王時(shí)光 戚先偉 冉永玲 付軍 陳靜 左強(qiáng) 桂青 周偉強(qiáng)

全國(guó)中醫(yī)院校對(duì)心血管內(nèi)科的臨床教學(xué)尤其重視，作為一門(mén)集患者病情復(fù)雜多變，臨床危急重癥發(fā)病較多，中醫(yī)臨證抽象模糊，西醫(yī)診療邏輯推理性強(qiáng)，同時(shí)具備較多實(shí)用臨床操作技能技術(shù)的學(xué)科，在臨床教學(xué)中既要鞏固住院醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識(shí)，又要培養(yǎng)對(duì)臨床復(fù)雜問(wèn)題分析解決的執(zhí)行能力，短時(shí)間內(nèi)輪轉(zhuǎn)的常規(guī)培訓(xùn)難以保證提高住院醫(yī)師的臨床診療水平[1]。近些年來(lái)，許多專(zhuān)家提出不同的教改方案，比如客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）[2]，基于問(wèn)題的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）[3]，以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）[4]，戴明環(huán)（plan do check action，PDCA）循環(huán)理論[5]等。鑒于存在住院醫(yī)師專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)掌握不系統(tǒng)；采用單一模式教學(xué)無(wú)法惠及所有學(xué)員，尤其是學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、操作能力、溝通能力較為薄弱的學(xué)員[6]；病例教學(xué)受“標(biāo)準(zhǔn)化病人模式”局限[7]；為了醫(yī)師從傳統(tǒng)的“量”的培養(yǎng)，突破到“質(zhì)”的飛躍，我科臨床帶教老師們探索運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理模式與迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）聯(lián)合操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS）評(píng)價(jià)相結(jié)合的教學(xué)模式，為更好地提高中醫(yī)住院醫(yī)師臨床診療水平培養(yǎng)尋找出更適合教學(xué)方法。為此，本研究擬在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的本科臨床學(xué)生培訓(xùn)中采用PDCA 循環(huán)管理模式與Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 評(píng)價(jià)相結(jié)合的教學(xué)模式，探索其實(shí)踐應(yīng)用性，通過(guò)考核的各項(xiàng)成績(jī)（問(wèn)診技巧、病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、診斷治療等）、學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度和人文溝通技巧等多方面進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021 年6—12月在心血管內(nèi)科培養(yǎng)住院醫(yī)師60 名進(jìn)行不同教學(xué)方式培養(yǎng)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）培訓(xùn)周期相同；（2）學(xué)歷均為本科；（3）自愿參加項(xiàng)目培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不佳的醫(yī)師。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30 名，對(duì)照組男14 名，女16 名，年齡20～23歲，平均（21.97±1.52）歲，入科成績(jī)（26.83±3.82）分；觀察組男15 名，女15 名，年齡20～23 歲，平均（22.07±1.66）歲，入科成績(jī)（27.40±4.06）分。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。2 組均開(kāi)展為期2 個(gè)月的臨床教學(xué)。參與者均為自愿參加，對(duì)2 組教學(xué)模式知情并同意隨機(jī)分配，擁有充分體驗(yàn)不同教學(xué)模式的機(jī)會(huì)，從而確保提高他們的教學(xué)效果。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

帶教老師依據(jù)傳統(tǒng)的教學(xué)計(jì)劃，分步驟完成臨床帶教，病例講解，住院醫(yī)師按照帶教老師要求完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并最終均按照培養(yǎng)大綱要求完成考核。

1.2.2 觀察組

帶教老師采用PDCA 教學(xué)法，通過(guò)入科前準(zhǔn)備、入科教學(xué)、出科評(píng)估、出科后反饋4 個(gè)階段學(xué)習(xí)，其中出科評(píng)估按照培養(yǎng)大綱要求設(shè)置Mini-CEX 和DOPS 方式進(jìn)行。具體操作如下：

1.2.2.1 入科前準(zhǔn)備

由心內(nèi)科主任牽頭，設(shè)置指導(dǎo)教師小組，熟悉教學(xué)大綱，制定帶教方案，并且設(shè)高年資醫(yī)師作為整個(gè)科室教學(xué)質(zhì)量控制。根據(jù)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)情況、在校及實(shí)習(xí)期間表現(xiàn)，按每組4～5 人成立學(xué)習(xí)小組。由帶教老師引導(dǎo)學(xué)員們預(yù)先通過(guò)微信公眾號(hào)、網(wǎng)絡(luò)資料及學(xué)校公布的教學(xué)視頻等學(xué)習(xí)中醫(yī)心血管內(nèi)科重點(diǎn)知識(shí)及技能，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及人文關(guān)懷的培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)員預(yù)先自主學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 入科教學(xué)

入科后，住院醫(yī)師們通過(guò)醫(yī)師之間、帶教老師針對(duì)自主學(xué)習(xí)遇到的問(wèn)題進(jìn)行討論，同時(shí)，帶教老師根據(jù)醫(yī)師自主學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，采用點(diǎn)撥教學(xué)法引導(dǎo)其思考、辨析、理解及消化；通過(guò)教學(xué)查房及臨床技能操作發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在實(shí)踐中存在的問(wèn)題，給予點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)；組織臨床典型病例與醫(yī)師們交流、討論，對(duì)所學(xué)中醫(yī)心血管內(nèi)科知識(shí)及存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，最終分三個(gè)層次達(dá)到對(duì)相關(guān)知識(shí)和技能的熟悉階段、掌握階段和提高階段。

1.2.2.3 評(píng)估

2 個(gè)月的科室學(xué)習(xí)，住院醫(yī)師們分別完成1 月及出科2 次評(píng)估，評(píng)估實(shí)習(xí)質(zhì)量并調(diào)查實(shí)習(xí)生滿意度。實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)估采用Mini-CEX 和DOPS 方式進(jìn)行。實(shí)習(xí)生滿意度調(diào)查圍繞教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、學(xué)習(xí)自主性等方面采用相關(guān)調(diào)查表調(diào)查。

1.2.2.4 反饋

住院醫(yī)師們分別完成每月臨床學(xué)習(xí)后，由教學(xué)主任召集教學(xué)秘書(shū)、住院總醫(yī)師、教學(xué)質(zhì)控小組和醫(yī)師代表召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)上一階段的考核結(jié)果及滿意度情況，并提出改進(jìn)和完善臨床教學(xué)方案，運(yùn)用到下一輪住院醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)的管理中。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）教學(xué)評(píng)估成績(jī)：依據(jù)心血管內(nèi)科教學(xué)大綱分階段對(duì)集中測(cè)試培訓(xùn)醫(yī)生從問(wèn)診技巧、心臟檢查、臨床判斷、組織效率、溝通交流、人文關(guān)懷、整體評(píng)價(jià)方面評(píng)分，每項(xiàng)分值為1～9 分；（2）教學(xué)效果及滿意度考核：采用問(wèn)卷調(diào)查形式，由教研組通過(guò)設(shè)計(jì)、發(fā)放、收集和分析問(wèn)卷，從臨床知識(shí)傳授、臨床思維鍛煉、學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、操作技能規(guī)范、帶教老師滿意度角度來(lái)評(píng)判培訓(xùn)成效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組教學(xué)評(píng)估結(jié)果比較

入科1 月后，2 組問(wèn)診技巧、心臟檢查、臨床判斷、組織效率、溝通交流、整體評(píng)價(jià)、總分均高于入科成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出科時(shí)，2 組問(wèn)診技巧、心臟檢查、臨床判斷、溝通交流、整體評(píng)價(jià)得分及總分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與1 月后成績(jī)比較，對(duì)照組出科成績(jī)中組織效率、總分均有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組出科成績(jī)中問(wèn)診技巧、心臟檢查、臨床判斷、組織效率、溝通交流、整體評(píng)價(jià)、總分均有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組出科成績(jī)中問(wèn)診技巧、心臟檢查、臨床判斷、溝通交流、整體評(píng)價(jià)、總分均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組住院醫(yī)師教學(xué)前后評(píng)估結(jié)果比較[分，（）]

表1 2 組住院醫(yī)師教學(xué)前后評(píng)估結(jié)果比較[分，（）]

表1 （續(xù)）

2.2 2 組教學(xué)滿意度結(jié)果比較

問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“三元融合”教學(xué)后，與對(duì)照組相比，觀察組對(duì)本組教學(xué)的臨床知識(shí)傳授、臨床思維鍛煉、學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、操作技能規(guī)范及帶教老師滿意度更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組、觀察組住院醫(yī)師培訓(xùn)問(wèn)卷調(diào)查滿意度[名（%）]

3 討論

心血管內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)既要注重基礎(chǔ)教學(xué)工作，也要密切結(jié)合臨床實(shí)際，達(dá)到擁有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，善于發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，積極獨(dú)立思考的培養(yǎng)目標(biāo)。雖然醫(yī)療教育事業(yè)正在進(jìn)行深入改革，出臺(tái)一系列培養(yǎng)計(jì)劃和模式，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足全社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)中高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)生的廣泛需求。傳統(tǒng)教學(xué)模式存在對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)死記硬背，臨床學(xué)習(xí)枯燥死板，缺乏理解和應(yīng)用[8]；缺乏對(duì)臨床案例針對(duì)性地分析、研究及治療策略制定，臨床治療能力得不到有效的鍛煉；缺乏醫(yī)學(xué)工作的協(xié)作能力以及簡(jiǎn)潔有效的醫(yī)患溝通，并且對(duì)人文關(guān)懷不足[9]。如何盡快幫助住院醫(yī)師全面理解心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)，學(xué)以致用，靈活運(yùn)用臨床治療，無(wú)疑是巨大的挑戰(zhàn)?！叭诤稀苯虒W(xué)模式是教師團(tuán)隊(duì)在PDCA 循環(huán)管理模式下針對(duì)性臨床帶教，并采用Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 評(píng)價(jià)相結(jié)合的教學(xué)模式。來(lái)源于美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明提出的PDCA 循環(huán)管理模式是近幾年興起的教學(xué)理論之一，有利于促進(jìn)臨床教學(xué)管理正規(guī)化，提升醫(yī)學(xué)技術(shù)人才的綜合素質(zhì)，在醫(yī)學(xué)技術(shù)人才臨床教學(xué)培養(yǎng)中具有較強(qiáng)的可行性[10]。該理論應(yīng)用能提高心血管內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)的質(zhì)量，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理階段的有機(jī)結(jié)合，不斷優(yōu)化工作流程，螺旋式提高工作質(zhì)量，推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)流程能順利進(jìn)行，同時(shí)不斷提高帶教教學(xué)的學(xué)習(xí)能力，提升其綜合帶教水平[11]。在長(zhǎng)期的臨床教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師經(jīng)常拘束于體格檢查操作不流利，為避免醫(yī)患矛盾，減少或拒絕臨床實(shí)踐操作[12]。雖然OSCE 采用標(biāo)準(zhǔn)化病人模型，更加客觀、公平、公正的角度評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)情況，但是，對(duì)臨床多方面操作能力仍不系統(tǒng)全面[13]。創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，啟發(fā)學(xué)生積極思維是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的有效方法，通過(guò)激發(fā)與維持學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)教學(xué)策略，不僅有利于提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)的積極性，減輕護(hù)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)自我效能感，還能培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、臨床思維、可持續(xù)發(fā)展能力，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量[14]。Mini-CEX是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，能夠有效創(chuàng)造臨床問(wèn)題情景，合理有效地評(píng)價(jià)學(xué)生的能力，提高臨床實(shí)踐能力和人文關(guān)懷意識(shí)[15]。英國(guó)皇家協(xié)會(huì)創(chuàng)立并逐步完善了DOPS 考核模式，簡(jiǎn)單易行的臨床技能考核評(píng)估方法，正是切合臨床技能操作技術(shù)培訓(xùn)和考核的一種新型模式[16]。國(guó)內(nèi)學(xué)者采用融合多種教學(xué)模式，使得理論與實(shí)踐結(jié)合優(yōu)勢(shì)鮮明，同時(shí)避免隨意性，欠缺性以及教條性教學(xué)形式等弊端，在兼顧醫(yī)療行為規(guī)范化的前提下調(diào)動(dòng)學(xué)員的創(chuàng)新性和主動(dòng)性[17]。冠心病作為心血管內(nèi)科常見(jiàn)病，但其臨床表現(xiàn)差異，對(duì)非專(zhuān)科醫(yī)師掌握存在困難，由帶教老師根據(jù)患者病情針對(duì)性提出問(wèn)題，反復(fù)強(qiáng)化理論及臨床檢查操作，讓學(xué)員制定出個(gè)體化治療方案，使得教學(xué)目標(biāo)更加明確，教學(xué)質(zhì)量明顯提升。本研究通過(guò)“三元融合”

教學(xué)模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較，雖然在1 個(gè)月后的成績(jī)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)過(guò)2 個(gè)月的在科培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組測(cè)評(píng)成績(jī)顯著高于對(duì)照組，尤其在問(wèn)診技巧、心臟檢查、臨床判斷、溝通交流、整體評(píng)價(jià)方面，說(shuō)明“三元融合”教學(xué)模式對(duì)住院醫(yī)師的臨床問(wèn)診、思維能力和動(dòng)手操作能力明顯提高（P＜0.05）。此外觀察組對(duì)教學(xué)的臨床知識(shí)傳授、臨床思維鍛煉、學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、操作技能規(guī)范及帶教老師滿意度更高（P＜0.05），說(shuō)明其更能夠更好傳授知識(shí)，激發(fā)興趣、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力，提升技能操作，滿足學(xué)生的需求。

綜上所述，“三元融合”教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)，提高了醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，有效及時(shí)將專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)內(nèi)化，同時(shí)迅速提高臨床實(shí)踐水平，在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中具有較高應(yīng)用價(jià)值。