林 洋,翟 勇,孫興華,周宜中

(全椒縣人民醫(yī)院,安徽 滁州 239500)

患者,男,67 歲,因“膽道引流術(shù)后10 周,T管拔除”入院。患者2 個月前因“膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石”在全身麻醉下行腹腔鏡膽總管切開探查+術(shù)中膽道鏡取石+膽囊切除+T管引流術(shù)。術(shù)中見腹腔輕度粘連,膽囊萎縮,大小5 cm×4 cm,膽囊壁厚,呈炎癥改變,膽囊三角區(qū)充血水腫,仔細解剖分離,在距膽囊管-肝總管匯合部0.5 cm處,利用中號鎖扣夾閉膽囊管并切斷,三角區(qū)內(nèi)分離出膽囊動脈,小號鎖扣夾閉,順-逆結(jié)合切除膽囊,肝十二指腸韌帶內(nèi)解剖出膽總管,直徑1.0 cm,縱向切開膽總管前壁,利用直徑0.5 cm電子膽道鏡自膽總管下段取出結(jié)石2 枚。肝內(nèi)膽管未見明顯異常,膽總管內(nèi)留置18號T管,4-0可吸收線縫合固定,沖洗無膽漏,小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管1 根,患者術(shù)后恢復良好。患者平素身體健康,既往無特殊病史。此次患者入院拔除T管前,間斷性右上腹隱痛5 d,體溫正常,無腹脹、嘔吐、黃疸等癥,每周定期T管換藥處理。體格檢查見T管在位,周圍皮膚無紅腫破潰,右上腹稍壓痛,無反跳痛,無肌緊張,未觸及異常包塊。實驗室檢查:血常規(guī)示白細胞、血紅蛋白、血小板正常,肝功能示膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶正常,腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶等基本正常?；颊呷朐焊共緾T(見圖1)示膽囊術(shù)后、膽總管外引流術(shù)后,右上腹高密度影。T管造影(見圖2)示肝內(nèi)外膽管顯影良好,未見明顯狹窄、擴張或充盈缺損。入院后第2天行T管拔除+經(jīng)竇道膽道鏡檢查術(shù),術(shù)中緩慢拔出T管,檢查T管完整,無破損缺失。膽道鏡(見圖3)查看竇道完整,膽總管下段可見1 枚中號鎖扣夾,未見結(jié)石,利用網(wǎng)籃取出鎖扣夾,再次查看膽總管下段,肝內(nèi)膽管未見明顯異常,術(shù)后患者無發(fā)熱、腹痛等,恢復順利。

箭頭所指為鎖扣夾。(a)為CT橫斷位,(b)為CT冠狀位

箭頭所指為T管,造影示肝內(nèi)外膽管顯影良好

箭頭所指為膽總管內(nèi)鎖扣夾

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)是肝膽外科治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的一項常用技術(shù),具有住院時間短、出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后疤痕不易被發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點。該術(shù)式留置T管的主要作用為減輕膽管壓力,引流膽汁,降低術(shù)后膽漏、膽管狹窄等風險,后期可再次經(jīng)竇道取石[1]。開腹手術(shù)后至少6 周拔除T管行膽道鏡檢查,腹腔鏡術(shù)后至少8 周行膽道鏡檢查[2]。本例患者在腹腔鏡術(shù)后10 周拔除T管。隨著微創(chuàng)手術(shù)的進步與發(fā)展,鎖扣夾已經(jīng)在腹腔鏡手術(shù)中廣泛應用,其具有組織反應性小、不容易松脫移位、不干擾影像學檢查、手術(shù)時間縮短等優(yōu)點[3],深受外科醫(yī)師的歡迎。膽道術(shù)中使用鎖扣夾可方便夾閉膽囊管和膽囊動脈。然而,近年來陸續(xù)有學者發(fā)現(xiàn),腹腔鏡膽道術(shù)后鎖扣夾可移位至T管竇道內(nèi)、膽總管內(nèi),甚至十二指腸內(nèi),并且繼發(fā)膽總管結(jié)石、十二指腸潰瘍穿孔等[4-5]。本例為拔除T管后鎖扣夾脫入膽道內(nèi),此類相關報道國內(nèi)外較少。

鎖扣夾移位可能與局部炎癥有關,具體機制不明確。學者們認為[6-8],膽總管和膽囊手術(shù)前炎癥程度,手術(shù)操作的炎癥反應,術(shù)后少量膽漏刺激,T管和鎖扣夾所在位置和由其發(fā)生的排異反應,以及周圍網(wǎng)膜組織、肝十二指腸韌帶的厚度不一等,均可誘發(fā)局部炎癥反應,使周圍組織缺血壞死,引起鎖扣夾脫落、移位,脫入至T管竇道、膽總管或十二指腸內(nèi),發(fā)生類似腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽管炎癥狀。本例患者入院前間斷性右上腹隱痛,癥狀較輕,膽道鏡操作前腹部CT和T管造影很難發(fā)現(xiàn)異常。拔除T管后發(fā)現(xiàn)鎖扣夾脫入膽道內(nèi),可能是T管拔除后,竇道負壓塌陷,使竇道內(nèi)的鎖扣夾滑入膽總管內(nèi)。利用膽道鏡經(jīng)竇道取出順利,患者恢復良好。

為減少鎖扣夾移位發(fā)生,有學者[9]認為,首先應該控制膽囊、膽總管的炎癥程度,因為急性期更容易誘發(fā)局部炎癥和排異反應,積極地進行圍術(shù)期抗感染,可避免術(shù)后炎癥反復發(fā)作。其次,外科醫(yī)生需正確使用鎖扣夾,包括減少術(shù)中鎖扣夾的數(shù)量,注意鎖扣夾閉膽囊管、膽囊動脈的長度、角度和力度[10],以及特殊情況下使用可吸收線縫合結(jié)扎,有條件的醫(yī)院也可選擇費用較高的可吸收夾,其具有較好的生物兼容性。最后,術(shù)者必須規(guī)范操作,避免損傷其他臟器,減少創(chuàng)面,選擇適宜T管,準確擺放位置,利用網(wǎng)膜脂肪組織包繞等。以上諸多措施均能有效降低患者膽道術(shù)后鎖扣夾移位的發(fā)生率。

綜上所述,拔除T管前需詳細詢問患者病史、癥狀,仔細進行體格檢查,行腹部CT、T管造影、血常規(guī)、肝功能、淀粉酶等檢查,盡可能發(fā)現(xiàn)疑似病例,及時處理,以免延誤治療。鎖扣夾移位若是在拔除T管時發(fā)現(xiàn),首選利用膽道鏡經(jīng)竇道至膽總管內(nèi)取出;若是在拔除T管后數(shù)月或數(shù)年發(fā)現(xiàn),可選擇內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取異物術(shù)或者再次膽總管切開取鎖扣。