柴玲 俞鳳 屈潘英 楊倩 趙亦紅 石國棟

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心1.疼痛康復(fù)科 2.護(hù)理部,上海 201508)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因創(chuàng)傷較小、療效確切及恢復(fù)時間短等優(yōu)勢成為膝關(guān)節(jié)損傷主要的治療方法[1-3]?？茖W(xué)有效的康復(fù)護(hù)理是保證手術(shù)質(zhì)量、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要措施[4-5],同時圍術(shù)期有效的康復(fù)鍛煉對幫助患者恢復(fù)日常生活能力具有重要意義[6],由于老年患者往往較缺乏疾病相關(guān)康復(fù)知識、康復(fù)鍛煉依從性及自我管理行為普遍較差,導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。King互動達(dá)標(biāo)理論強調(diào)通過護(hù)患之間的和諧互動,全面系統(tǒng)評估患者心理社會、角色等多方面信息,相互作用,便于開展健康指導(dǎo),同時也有利于患者更積極參與自我管理[7]。有研究[8]也指出,基于互動達(dá)標(biāo)的康復(fù)訓(xùn)練模式通過護(hù)患相互配合共同制定個體化的康復(fù)目標(biāo)及達(dá)到目標(biāo)的方法能夠有效提高脛骨平臺骨折患者康復(fù)鍛煉積極性,加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究旨在探討達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理對老年膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者鍛煉依從性和膝關(guān)節(jié)功能的影響,以期加快改善患者關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)日常生活能力?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月-2022年12月我院疼痛康復(fù)科收治的78例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲。(2)根據(jù)體格檢查、X線或MRI檢查符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證。(3)行膝關(guān)節(jié)鏡單側(cè)手術(shù)。(4)取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在觀察期內(nèi)接受關(guān)節(jié)置換等其他手術(shù)治療者。(2)伴有同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷史者。(3)骨關(guān)節(jié)畸形,感染或患有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變影響手術(shù)者。(4)智力、精神障礙及嚴(yán)重功能性障礙。(5)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、過敏反應(yīng)或病情惡化。應(yīng)用隨機數(shù)字法將78例患者分為觀察組及對照組,每組39例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理,主要包括:(1)入院后給予健康知識及疾病知識指導(dǎo),術(shù)前面對面宣教手術(shù)方案及圍術(shù)期注意事項等。(2)關(guān)注患者情緒變化開展心理護(hù)理,緩解緊張焦慮情緒。(3)術(shù)后注意觀察切口滲血滲液、肢體腫脹及疼痛情況,遵醫(yī)囑給予抗炎及鎮(zhèn)痛藥物,做好用藥指導(dǎo),指導(dǎo)患者采用轉(zhuǎn)移注意力、聽音樂等方法緩解疼痛。(4)術(shù)后實施常規(guī)基礎(chǔ)性康復(fù)鍛煉,如直腿抬高、足踝的活動等,做好出院指導(dǎo)及隨訪宣教。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用互動達(dá)標(biāo)模式。

1.2.2.1成立互動達(dá)標(biāo)康復(fù)小組 由1名護(hù)士長及4名康復(fù)?？谱o(hù)士組成護(hù)患互動達(dá)標(biāo)康復(fù)小組,護(hù)士長統(tǒng)一培訓(xùn)康復(fù)護(hù)士,組織學(xué)習(xí)康復(fù)護(hù)理知識技巧、人際溝通知識、互動達(dá)標(biāo)理論知識等,培訓(xùn)合格后,開展互動達(dá)標(biāo)同質(zhì)化干預(yù)。

1.2.2.2互動評估 患者入院后即啟動互動達(dá)標(biāo)模式,首要步驟就是開展全面評估。(1)個人系統(tǒng):通過互動溝通,評估患者的健康狀況、疾病相關(guān)知識、危險行為因素、性格特征、運動鍛煉習(xí)慣等, 重點評估患者的自我管理能力,參與互動的意愿及對持續(xù)開展康復(fù)鍛煉的態(tài)度。(2)人際間系統(tǒng):評估患者的人際關(guān)系、與家庭的關(guān)系及溝通能力。(3)社會支持系統(tǒng):評估家庭情況及其他社會支持情況,了解家屬是否能夠幫助及督促患者持續(xù)開展康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.3制定健康目標(biāo) 通過對患者的全面評估,護(hù)患合作共同制定出科學(xué)合理的康復(fù)目標(biāo)即(1)了解疾病康復(fù)知識、知曉康復(fù)鍛煉要點。(2)強化康復(fù)鍛煉行為,促使患者堅持康復(fù)鍛煉。(3)掌握康復(fù)鍛煉知識及技能。

1.2.2.4互動達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理實施 (1)康復(fù)目標(biāo)一:了解疾病康復(fù)知識、知曉康復(fù)鍛煉要點干預(yù)內(nèi)容。干預(yù)時間為術(shù)前1～2 d,指導(dǎo)以下內(nèi)容:1)講解膝關(guān)節(jié)損傷相關(guān)疾病的治療知識,告知膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)的手術(shù)過程及配合要點;2)對患者及家屬進(jìn)行圍術(shù)期健康宣教,發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)資料;3)明確術(shù)前預(yù)康復(fù)功能鍛煉的重要性;4)指導(dǎo)助行器的使用方法;5)觀看手術(shù)及康復(fù)鍛煉視頻;6)患者自行復(fù)述知識要點及注意事項,護(hù)士對薄弱內(nèi)容進(jìn)行強化指導(dǎo)。(2)康復(fù)目標(biāo)二:強化康復(fù)鍛煉行為,促使患者堅持康復(fù)鍛煉干預(yù)內(nèi)容。1)強化患者康復(fù)鍛煉的行為,制定《康復(fù)鍛煉自我監(jiān)測表》,進(jìn)行自我監(jiān)督及評價,尋找康復(fù)過程中某項失敗的原因并給予針對性指導(dǎo);2)引導(dǎo)患者表達(dá)情感,學(xué)會心理調(diào)適,詢問患者的康復(fù)需求,糾正錯誤觀念,以及講述膝關(guān)節(jié)康復(fù)成功案例,在鍛煉過程中時常鼓勵患者,增加積極性和自信心。3)鼓勵家屬陪伴支持,監(jiān)督和督促患者持續(xù)開展康復(fù)鍛煉,形成良好的健康行為習(xí)慣;4)出院后利用微信平臺推送康復(fù)視頻及康復(fù)知識并通過微信群對患者每周的康復(fù)鍛煉完成情況進(jìn)行統(tǒng)計,督促患者堅持康復(fù)鍛煉。(3)康復(fù)目標(biāo)三:掌握康復(fù)鍛煉知識及技能干預(yù)內(nèi)容:1)術(shù)前1～2 d(預(yù)康復(fù)):肌肉鍛煉即行股四頭肌、腘繩肌等長收縮(30次/組,3組/d)、踝泵運動(每次5 min,5次/d);循序漸進(jìn)開展直腿抬高訓(xùn)練(20次/組,3組/d)、平衡訓(xùn)練(30次/組,3組/d)、臺階訓(xùn)練(30次/組,3組/d);縮唇呼吸/腹式呼吸(每次5 min,3次/d);2)手術(shù)當(dāng)天:麻醉反應(yīng)消失后可進(jìn)行拿捏小腿肌肉(每次5 min,5次/d)、踝泵運動(每次5 min,5次/d)、直腿抬高訓(xùn)練(每組15次,3組/d)、行股四頭肌等長收縮(10次/組,3組/d)、CPM 輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉(20次/組,3組/d);3)術(shù)后1～3 d:在手術(shù)當(dāng)天基礎(chǔ)上增加臀中肌、臀大肌、髖內(nèi)收肌、腘繩肌肌力訓(xùn)練((30次/組,3組/d)),術(shù)后第3天患肢佩戴可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)固定支具在助行器保護(hù)下進(jìn)行患肢無負(fù)重下床活動;4)術(shù)后4～7 d:在此前基礎(chǔ)上開展膝關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練、下床負(fù)重鍛煉(30次/組,3組/d)、床邊行走(每次5～10 m,每次10 min);5)出院后:主要以屈伸膝關(guān)節(jié)和雙下肢肌肉鍛煉為主要鍛煉,開展股四頭肌收縮訓(xùn)練(30次/組,3組/d)、膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)(30次/組,3組/d)、直腿抬高訓(xùn)練(30次/組,3組/d)、原地踏步練習(xí)/行走訓(xùn)練/坐位伸膝訓(xùn)練/站位訓(xùn)練(每項各10次,共3組)。

1.2.2.5互動達(dá)標(biāo)康復(fù)評價 康復(fù)鍛煉互動實施過程中,醫(yī)患雙方根據(jù)康復(fù)計劃及時對康復(fù)目標(biāo)完成情況進(jìn)行評價。若完成某階段目標(biāo)即結(jié)束當(dāng)前階段; 若未達(dá)到預(yù)期目標(biāo),則共同尋找原因、制定相應(yīng)對策,并再次實施互動達(dá)標(biāo)過程,直至訓(xùn)練計劃完成并達(dá)標(biāo)。

1.3評價指標(biāo)分別在術(shù)前、出院時、術(shù)后1個月隨訪時評價患者的膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)活動度和功能鍛煉依從性;術(shù)前及術(shù)后1個月時。評價患者的日常生活活動能力。

1.3.1膝關(guān)節(jié)Lysholm評分 主要內(nèi)容包含跛行、支撐物、疼痛、腫脹、絞鎖感、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下蹲狀態(tài)及上下樓梯等條目,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[9]。

1.3.2膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM) 包括主動活動度和被動活動度,正常范圍為 0°～130°,可動態(tài)衡量膝關(guān)節(jié)受限的部位及程度。選擇同一廠家的關(guān)節(jié)角度尺測量。

1.3.3改良Barthel指數(shù) (modified Barthel index, MBI) 評定的內(nèi)容包括穿衣、修飾、如廁、進(jìn)食、活動等10項,用于評定患者日常生活活動能力[10]。

1.3.4骨科患者功能鍛煉依從性量表 該量表包括與身體方面相關(guān)鍛煉依從性、與心理方面相關(guān)鍛煉依從性、與主動學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性3個維度共15個條目,總分75分,分值越高說明功能鍛煉依從性越高,該量表具有良好的信效度[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及ROM評分比較見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm及ROM評分比較(分,

2.22組患者干預(yù)前后MBI及功能鍛煉依從性比較出院時及術(shù)后1個月隨訪時,2組的鍛煉依從性均高于術(shù)前(P<0.001),且觀察組的鍛煉依從性高于對照組(P<0.05)。術(shù)后1個月隨訪時,2組患者的MBI均高于術(shù)前(P<0.001),且觀察組的MBI高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后MBI及功能鍛煉依從性比較(分,

3 討論

King達(dá)標(biāo)理論的核心是通過相互作用促進(jìn)建立健康目標(biāo),通過護(hù)患之間有效的感知互動,全面系統(tǒng)評估患者心理社會、角色等多方面信息,相互作用,有利于患者更積極參與自我管理[7]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療對患者配合度要求較高,特別是患者術(shù)后功能鍛煉的依從性將直接影響到治療的預(yù)后效果。研究[12]表明,膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬粘連、感染、血栓形成等并發(fā)癥,不僅減緩患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù),甚至影響到患者的日常生活。對行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)的患者開展有效的康復(fù)護(hù)理,不僅可協(xié)助關(guān)節(jié)活動,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,也是保障手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

3.1基于King達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理有利于改善膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動度,提高日常生活能力膝關(guān)節(jié)功能是反映膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況及手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)。相關(guān)研究[13]顯示,科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練可循序漸進(jìn)地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán),促進(jìn)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,延緩或避免肌肉萎縮,有助于恢復(fù)肌肉原本的力量。Lysholm評分是評價膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能情況最常用的量表[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者在出院時及術(shù)后1個月時的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分顯著高于對照組(P<0.05),門丹丹[15]、鄧愛群等[16]的研究結(jié)果也認(rèn)為康復(fù)護(hù)理有利于提高Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分。關(guān)節(jié)活動度是膝關(guān)節(jié)功能評定的重要內(nèi)容,張金芳[6]采取常規(guī)護(hù)理結(jié)合基于信息—動機—行為技巧模型的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可改善膝關(guān)節(jié)活動度,本研究結(jié)果與上述研究類似,實施互動達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理干預(yù)提高了觀察組的膝關(guān)節(jié)活動度。日常生活活動能力指患者為維持日常生活衣食住行和適應(yīng)家庭及社區(qū)環(huán)境相關(guān)反復(fù)進(jìn)行的一系列具有共同性的活動的能力[17]。本研究采用MBI測評康復(fù)護(hù)理前后患者功能狀態(tài),結(jié)果表明:2組的日常生活活動能力在出院時及術(shù)后1個月時均高于術(shù)前,觀察組的日常生活活動能力優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因可能為:(1)通過互動達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理干預(yù)不斷強化患者康復(fù)鍛煉的行為,提高了患者的功能鍛煉依從性,劉長江等[18]也認(rèn)為康復(fù)鍛煉行為的形成對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有直接的影響。(2)通過互動達(dá)標(biāo)過程為患者制定了科學(xué)規(guī)范的康復(fù)鍛煉方案,如明確了術(shù)前預(yù)康復(fù)功能鍛煉的重要性并開展術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉,通過肌肉鍛煉、強化功能性訓(xùn)練及腹式呼吸等康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,提高了機體功能儲備,改善心肺功能,提高患者的手術(shù)耐受性;同時在出院后利用微信平臺推送康復(fù)視頻及康復(fù)知識并通過微信群每周對康復(fù)鍛煉完成情況進(jìn)行統(tǒng)計,促進(jìn)患者康復(fù)行為的長期維持,加快身體各項機能在術(shù)后快速恢復(fù),從而改善膝關(guān)節(jié)功能,提高了日常生活能力。

3.2基于King達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理可提高患者功能鍛煉依從性本研究結(jié)果表明:出院時及術(shù)后1個月時觀察組的鍛煉依從性評分均較術(shù)前顯著提高且高于對照組(P<0.05),說明采用互動達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理干預(yù),能夠促進(jìn)患者康復(fù)積極性和依從性。分析原因在于通過成立互動達(dá)標(biāo)康復(fù)小組對患者個人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)及社會系統(tǒng)的綜合評估,促進(jìn)互動交流,促使患者主動參與康復(fù)過程并通過合作共同制定出解決康復(fù)問題的活動目標(biāo)及護(hù)理措施。國外研究[19]指出,影響關(guān)節(jié)炎患者運動的障礙因素多與結(jié)局(如運動鍛煉是否有益處)和能力信念(如自身能力不足,害怕疼痛)有關(guān),而促進(jìn)因素與內(nèi)部強化(如提供社會支持,使用運動鍛煉日記)有關(guān)。本研究在達(dá)標(biāo)互動過程中不僅評估患者的人際關(guān)系、與家庭的關(guān)系及溝通能力、家庭情況及其他社會支持情況,還重點評估參與互動的意愿和自我管理能力,全面了解患者持續(xù)開展康復(fù)鍛煉的障礙和促進(jìn)因素,從而幫助患者制定針對性個體化的康復(fù)方案和目標(biāo)。

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能改善需要長期的康復(fù)鍛煉,患者住院時間約1周,出院后需要居家自我康復(fù)。由于老年患者對康復(fù)不重視、康復(fù)知識缺乏、出院后缺乏實時監(jiān)督鼓勵及康復(fù)鍛煉積極性不足等因素,無法保證鍛煉強度與時長,嚴(yán)重影響功能恢復(fù)進(jìn)程[6]。因此,通過開展有效的康復(fù)護(hù)理提高患者自我管理能力,保證康復(fù)鍛煉的連續(xù)性是提高膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)預(yù)后效果的重要因素。本研究一方面在住院期間通過讓患者自行復(fù)述康復(fù)知識要點及注意事項,并對薄弱內(nèi)容進(jìn)行強化指導(dǎo),利于患者積累直接經(jīng)驗,在掌握正確鍛煉方法的同時增強鍛煉的自信心;另一方面采用強化策略提高患者康復(fù)鍛煉的依從性,如制定《康復(fù)鍛煉自我監(jiān)測表》每次康復(fù)鍛煉完成后,由患者/家屬記錄完成的項目及完成時間開展自我監(jiān)督及評價;同時鼓勵家屬陪伴支持,監(jiān)督和督促;出院后每周對患者康復(fù)鍛煉完成情況進(jìn)行評價反饋統(tǒng)計,通過微信視頻方式強化督促患者養(yǎng)成康復(fù)習(xí)慣。因此,干預(yù)內(nèi)容的實施,充分調(diào)動患者康復(fù)鍛煉的主觀能動性,提高了康復(fù)自我管理能力,從而提高了康復(fù)鍛煉依從性。

綜上所述,基于達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理,在全面評估患者需求的基礎(chǔ)上,醫(yī)護(hù)患共同制定目標(biāo)和個體化的康復(fù)護(hù)理方案,幫助患者掌握相關(guān)疾病知識和自我管理技能,提高患者主動參與治療和護(hù)理的積極性,提高了患者功能鍛煉的依從性和關(guān)節(jié)活動性,改善關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)患者恢復(fù)日常生活能力,值得臨床借鑒。