王俊霞 吳田瑞 趙煜華 邵李姣 葛淑怡

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450052;2.鄭州大學護理與健康學院,河南 鄭州 450001)

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍,可能會伴疼痛感。壓力性損傷管理是臨床護理工作中重要內(nèi)容[2],2022年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標”明確指出,降低住院患者2期以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率作為護理專業(yè)的質(zhì)控目標之一。為了能夠規(guī)范、全面、系統(tǒng)地評價壓力性損傷護理質(zhì)量,臨床上常以“結(jié)構-過程-結(jié)果”模型構建壓力性損傷的質(zhì)控指標,以便利性、實效性、動態(tài)性的優(yōu)勢豐富了臨床壓力性損傷質(zhì)量管理的內(nèi)容,規(guī)范了壓力性損傷護理管理的流程[3]。但該模型未能體現(xiàn)護理人員配置與病人結(jié)局的關系,較少關注到患者的感受。在健康中國的大背景下,普及公眾健康知識、以人為本更加契合醫(yī)療環(huán)境變化趨勢,壓力性損傷的防治不僅需要醫(yī)護工作者的預防管理,更需要患者和家屬增強意識、理解并配合工作。而Servqual模型(Service Quality)是將服務與質(zhì)量聯(lián)系在一起的一種管理模式[4-5]。最早由美國市場營銷學家A.Parasuraman等[6]1988年提出,通過有形性(Tangibles)、可靠性(Reliability)、響應性(Responsiveness)、保障性(Assurance)和移情性(Empathy) 5個方面來衡量服務的質(zhì)量。該模型從被服務者即患者和家屬的角度出發(fā),以“患者體驗”為核心評價壓力性損傷的實際管理效果,更加全面和人性化。因此,本研究通過系統(tǒng)地回顧文獻,在Servqual模型和臨床實踐相結(jié)合的基礎上編制了普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價指標體系,旨在為提升普通病房內(nèi)壓力性損傷護理質(zhì)量、提升患者的獲益感提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組本研究小組由7名成員組成,包括皮膚小組骨干成員2名,國際造口治療師3名,護士2名。職稱:主任護師2名,主管護師4名,護師1名。本研究已通過醫(yī)院倫理審查(審批號:2021-KY-0220)。

1.2 方法

1.2.1基于Servqual模型確定一級研究指標 由于普通病房的壓力性損傷護理質(zhì)量控制與預防、護理效果及患者滿意度密切相關,因此本研究以Servqual模型有形性、可靠性、響應性、保障性、移情性5個維度作為一級指標,以此作為評價體系的整體結(jié)構。

1.2.2文獻回顧擬定二、三級指標 檢索中文數(shù)據(jù)庫:中文知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫,檢索詞為:“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍”“敏感指標/評價指標/護理質(zhì)量/質(zhì)量評價/質(zhì)量改進/質(zhì)量管理”。檢索英文數(shù)據(jù)庫:Web of science、Pubmed、Cochrane Library,檢索詞為“Pressure injury/Pressure ulcer”、“sensitive index/sensitive indicator*/valuation index/evaluation indicator*/nursing quality/quality of nursin/quality of care/quality assessment/quality improvement/quality management”。文獻納入標準:(1)研究對象為普通病房成年患者。(2)文獻類型為最佳證據(jù)總結(jié)、臨床實踐指南、系統(tǒng)評價及原始研究。排除標準:(1)質(zhì)量評價為C級的文獻。(2)重復發(fā)表的文獻。(3)無法獲取全文的文獻。檢索時限為2010年1月1日-2021年12月31日。

1.2.3德爾菲專家函詢

1.2.3.1函詢專家 選取從學術地位、臨床經(jīng)驗等不同角度邀請了25名河南省、浙江省、廣東省從事傷口造口護理方向的國際造口治療師、皮膚護理小組骨干成員、護理管理者等作為函詢專家,以郵件的咨詢形式進行函詢。專家納入標準:(1)在三級綜合性醫(yī)院從事傷口造口?？崎T診工作,或在神經(jīng)內(nèi)科、骨科等壓力性損傷高發(fā)科室的臨床或管理工作,且參與科室的一級質(zhì)控工作。(2)對壓力性損傷的護理質(zhì)量標準有較明確的認知。(3)中級職稱及以上,?？乒ぷ髂晗拗辽?0年,具有一定的科研水平。(4)自愿參與本研究。25名專家基本資料:年齡39～55歲,平均年齡(47.52±5.42)歲,本科9名,碩士13名,博士3名,正高職稱11名,副高職稱11名,中級職稱3名,?？乒ぷ髂晗?4～37年,平均(23.80±6.26)年。

1.2.3.2擬定函詢專家問卷 問卷共包括4部分:(1)研究背景、目的及填表說明。(2)專家基本情況調(diào)查表,包括所在年齡、學歷、單位、職稱、工作年限等情況。(3)壓力性損傷護理質(zhì)量評價指標咨詢表,并請專家對各指標的重要程度進行打分,采用Likert 5級評分法:1分為不重要,2分為不太重要,3分為一般重要,4分為較重要,5分為很重要。納入標準如下:重要性賦值I>3.5分,同時變異系數(shù)(CV)<25%。(4)專家權威程度調(diào)查表,包括專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)。專家熟悉程度以0.2～1分代表“很不熟悉”“不熟悉”“一般”“熟悉”“很熟悉”;判斷依據(jù)是按照影響程度的大、中、小對理論依據(jù)、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外資料及文獻、個人直覺4個方面進行評價。

1.2.3.3德爾菲專家咨詢 通過電子郵件的形式進行專家函詢,共進行2輪。通過匯總專家的意見,結(jié)合當前實際情況及研究小組討論的結(jié)果,最終形成更加符合研究目的的壓力新?lián)p傷護理質(zhì)量評價體系。納入標準:重要性賦值I>3.5分,且CV<25%。

1.2.3.4各指標權重計算 指標權重計算采取優(yōu)序圖法。即以“0”和“1”兩兩相對比較,分別代表“劣、不重要”和“優(yōu),重要”,兩者重要性得分相同時計“0.5”。將兩兩比較確定各項指標重要性得分的優(yōu)序數(shù)n,橫向相加得到總優(yōu)序數(shù)Tm,再將(各優(yōu)序數(shù)/總優(yōu)序數(shù))×100%即得到各項指標的權重。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及質(zhì)量評價結(jié)果共檢索文獻1 846篇,通過閱讀標題和摘要刪除1 730篇,經(jīng)閱讀全文后刪除文獻104篇。最終納入研究文獻12篇。研究小組遵循《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2021-2025)》、2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南》、《護理敏感質(zhì)量評價指標實用手冊(2016版)》等政策和指南初步篩選出病區(qū)設施、病區(qū)規(guī)章制度、病區(qū)人力資源、護理效果等12項二級指標,三級指標共計31項。

2.2專家積極程度、權威程度及協(xié)調(diào)程度以專家咨詢表的有效回收率代表專家的積極程度,一般有效回收率超過70%為積極度較好[7]。本研究第1輪發(fā)放咨詢問卷25份,有效回收22份,有效回收率為88%;第2輪發(fā)放咨詢問卷22份,有效回收22份,有效回收率100%,函詢專家積極性較高。專家權威系數(shù)(Cr)=(Cs+Ca)/2。第1輪Cs=0.740,Ca=0.924,Cr=0.832;第2輪Cs=0.745,Ca=0.941,Cr=0.843。表明函詢專家權威程度較高,其意見的采納性較好。 2輪專家函詢協(xié)調(diào)程度,見表1。

每名專家之間的協(xié)調(diào)程度用W和CV來表示,CV越小表明專家之間的協(xié)調(diào)程度越好,每輪函詢中,將CV>25%的指標篩出,經(jīng)過專家意見及研究小組討論后決定是否保留,第2輪經(jīng)過適當?shù)恼{(diào)整和完善后,保證變異系數(shù)均不超過25%:協(xié)調(diào)系數(shù)形值與協(xié)調(diào)程度呈正比例關系,形值越大說明專家間協(xié)調(diào)性越好,且P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價體系內(nèi)容專家函詢結(jié)果一致認為,一級指標的能較全面地反映Servqual模型的核心理念的5個方面,具有較強的代表性,故予以保留。二級指標修改1項:依據(jù)專家意見將“正確處理”修改為“個體化護理及預防計劃”。三級指標共刪除1項:“護理人員值班組結(jié)構”(CV=25.26%);修改2項:“各類防護敷料充足’中刪除壓力再分配設備”、“患者入院首次/重評壓力性損傷風險的全面程度’改為‘患者入院壓力性損傷風險首次評估率”;增加2項:“護理人員培訓制度健全”、“壓力性損傷風險動態(tài)評估率”。最終,普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價體系共形成5項一級指標,12項二級指標和32項三級指標的評價體系,各指標的重要性賦值均>3.5,CV≤25%,具體內(nèi)容及權重,見表2。

表2 普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價指標及權重

3 討論

3.1 基于Servqual模型建立普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價體系的可行性預防與減少院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生早已作為患者十大安全目標之一被列入三級醫(yī)院評審標準中,是否發(fā)生院內(nèi)獲得性壓力性損傷已成為評價護理質(zhì)量的指標之一[8]。壓力性損傷已成為繼癌癥、心臟病后第3大治療費用高的項目,若不采取及時有效預防和處理措施,將對患者的疾病預后、經(jīng)濟負擔、生活質(zhì)量造成嚴重的后果[9]。隨著醫(yī)療技術的進步,患者對護理服務質(zhì)量的期望也日益提升。因此,構建本質(zhì)量評價體系來提升普通病房內(nèi)壓力性損傷的護理質(zhì)量具有較好實用性。此外,經(jīng)文獻研究及實地考察發(fā)現(xiàn),本研究構建評價體系的可行性在于如下方面:(1)當前以“結(jié)構-過程-結(jié)果”理論為依據(jù)的文獻居多,但忽略了患者及家屬的角色參與作用,弱化了其在壓力性損傷預防中的主觀能動性。(2)服務質(zhì)量Servqual模型雖廣泛應用于臨床研究中[10],但當前對提升壓力性損傷護理質(zhì)量及患者滿意度的報道仍較少,因此從Servqual模型角度構建普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價體系,是提升和完善普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量的新角度和新思路。

3.2 基于Servqual模型建立普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價體系的重要性建立科學的護理質(zhì)量評價體系,充分貫徹“以患者為中心”的管理模式,將護理標準與患者標準融合進護理服務中去,使指標能科學、動態(tài)地反映普通病房住院患者的壓力性損傷護理質(zhì)量,對改進壓力性損傷護理質(zhì)量起到了重要的導向作用[11]。相對于傳統(tǒng)模式化的護理流程而言,基于Servqual模型的護理模式更加注重服務理念與護理質(zhì)量的有機結(jié)合,從各個環(huán)節(jié)中分析護理工作中存在的問題及相應的影響因素[12]。目前,盡管不少學者對壓力性損傷的護理質(zhì)量控制體系進行了探索與研究[13],但多局限于重癥監(jiān)護室[14]、手術室[15]、骨科[11]等特殊科室,以Donabedian的“結(jié)構-過程-結(jié)果”模型為基礎構建評價指標[16],在護理質(zhì)量管理中取得了較好的效果,但忽略了對患者這一護理服務受眾群體的關注,另現(xiàn)有研究較少針對普通病房患者的壓力性損傷預防和護理質(zhì)量進行探索。因此,研究小組通過回顧國內(nèi)外文獻,并對我院普通病房的壓力性損傷護理工作進行實地查房發(fā)現(xiàn),患者及家屬對壓力性損傷的預防認知不夠深刻,參與積極性弱,故從“護-患”雙方視角共同構建一套實用的壓力性損傷護理質(zhì)量評價體系十分必要。基于此,本研究從病區(qū)硬件設施的有形性、護理流程及措施的可靠性、效果反饋的響應性、患方參與的移情性和其滿意度的保障性,形成了以護士干預為主、患者及家屬參與、反饋為輔的新模式,以期拓展普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量管理工作的思路,具有重要的研究意義。

3.3 基于Servqual模型建立普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價體系的科學性本研究以Servqual模型的5個維度作為評價體系的一級指標,能夠較全面的涵蓋普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量的全過程。此外,本研究在進行大量文獻研究的基礎上,對壓力性損傷護理質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)進行了篩選、歸納及整理,初步構建了普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價體系的二級指標和三級指標。隨后研究小組邀請了從事一線臨床護理工作及管理領域的25名學者作為函詢專家進行了2輪德爾菲函詢,通過專家背對背獨立地對各指標進行修改和完善,同時采用優(yōu)序圖法,確立了各指標的內(nèi)容及權重,最后形成了具有良好科學性、可靠性的評價體系。本研究結(jié)果顯示:一級指標有形性(43.57%)所占的權重最大,可靠性(31.12%)次之,表明在壓力性損傷護理質(zhì)量管理中,病區(qū)基本的設施、規(guī)章制度、護理人力資源、相關護理措施地落實在其中起到了舉足輕重的作用,是提升壓力性損傷護理質(zhì)量的基礎。其次,二級指標中“個體化護理及預防計劃”、“規(guī)章制度”所占的比重較大,分別為20.05%和23.01%,反映了可依、可循的規(guī)章制度和以患者為中心的個性化護理是改善壓力性損傷護理質(zhì)量的關鍵要素,同時也印證了本研究中“可靠性”和“有形性”的重要性,為針對性地改善壓力性損傷護理質(zhì)量提供了指引。有研究[17]也證實,針對?？萍膊』颊叩南到y(tǒng)化皮膚管理,能有效提升壓力性損傷的護理管理質(zhì)量。最后,以患者為中心的護理服務“Serve”除了體現(xiàn)在壓力性損傷患者預防、上報、處理的過程及結(jié)果以外,還應體現(xiàn)在對患者的創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸、宣傳和教育以及心理護理等方面,實現(xiàn)全程追蹤、全程優(yōu)質(zhì)化護理。

綜上所述,本研究構建的普通病房壓力性損傷護理質(zhì)量評價體系具有較強的科學性和可靠性,可為提升壓力性損傷護理質(zhì)量及改善其預后提供參考依據(jù)。但本研究僅選取了國內(nèi)3個省份的函詢專家,且集中在壓力性損傷高發(fā)的個別科室,可能存在一定的選擇偏倚,未來還需在不同等級醫(yī)療機構中驗證該壓力性損傷質(zhì)量評價指標體系的實際成效。