張曉坤 張津瑋

為了保證手術患者麻醉方案選擇和應用的有效性與安全性，麻醉科醫(yī)師需在開展臨床操作前做好充分的應對和準備工作，從而保證麻醉過程中各類常見緊急事件能夠得到有效的處理和解決。由于麻醉科工作的學習難度相對比較大且處理流程較為復雜，各類緊急事件也存在一定的不確定性和不可控性，這就給麻醉科醫(yī)師提出了更高的要求，需要其在緊急事件發(fā)生后較短的時間窗內開展有效地處理，從而保證患者的生命安全。常規(guī)的病例講解授課的規(guī)范化培訓醫(yī)師教學模式，因缺乏現(xiàn)場面臨各類緊急事件時的緊張感，而無法真正理解緊急事件的處理方法和流程，這也會對其學習的積極性產(chǎn)生不良影響，這種無法直觀感受緊急事件處理現(xiàn)場的教學模式應用價值較低。隨著臨床醫(yī)學教學模式的不斷發(fā)展和優(yōu)化，以案例為基礎的教學模式（case—based learning，CBL）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中得到了廣泛的應用，這一教學模式時在常規(guī)授課教學（lecture-based learning，LBL）模式基礎上逐步完善和發(fā)展而來的。迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是在對帶教對象學習表現(xiàn)進行觀察的基礎上，通過結構化表格方式進行評分和反饋的一種簡單且有效教學評估模式，能夠對教學方案的作用和價值進行直接、客觀且準確的評估，這一教學方法適用于理論知識和臨床實踐教學[1-2]。本研究以選擇2019 年1 月-2021 年12 月時間段內在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院院麻醉科接受規(guī)范化培訓的40 名住院醫(yī)師作為數(shù)據(jù)研究對象，對麻醉科住培中采用緊急時間處理教學聯(lián)合教學模式的作用進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2021 年12 月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科接受規(guī)范化培訓的40 名住院醫(yī)師作為數(shù)據(jù)研究對象，納入標準：（1）所有研究對象均對規(guī)范化培訓過程知情認可，且自愿參加培訓，身體狀況良好；（2）性別不限；（3）研究期間無任何崗位調動。排除標準：（1）培訓期間提出離職申請者；（2）因休假、學習、出差等原因無法完成本次培訓者。結合教學模式差異分為對照組與觀察組，均20 名，對照組男8 名，女12 名，年齡27～31 歲，平均（29.66±1.23）歲，學歷：本科7 名，研究生13 名。觀察組男7 名，女13 名，年齡28～32 歲，平均（29.82±1.16）歲，學歷：本科5名，研究生15 名，2 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組以麻醉科臨床上遇到的實際緊急事件為教學案例開展教學，每周四上午開展集中教學，每學年共計48 次教學，內容涉及圍術期麻醉中常見心律失常、高鉀血癥、緊急剖宮產(chǎn)、膿毒癥、過敏性休克等緊急事件。結合傳統(tǒng)病例講解授課模式進行講解，具體操作：對照組采用教師講解、學生聽講的方式開展教學，激發(fā)學生的學習動機并對以往的學習內容進行復習，講解新知識并鞏固運用，對教學成果進行檢查，這一教學活動的開展以教師為核心，學生僅被動接受。

觀察組開展聯(lián)合模式教學，具體操作：教師講解前1 周內向住培醫(yī)師發(fā)送案例資料，使其通過查閱資料的方式做好準備工作，術前充分準備并了解圍術期不同階段潛在的緊急事件風險，通過情景模擬演示的方式開展集中討論分析，對于規(guī)范化培訓醫(yī)師遇到的問題和知識缺陷給予針對性的講解和解決。同時，教師結合教學內容和目標，利用系統(tǒng)講解與臨床演示的方式，提升學生對于麻醉中緊急事件的處理和分析能力。

2 組均接受為期3 個月的培訓。

1.3 觀察指標

（1）臨床理論考試、臨床應急案例分析。經(jīng)過3個月規(guī)范化培訓后，從臨床理論和臨床應急案例分析兩個維度著手，對麻醉科規(guī)范化培訓醫(yī)師的教學成績進行考核分析，2 組考核內容和形式完全相同，規(guī)范化培訓導師為考核人員，臨床應建立選擇一些麻醉科臨床上發(fā)生率比較高的緊急突發(fā)事件，而臨床理論考試則通過筆試的方式完成。滿分為100 分。

（2）問卷調查。通過問卷調查的方式對規(guī)范化培訓醫(yī)師的教學模式和效果進行評價[3]，共設計5 個問題，每個問題賦值0～10 分，具體包括：第一，對你的學習過程中收貨情況及印象深刻程度進行評價？第二，對培訓中模擬案例的完善性進行全面分析？第三，對培訓中規(guī)范化培訓醫(yī)師的參與度進行評價？第四，對培訓內容和過程的吸引性進行評價？第五，對培訓過程的生動性進行評價？滿分50 分。

（3）滿意度。利用問卷調查[4]的方式，對2 組規(guī)范化培訓醫(yī)師對培訓的整體滿意度情況進行評估分析，評價維度包括：應變能力、溝通能力、團隊合作、臨床操作水平、臨床思維能力等。

（4）醫(yī)師資格考試、規(guī)范化培訓結業(yè)考試。全部規(guī)范化培訓醫(yī)師均參與醫(yī)師資格考試和規(guī)范化培訓結業(yè)考試（包括理論知識和實踐能力），對2 組規(guī)范化培訓醫(yī)師的考核通過率數(shù)據(jù)進行比較分析。

（5）學年考核。比較2 組規(guī)范化培訓醫(yī)師第一學年、第二學年、第三學年理論知識與實踐能力的考核成績。滿分為100 分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學處理軟件，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；以（）表示計量資料，組間比較兩獨立樣本均數(shù)t檢驗。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組理論考試和臨床應急案例分析成績比較

觀察組臨床理論考試和臨床應急案例分析考試成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組、對照組理論考試和臨床應急案例分析成績比較（分，）

表1 觀察組、對照組理論考試和臨床應急案例分析成績比較（分，）

2.2 2 組問卷調查評分比較

觀察組印象深刻程度、分析全面性、學員參與度、教學吸引力和教學生動性等維度的問卷調查評分結果都比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組、對照組問卷調查評分比較（分，）

表2 觀察組、對照組問卷調查評分比較（分，）

2.3 2 組滿意度比較

觀察組應變能力、溝通能力、團隊合作、臨床操作水平、臨床思維能力和整體滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組、對照組醫(yī)師滿意度比較[名（%）]

2.4 2 組住院醫(yī)師考核通過率比較

觀察組醫(yī)師資格考試理論知識和實踐能力考核通過率都比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），規(guī)范化培訓結業(yè)考試中實踐能力合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組理論知識考核通過率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組、對照組醫(yī)師資格考試、規(guī)范化培訓結業(yè)考試考核通過率比較[名（%）]

2.5 2 組醫(yī)師3 年學習成績比較

觀察組醫(yī)師第一學年、第二學年和第三學年的理論知識與實踐能力考核成績都比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組、對照組3 年學習成績比較（分，）

表5 觀察組、對照組3 年學習成績比較（分，）

3 討論

常規(guī)的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式存在授課時間長、內容繁雜、規(guī)范化培訓醫(yī)師主動性不足等問題[5]，CBL 教學模式能夠從醫(yī)師的核心作用出發(fā)，通過緊急事件案例分析的輔助作用，實現(xiàn)理論知識與臨床實踐能力的有效結合，教師也可以結合學員的個人特征與學習情況對其存在的不足和問題給予糾正，鼓勵規(guī)范化培訓醫(yī)師主動反思自身的不足，在導師的引導下實現(xiàn)自身綜合能力的提升。可見，這一教學模式有利于培養(yǎng)規(guī)范化培訓醫(yī)師的綜合臨床技能和水平，整體擬真性和針對性比較好[6-7]。Mini-CEX 教學模式是一種將理論知識與常見問題相結合的教學模式，在教學實踐過程中，教師更加關注教學方法和內容的科學性，關注學生自我學習能力的培養(yǎng)，強化反饋性訓練的重要性，而這也是規(guī)范化培訓醫(yī)師臨床能力提升的有效途徑。兩種教學模式相結合，有利于麻醉科住培效果和質量的提升[8-9]。

研究證實，聯(lián)合方法有利于規(guī)范化培訓醫(yī)師考核成績的提升，學習滿意度更高，有利于其更加順利地通過各項考核[10-11]。但從實際的應用情況來看，麻醉科教師對于聯(lián)合教學模式的認知仍然相對較差，需要從當前的教學需要和潛在問題出發(fā)，加強聯(lián)合教學模式的宣導，強化教師隊伍建設，關注麻醉科臨床緊急事件案例的收集和整理，在此基礎上建立更加科學的培訓制度和激勵制度，從而獲得更好的教學效果[12-13]。本次研究中，針對麻醉科緊急事件處理教學開展CBL 與Mini-CEX聯(lián)合教學模式，結果證實，觀察組研究對象的理論考試和臨床應急案例分析考試成績均高于對照組（P＜0.05），且其在印象深刻程度、分析全面性、學員參與度、教學吸引力和教學生動性等方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此可見，這一教學模式能夠獲得更好的教學效果，有利于提升研究對象的專業(yè)能力。同時，觀察組研究對象的應變能力、溝通能力、團隊合作、臨床操作水平、臨床思維能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其醫(yī)師資格考試和規(guī)范化培訓結業(yè)考試通過率都高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），第一學年、第二學年和第三學年的理論知識與實踐能力考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此可見，這一教學模式能夠結合不同的教學階段，全面提升研究對象的綜合素質和臨床能力，分析原因在于，結合教學模式能夠通過集中培訓、觀摩學習、學習交流等多種途徑，強化帶教導師對于聯(lián)合教學模式的認知，這不僅有利于規(guī)范化培訓醫(yī)師應急案例分析成績和理論考試成績的提升，也能夠最大限度地激發(fā)規(guī)范化培訓醫(yī)師學習的參與性和積極性，提升其對于理論知識的理解水平，培養(yǎng)其理論與實踐相結合的能力，這一教學方法具有更高的應用價值和效率[14-15]。同時，教學過程中，帶教老師能夠通過大量的示范，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的共性錯誤，開展有針對性的糾錯指導，并借助小組教學的方式，促進醫(yī)師之間的交流，解決問題時有團隊合作意識，在年度考核時，臨床思維能力和快速處理急重癥的能力得到了很大程度的提升[15]。

綜上所述，麻醉科住培中采用臨床緊急時間處理教學模式，能夠調動規(guī)范化培訓醫(yī)師的主動學習積極性，使其更加融入培訓過程，獲得更好的學習成績和教學成果，有利于其理論知識與臨床實踐能力的同步提升，整體培訓相比較理想。