蘇麗珍,朱建英,王碧云,陳錦秀,駱志慧,劉惠霞

(東莞市婦幼保健院產(chǎn)科,廣東 東莞 523110)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指妊娠前糖代謝正常,妊娠期首次發(fā)生或出現(xiàn)不同程度糖耐量異常的代謝性疾病[1]。剖宮產(chǎn)是GDM患者常用分娩方式之一,但因自身代謝及術(shù)后禁食等因素,GDM患者更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,進(jìn)而影響康復(fù)[2]。GDM患者的術(shù)后護(hù)理對(duì)其康復(fù)具有舉足輕重作用,完善且合理的護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)患者康復(fù),減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[3]?？焖倏祻?fù)護(hù)理模式(fast track suigery,FTS)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),以多模式干預(yù)為手段,涉及多領(lǐng)域的新型護(hù)理模式,其被證實(shí)能促進(jìn)患者快速康復(fù),并能減少并發(fā)癥發(fā)生[4]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是糖尿病患者血糖控制的主要手段,合理膳食不僅利于血糖穩(wěn)定,還能減少藥物使用[5]。但傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)常采用統(tǒng)一營(yíng)養(yǎng)方案,無(wú)法滿足GDM剖宮產(chǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)需求,因此,依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求制定的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是目前臨床研究的熱點(diǎn)。目前,我國(guó)FTS的應(yīng)用及個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在GDM剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期起步晚且未形成臨床規(guī)范。因此,本研究對(duì)GDM剖宮產(chǎn)患者實(shí)施FTS配合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù),并探討其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥及糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年12月東莞市婦幼保健院收治的120例GDM剖宮產(chǎn)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)孕周≥37周;(3)育齡期女性,年齡25～43周歲;(4)單胎妊娠;(5)患者凝血功能正常,計(jì)劃性剖宮產(chǎn),且無(wú)剖宮產(chǎn)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠前糖尿病或其他代謝性、內(nèi)分泌疾病;(2)既往GDM史、妊娠高血壓史、妊娠期血脂異常史;(3)既往巨大胎兒分娩史;(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦疾病;(5)1年內(nèi)有腹部手術(shù)史。根據(jù)護(hù)理方式不同將患者分為常規(guī)護(hù)理組(A組)、快速康復(fù)組(B組)及快速康復(fù)+營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組(C組),每組各40例。各組年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

A組給予常規(guī)護(hù)理,具體包括:(1)術(shù)前宣教及評(píng)估;(2)指導(dǎo)患者術(shù)前12 h禁食、4 h禁水;(3)術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、觀察產(chǎn)婦切口情況、子宮收縮及陰道流血量;(4)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵;(5)講解產(chǎn)婦正確母乳喂養(yǎng)的方法及好處;(6)術(shù)后12 h進(jìn)流食、拔除尿管;肛門(mén)排氣后給予半流質(zhì)或普食。

B組給予在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施FTS護(hù)理,具體包括:(1)術(shù)前重視術(shù)前宣教及心理護(hù)理,積極主動(dòng)與產(chǎn)婦溝通,及時(shí)疏泄產(chǎn)婦內(nèi)心緊張、焦慮等情緒,并囑咐產(chǎn)婦家屬多關(guān)心鼓勵(lì)產(chǎn)婦;(2)術(shù)前1天晚餐正常進(jìn)食,24∶00前可適當(dāng)補(bǔ)充進(jìn)食,術(shù)日晨6∶00前均可飲水,術(shù)前2 h飲糖鹽水≤300 mL;(3)術(shù)中保持適宜溫濕度,術(shù)中輸液先加溫及腹腔沖洗液溫度;(4)實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛及超前充分鎮(zhèn)痛;(5)術(shù)后及時(shí)告知產(chǎn)婦手術(shù)及新生兒情況;(6)做好宮底按摩,2 h內(nèi)1次/30min,2～6 h內(nèi)1次/h,6～24 h內(nèi)1次/2h;(7)麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后要求產(chǎn)婦嚼15～30 min口香糖,2 h后鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水30～50 mL,若無(wú)嘔吐等不適則鼓勵(lì)產(chǎn)婦在飲水30 min后進(jìn)食流質(zhì)食物,如雞湯、魚(yú)湯等,肛門(mén)排氣后給予半流質(zhì)飲食,之后逐步過(guò)度至普食。指導(dǎo)產(chǎn)婦注意高蛋白、高熱量及高維生素食物的補(bǔ)充,促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù),保證母乳喂養(yǎng);(8)術(shù)后產(chǎn)婦清醒后給予半臥位,指導(dǎo)產(chǎn)婦早期進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng),如踝泵運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)翻身、按摩肢體等。6 h后拔除尿管,24 h內(nèi)下次活動(dòng)。

C組在B組FTS基礎(chǔ)上給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù),具體包括:(1)組建營(yíng)養(yǎng)干預(yù)+FTS護(hù)理小組,成員包括主治醫(yī)師1名,護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士5名,營(yíng)養(yǎng)師1名,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。(2)患者入院后,收集產(chǎn)婦身高、體重、活動(dòng)度、糖代謝水平等臨床資料,建立營(yíng)養(yǎng)檔案。依據(jù)患者臨床資料,參照醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南等制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,向產(chǎn)婦提供每日食譜及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)。控制產(chǎn)婦全天能量及營(yíng)養(yǎng)需求,碳水化合物供能占全天的50～60%、蛋白質(zhì)占15～20%、脂肪占20～30%,鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行多元化飲食、少量多餐(5～6次/d),能量分配2/8、1/8、2/8、1/8、2/8。注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及不飽和脂肪酸的補(bǔ)充,盡量選擇升糖指數(shù)低的碳水化合物,膳食纖維25～35 g/d。能量計(jì)算公式為:基礎(chǔ)熱量=655+[9.6×體重(kg)]+[1.8×身高(cm]-[4.7×年齡(歲)];運(yùn)動(dòng)時(shí)總熱量:幾乎不動(dòng)(臥床)-基礎(chǔ)熱量×1.2、輕度運(yùn)動(dòng)=基礎(chǔ)熱量×1.375、中度運(yùn)動(dòng)=基礎(chǔ)熱量×1.55。

各組均干預(yù)至產(chǎn)婦出院。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較各組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):比較各組泌乳始動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及切口愈合情況。(2)比較各組糖代謝指標(biāo):分別于入組時(shí)、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d采集產(chǎn)婦血液檢測(cè)空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)及餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose,2hPG),并在產(chǎn)后42 d復(fù)查時(shí)進(jìn)行75 g糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)[7]。(3)比較各組并發(fā)癥情況:記錄各組住院期間產(chǎn)后出血、尿潴留、腸梗阻、傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況。(4)比較各組護(hù)理滿意度:產(chǎn)婦出院前采取科室自制的護(hù)理滿意度問(wèn)卷評(píng)估兩組護(hù)理滿意度。采用 Likert5 級(jí)評(píng)分法測(cè)定,分別為非常不滿意(1分)、 不滿意(2分)、一般(3分)、滿意(4分)、非常滿意(5分),總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

各組泌乳始動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較:C組

表2 各組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 各組糖代謝指標(biāo)比較

入組時(shí),各組FBG及2 hPG差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d及術(shù)后3 d ,各組患者FBG及2 hPG比較:C組

表3 各組糖代謝指標(biāo)比較

2.3 各組并發(fā)癥情況比較

C組總并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05),A組與B組、B組與C組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 各組護(hù)理滿意度比較

C組護(hù)理滿意度為97.50%,高于A組的80.00%及B組的87.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 各組護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討論

GDM是妊娠期常見(jiàn)的代謝性疾病,在我國(guó)妊娠期女性中發(fā)病率為15%左右[8]。與正常孕婦相比,GDM孕婦有更高的剖宮產(chǎn)率和更嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。圍術(shù)期血糖檢測(cè)和管理是降低GDM患者母嬰并發(fā)癥、維護(hù)母嬰健康的關(guān)鍵[9]。涂飛容等[10]指出,個(gè)性化飲食指導(dǎo)聯(lián)合自我效能干預(yù)能有效控制GDM患者血糖,縮短血糖恢復(fù)時(shí)間,獲得良好預(yù)后。2018年美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)[11]規(guī)范了一系列對(duì)GDM患者系統(tǒng)化、全面化的FTS護(hù)理措施。國(guó)內(nèi)研究[12]也顯示,多學(xué)科協(xié)作的FTS護(hù)理可減輕GDM患者痛苦,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),提升純母乳喂養(yǎng)率,降低非計(jì)劃再入院,臨床價(jià)值突出。

本研究中,C組泌乳始動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于A組和B組(P<0.05)。由此說(shuō)明,FTS護(hù)理可促進(jìn)GDM剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù),利于切口愈合;在FTS基礎(chǔ)上聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能進(jìn)一步縮短GDM剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,促進(jìn)切口愈合。FTS是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取經(jīng)循證有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激,進(jìn)而減輕損傷,加速患者康復(fù)。術(shù)中及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可降低患者疼痛、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)及功能鍛煉[13]。本研究中,將術(shù)前12 h禁食、4 h禁水調(diào)整為術(shù)前一天晚餐正常進(jìn)食,24∶00前可適當(dāng)補(bǔ)充進(jìn)食,術(shù)日晨6∶00前均可飲水,術(shù)前2 h飲糖鹽水≤300 mL。既往研究顯示[14],術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響,如饑餓、口渴、血糖波動(dòng)等,同時(shí),術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水加劇患者身體消耗,不利于組織修復(fù)及傷口愈合。早期下床活動(dòng)是加速患者術(shù)后恢復(fù)的重要條件,其可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),并利于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[15]。依據(jù)GDM患者糖代謝水平、活動(dòng)量等制定的圍術(shù)期個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù),改變患者不良生活及飲食習(xí)慣,不僅利于患者血糖穩(wěn)定,還能保證患者產(chǎn)后能獲得足夠營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)乳汁分泌及身體恢復(fù)。

大部分GDM患者產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常,但其遠(yuǎn)期發(fā)展為二型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)并未降低[16]。因此,全面了解GDM患者產(chǎn)后糖代謝水平及進(jìn)行早期干預(yù)是降低GDM遠(yuǎn)期糖尿病發(fā)生率的關(guān)鍵。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)[17]推薦所有GDM患者均于產(chǎn)后4～12周行75 g OGTT以明確產(chǎn)后糖代謝水平,篩查有無(wú)空腹血糖受損、糖耐量異常或糖尿病,本研究結(jié)果顯示:術(shù)后1 d及術(shù)后3 d C組FBG及2 hPG達(dá)標(biāo)率均高于A組和B組;42 d OGTT顯示,C組空腹、服糖后1 h及服糖后2 h血糖值低于A組和B組,表明個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合FTS能更好控制GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖水平,改善糖代謝紊亂狀態(tài),究其原因可能為:個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合FTS依據(jù)患者需求制定營(yíng)養(yǎng)食譜、指導(dǎo)患者飲食,不僅能滿足產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)所需,還利于患者血糖穩(wěn)定。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過(guò)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、合理控制每日攝入熱量及營(yíng)養(yǎng)素,能有效改善胰島素抵抗,維持機(jī)體糖代謝穩(wěn)態(tài)[18]。實(shí)施個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合FTS護(hù)理GDM剖宮產(chǎn)術(shù)后患者恢復(fù)更快,血糖恢復(fù)更佳,患者護(hù)理滿意度更高。

綜上,個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合FTS能促進(jìn)GDM剖宮產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù),改善其糖代謝水平,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。