王柯,李蘭,青措

(成都醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院·成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 611730)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎中比較嚴(yán)重的一種,特指患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療48 h內(nèi)或拔除氣管插管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎,是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。臨床上VAP的患病率為18%～60%,死亡率高達(dá)30%～50%,VAP的發(fā)生不僅增加患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用,還會(huì)影響疾病的治療效果及預(yù)后[2]。目前,臨床上對(duì)于VAP的早期診斷尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”,臨床常采用病原體培養(yǎng)的方式進(jìn)行診斷,但是操作難度較大,早期診斷乃至治療困難[3]。機(jī)械通氣治療導(dǎo)致的VAP患者可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1,sTREM-1)表達(dá)水平明顯升高[4]。白細(xì)胞介素32(interleukin,IL-32)是一種炎癥因子,與多種炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[5]。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是鑒別和輔助診斷全身嚴(yán)重膿毒癥及細(xì)菌感染標(biāo)志物之一,血清中PCT濃度的高低與感染的嚴(yán)重程度正相關(guān)[6]。本研究擬探討纖支鏡支氣管肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平與VAP病情及預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年12月成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院確診的53例VAP患者作為VAP組;另外選取56例同期實(shí)施機(jī)械通氣但是未發(fā)生VAP的患者作為對(duì)照組。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡19～79歲;(2)符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018版)[7]》中制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)呼吸機(jī)使用>48 h;(4)胸片檢查發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性陰影、體溫升高、咳嗽等臨床體征或表現(xiàn);(5)患者均在本院接受治療,未發(fā)生轉(zhuǎn)院。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)實(shí)施機(jī)械通氣治療之前,已經(jīng)合并肺部感染疾病;(2)患者合并肺結(jié)核、肺栓塞、肺纖維化疾病;(3)人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者;(4)使用激素治療、免疫抑制劑治療的患者;(5)酮癥酸中毒患者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)專(zhuān)家委員審議通過(guò),研究方案及涉及的治療、檢查檢驗(yàn)均獲得患者家屬的知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

VAP組患者以抗感染治療為主,堅(jiān)持早期、足量、全程的原則。保持室內(nèi)空氣流通,保證患者營(yíng)養(yǎng),注意水、電解質(zhì)的補(bǔ)充,糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。經(jīng)驗(yàn)性或根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果選擇頭孢噻肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等抗生素進(jìn)行抗感染治療。同時(shí)注意保持呼吸道通暢,改善通氣功能。高熱者給予藥物降溫,如口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬,聯(lián)合溫水擦浴,若伴煩躁不安,可給予水合氯醛或苯巴比妥肌注。

1.3 肺泡灌洗及指標(biāo)檢測(cè)

所有患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù),術(shù)前均簽署知情同意書(shū),首先進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉,定位病變位置,將纖維支氣管鏡前段嵌入并注入100 mL無(wú)菌生理鹽水,負(fù)壓下(13.3 kPa)回收灌洗液,重復(fù)操作3次。用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾之后記錄總量,放置于離心機(jī)(4 ℃、3 000 r /min)進(jìn)行10 min離心處理,靜置取上清液置于-80 ℃冰箱凍存待測(cè)。取采集的肺泡灌洗液樣本,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平,試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基生物科技有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行操作。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

肺部感染評(píng)分(pulmonary infection score,CPIS)[8]:從患者的體溫狀況、外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、患者氣到內(nèi)部24 h的分泌物的總量及分泌物的性狀、測(cè)定的患者的氧合指數(shù)、患者接受X線檢查時(shí)胸片浸潤(rùn)影的浸潤(rùn)程度、患者氣道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)情況,患者評(píng)分越高說(shuō)明患者的病情越嚴(yán)重。

急性生理功能與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE Ⅱ)[9-10]:APACHEⅡ評(píng)分由急性生理評(píng)分(acute physiology score,APS)、年齡及慢性健康評(píng)分(CPS))三部分組成,由12項(xiàng)具有明確臨床意義的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)(均為入ICU后前24 h內(nèi)最差者)作為計(jì)分標(biāo)準(zhǔn),APACHE Ⅱ的總分值為0～71分,評(píng)分越高表示患者的病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和患者CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較

VAP組患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平及CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較

2.2 VAP患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平與患者CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性

VAP組患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平與CPIS評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.614、0.603、0.621,P<0.05);VAP組患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平與APACHE Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.414、0.463、0.409,P<0.05)。見(jiàn)圖1。

2.3 不同預(yù)后結(jié)局的VAP患者肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較

53例VAP患者,經(jīng)過(guò)28 d治療,因VAP直接導(dǎo)致死亡17例、存活36例,死亡的VAP患者肺泡灌洗液中的sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分高于存活組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后的VAP患者肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT、CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較

2.4 肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后結(jié)局的價(jià)值

以53例VAP患者經(jīng)過(guò)28天治療的預(yù)后結(jié)局作為因變量繪制ROC曲線,sTREM-1、IL-32、PCT預(yù)測(cè)VAP患者不良預(yù)后結(jié)局的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.900、0.862、0.917。見(jiàn)圖2及表4。

表4 肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后結(jié)局的價(jià)值

3 討論

VAP是經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者臨床最常見(jiàn)的感染之一,但其流行病學(xué)特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然存在爭(zhēng)議,給臨床治療和預(yù)防帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[11]。sTREM-1在機(jī)體感染的過(guò)程中釋放引起血液或體液含量升高,是臨床上用于鑒別感染與非感染的敏感指標(biāo)[12]。IL-32是一種與多種疾病和炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子,在各種細(xì)胞過(guò)程中發(fā)揮重要作用,包括防御防御細(xì)菌和病毒感染以及調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝。PCT的水平可用于VAP的早期診斷,PCT水平升高,VAP的發(fā)生率隨之升高[13]。因此,本研究采用ELISA檢測(cè)機(jī)械通氣合并或不合并VAP患者肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平,探討纖支鏡支氣管肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平與VAP患者病情、預(yù)后結(jié)局的關(guān)系。

sTREM-1是炎癥激發(fā)受體的一種,其為髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(triggering receptor expressed on myeloid cell-1,TREM-1)的可溶解形式。TREM-1可促進(jìn)炎癥因子腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、IL-1β等的分泌,增強(qiáng)和放大炎癥反應(yīng)。感染過(guò)程中sTREM-1可釋放入血液,且其水平與感染程度正相關(guān)[14]。IL-32作為炎癥因子,可誘導(dǎo)IL-6、IL-8、TNF-α等多種炎性介質(zhì)的表達(dá),參與多種炎癥反應(yīng)[15]。臨床常通過(guò)檢測(cè)PCT水平評(píng)估患者感染性疾病炎癥程度,VAP患者體內(nèi)PCT水平明顯升高[16]。CPIS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)價(jià)肺炎患者病情程度的指標(biāo)[17]。本研究顯示,VAP組患者肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分高于對(duì)照組,與研究[14-17]結(jié)論基本一致。

CPIS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分可反映VAP疾病的嚴(yán)重程度,評(píng)分越高,表示VAP疾病越嚴(yán)重。而sTREM-1、IL-32、PCT均是常用的炎癥指標(biāo),可評(píng)估炎癥反應(yīng)水平,炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重說(shuō)明VAP病情越嚴(yán)重[18]。本研究表明,VAP組患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT與CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系,提示VAP患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平也可以反映VAP的病情嚴(yán)重程度。

本研究顯示,死亡的VAP患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分顯著的高于存活組患者,而且肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT可用于預(yù)測(cè)VAP患者的預(yù)后結(jié)局,可能是由于:肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT水平與VAP的疾病進(jìn)展相關(guān),sTREM-1、IL-32、PCT水平越高,說(shuō)明VAP患者病情越重,死亡概率越高,與俞淙軼等[19]、方平等[20]研究類(lèi)似。

綜上,VAP患者的肺泡灌洗液中的sTREM-1、IL-32、PCT水平升高,并且與患者肺部感染程度、病情危重程度呈正相關(guān),對(duì)于預(yù)測(cè)患者不良結(jié)局具有重要價(jià)值。