汪先花 何梅 蔣慶麗 蘭鍶鍚 唐繼鴻

(1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,四川 成都 610500;2.綿陽市中心醫(yī)院,四川 綿陽 621000)

圍絕經(jīng)期是指女性絕經(jīng)前后的過渡時期,激素水平波動較大使得此階段成為抑郁癥狀和重度抑郁癥發(fā)展的脆弱時期[1]。圍絕經(jīng)期抑郁癥[2](perimenopausal depression,PMD)是發(fā)生在圍絕經(jīng)期的一種精神障礙性疾病,主要表現(xiàn)為食欲減退、注意力分散、甚至產(chǎn)生自殺傾向、血管舒縮異常、睡眠障礙等更年期癥狀。據(jù)統(tǒng)計中國女性圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病率為35.5%[3],重度抑郁癥的發(fā)病率為10%～30%[4],且自殺意念高達(dá)50%[5]。抑郁癥通常是可治愈的,特別是處于早期階段的患者。因此,早期篩查、評估及有效地管理對提高圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的預(yù)后具有重要意義。目前,國內(nèi)外鮮見系統(tǒng)、完善的管理流程和指南共識,對于醫(yī)護(hù)人員開展圍絕經(jīng)期女性的心理健康管理極為不利。因此,本研究通過文獻(xiàn)檢索、證據(jù)梳理、提取等方法系統(tǒng)整合圍絕經(jīng)期抑郁癥的篩查及管理的相關(guān)內(nèi)容,為臨床實踐管理提供證據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)以復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的PIPOST[6]工具,形成臨床循證問題。證據(jù)應(yīng)用的研究人群(population,P)為圍絕經(jīng)期抑郁癥患者;干預(yù)方式(intervention, I)為抑郁癥的篩查、評估、管理等方式;專業(yè)人員(professional, P)為臨床醫(yī)護(hù)人員;研究結(jié)局(outcome,O)為圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的生活質(zhì)量、篩查率、復(fù)發(fā)率及醫(yī)務(wù)人員的知曉率;證據(jù)應(yīng)用場所(setting, S)為醫(yī)院、社區(qū);證據(jù)類型(type of evidence, T)包括臨床決策、臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價、meta分析等。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象為圍絕經(jīng)期抑郁癥女性。(2)內(nèi)容涉及圍絕經(jīng)期抑郁癥的篩查、評估及如何管理等方式。(3)研究類型為臨床決策、臨床指南、系統(tǒng)評價、專家共識、meta分析等;語種為中文或英文。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無法獲得全文或信息不全的文獻(xiàn);文獻(xiàn)質(zhì)量評價不合格的文獻(xiàn)。(2)指南解讀、計劃書、摘要、直接翻譯、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索資源及策略采用“6S”證據(jù)模型,自上而下進(jìn)行檢索[6]。中文檢索詞為“圍絕經(jīng)期/更年期/絕經(jīng)期”“抑郁癥/抑郁/情緒/焦慮”“臨床決策/系統(tǒng)評價/meta分析/臨床指南/專家共識/證據(jù)總結(jié)”。英文檢索策略以PubMed為例,見框1。檢索時限為建庫至2023年3月31日。指南網(wǎng)站包括加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(society of obstetricians and gynaecologists of Canada, SOGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence, NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(registered nurses’ association of Ontario, RNAO)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network, SIGN)、新西蘭指南研究組(New Zealand guidelines group, NZGG)、美國指南網(wǎng)(national guideline clearinghouse, NGC)、國際指南網(wǎng)(guidelines international network, GIN)及醫(yī)脈通網(wǎng)站。循證數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、UpToDate 、Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs institution, JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館。綜合數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。

框1 以PubMed為例的檢索策略

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(1)專家共識:采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的評價標(biāo)準(zhǔn)[6],該標(biāo)準(zhǔn)共6個條目,每個條目可評價為“是”“否”“不清楚”“不適用”。(2)臨床指南:采用2012年英國更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ)[6],此標(biāo)準(zhǔn)包括23個條目,共6個領(lǐng)域。最終指南的推薦等級:A級為全部領(lǐng)域得分均≥60%,B級為3個及以上領(lǐng)域得分為30%～60%,C級為3個及以上領(lǐng)域得分<30%的領(lǐng)域數(shù)。(3)系統(tǒng)評價:采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7],該標(biāo)準(zhǔn)共11個條目,每個條目的評價選項為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.4 證據(jù)提取、整合與評價由2名護(hù)理學(xué)碩士獨立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價,若遇分歧則與第3名研究員討論后做出決定。提取內(nèi)容有作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)類型及圍絕經(jīng)期抑郁癥患者篩查及管理的相關(guān)證據(jù)。證據(jù)匯總遵循以下原則:關(guān)于矛盾的證據(jù),按照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則。使用JBI證據(jù)預(yù)分級[8]對證據(jù)進(jìn)行分級,分為Level 1～5級。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征檢索共獲得621篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)102篇,閱讀標(biāo)題及摘要后剩余78篇,閱讀全文后最終納入12篇文章,其中5篇指南[1, 9-12],3篇專家共識[13-15],4篇系統(tǒng)評價[16-19]。文獻(xiàn)篩選流程,見圖1。納入文獻(xiàn)的基本信息,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)篩選過程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1臨床指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入臨床指南[1, 9-12]5篇,其質(zhì)量評價結(jié)果,見表2。

表2 5篇指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入專家共識3篇[13-15],條目1～5評價結(jié)果均為“是”,條目6“所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方?”評價結(jié)果為“不清楚”,文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,研究較完整,予以納入。

2.2.3系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入系統(tǒng)評價4篇[16-19],經(jīng)過質(zhì)量評價,王瑩瑩等[16]研究所有條目評價結(jié)果均為“是”,予以納入;李青等[17]研究除條目4“檢索數(shù)據(jù)庫或資源是否充分?”評價為“否”,條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性?”評價為“不清楚”,其他評價均為“是”,予以納入。Shorey等[18]研究所有條目評價結(jié)果均為“是”,予以納入;Yan等[19]研究除條目4“檢索數(shù)據(jù)庫或資源是否充分?”評價為“否”,其它評價均為“是”,予以納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)對研究納入的12篇文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行證據(jù)匯總,按照證據(jù)綜合原則進(jìn)行合并,最終形成7個方面、28條最佳證據(jù),見表3。

表3 圍絕經(jīng)期抑郁者篩查及管理的證據(jù)匯總

3 討論

3.1 圍絕經(jīng)期抑郁癥的危險因素眾多圍絕經(jīng)期是處于社會-心理-生物因素相互交叉的階段[20]。研究[20]指出,早期識別危險因素及管理圍絕經(jīng)期抑郁癥,能改善抑郁癥對圍絕經(jīng)期婦女生活質(zhì)量的影響。本研究中指南和共識都提到圍絕經(jīng)期抑郁癥的多種危險因素,包括社會人口學(xué)因素、更年期相關(guān)癥狀、健康相關(guān)因素和心理社會因素,提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時篩查和管理圍絕經(jīng)抑郁癥患者。近期的研究[21]表明,中年婦女的抑郁癥與兒童期虐待史有關(guān)。因此,在篩查時應(yīng)了解患者是否具有相關(guān)的危險因素,以更好地管理圍絕經(jīng)抑郁癥。

3.2 篩查和評估是管理圍絕經(jīng)期抑郁癥的基礎(chǔ)研究[22]表明,脆弱性窗口的產(chǎn)生是由于女性在經(jīng)歷青春期、產(chǎn)后期和絕經(jīng)過渡期時對激素變化的敏感性增加導(dǎo)致,而圍絕經(jīng)期也被認(rèn)為是抑郁癥狀和重度抑郁發(fā)作風(fēng)險增加的時期,因此對圍絕經(jīng)期抑郁癥進(jìn)行篩查及管理尤為重要。美國精神科專家Bhat等[23]認(rèn)為,建議在婦產(chǎn)科門診中納入圍絕經(jīng)期抑郁癥的管理。指南[1]及共識[13-14]指出,圍絕經(jīng)期抑郁癥的評估需注意診斷要點和鑒別診斷,選擇特異性量表進(jìn)行篩查將避免假陰性事件發(fā)生。目前,圍絕經(jīng)期抑郁癥的評估量表主要從更年期相關(guān)癥狀、抑郁篩查等方面進(jìn)行評估,缺乏針對圍絕經(jīng)期抑郁癥的特異性評估量表。Kulkarni等[24]開發(fā)了一種可用于評估圍絕經(jīng)期抑郁癥狀嚴(yán)重程度的工具“Meno-D”,這是一種自我報告或臨床醫(yī)生評分的問卷,其包含12項問卷,目前已在希臘絕經(jīng)后女性中進(jìn)行驗證,證明了其有效性[25]。目前的指南和共識中鮮見提到此工具,未來還需在不同國家的絕經(jīng)后婦女中進(jìn)行驗證,證明其有效性和可行性。

3.3 選擇合理的治療方式是關(guān)鍵指南[1, 9]和共識[13-14]均指出抗抑郁藥和認(rèn)知行為療法是圍絕經(jīng)期抑郁癥的一線治療方式。2023年中國絕經(jīng)激素治療指南指出,激素治療能改善絕經(jīng)相關(guān)抑郁癥狀,但在歐洲和美國激素治療未被批準(zhǔn)用于治療抑郁癥[10]。1項隨機對照試驗[26]結(jié)果顯示:圍絕經(jīng)期抑郁癥患者采用抗抑郁藥物治療加激素替代治療的方式與單純使用抗抑郁藥物相比,前者能有效減輕抑郁癥狀,改善治療效果。因此,除了考慮一線治療方式外,激素替代治療也可考慮用于抑郁癥無禁忌證的圍絕經(jīng)期婦女[10]。認(rèn)知行為療法作為一種簡單且經(jīng)濟(jì)的心理治療方法,能有效改善輕中度抑郁癥。研究[10]顯示:藥物治療聯(lián)合心理治療,對重度抑郁癥具有較好的療效且能有效預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。近年來,中藥、針灸等方式在治療圍絕經(jīng)期抑郁癥中具有一定的效果[27]。因此,在臨床實踐中,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,選擇合適的治療方式。

3.4 健康的生活方式能有效改善圍絕經(jīng)期抑郁癥澳大利亞皇家和新西蘭精神病學(xué)中心Malhi等[28]建議,采取任何形式的治療前提是具有健康的生活方式。國外1項隨機對照試驗[29]結(jié)果顯示:健康的飲食和運動管理可明顯改善更年期的相關(guān)癥狀如潮熱、發(fā)汗、易激、抑郁等。國內(nèi)學(xué)者明確了體力活動在改善圍絕經(jīng)期婦女抑郁與生活質(zhì)量中起到的積極作用[30]。因此,選擇健康的生活方式,能有效改善圍絕經(jīng)期焦慮、抑郁癥狀。

3.5 遵循圍絕經(jīng)期女性抑郁管理的治療目標(biāo)研究[10]顯示:抑郁癥是一種復(fù)發(fā)性疾病,復(fù)發(fā)的風(fēng)險可能隨著發(fā)作的次數(shù)而增加,急性發(fā)作緩解后維持治療的持續(xù)時間和治療的療效對患者至關(guān)重要。指南[10]及共識[15]指出,圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療目標(biāo)是降低復(fù)發(fā)率,提高治愈率,恢復(fù)社會功能。圍絕經(jīng)期抑郁癥表現(xiàn)為典型的抑郁癥狀,常與更年期相關(guān)癥狀同時發(fā)生。因此,在診斷和治療時需同時評估精神癥狀和更年期癥狀,保障患者圍絕經(jīng)期抑郁癥的有效管理。

3.6 健康教育輔助圍絕經(jīng)期抑郁癥的管理研究[10]發(fā)現(xiàn),在抑郁癥管理中心理教育可改善患者的預(yù)后并減輕家庭成員的心理負(fù)擔(dān)。良好的家庭支持有利于更年期女性的家庭和諧和心身健康[12]。研究[31]結(jié)果顯示:家庭支持對圍絕經(jīng)期抑郁具有顯著的負(fù)向調(diào)節(jié)功能,而對生活質(zhì)量起到正向的反饋作用。堯文利等[32]研究發(fā)現(xiàn),社會支持度與圍絕經(jīng)期女性的情緒狀態(tài)具有顯著相關(guān)性,而圍絕經(jīng)期抑郁癥女性往往缺乏社會支持度。因此,家庭社會支持也是圍絕經(jīng)期抑郁癥管理中不可缺失的部分。

綜上所述,本研究基于循證的方法系統(tǒng)總結(jié)了圍絕經(jīng)期抑郁癥篩查和管理的最佳證據(jù),形成了7個方面共30條證據(jù),并對所有證據(jù)進(jìn)行整合分析,將為臨床提供最佳的篩查及管理決策方案。然而本研究中,我國指南較少,僅納入1篇,在本土化實踐指導(dǎo)方面鮮見多中心研究。同時各國指南中針對圍絕經(jīng)期抑郁癥的管理在藥物選擇方面存在不同建議。建議在使用證據(jù)時結(jié)合本土化情況進(jìn)行個性化管理,以更好地改善圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的生活質(zhì)量,促進(jìn)其身心健康。