韓旭 蔡方方 朱冉君 曹倩倩 萬鑫珂 臧舒婷

(1.河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點實驗室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450003,2.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院,河南 開封 475000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是一種高度普遍的心血管疾病,近年來其發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢[1]。及時的再灌注治療對AMI患者至關(guān)重要,它有助于挽救心肌缺血、降低死亡率,并改善患者的預(yù)后。然而,再灌注治療對時間要求非常嚴(yán)格,以往的研究[2]表明,在AMI發(fā)病后的前6 h內(nèi)進(jìn)行再灌注治療對于恢復(fù)血液供應(yīng)至關(guān)重要。因此,如果患者從出現(xiàn)癥狀到首次就醫(yī)超過6 h,就被認(rèn)為出現(xiàn)就醫(yī)延遲。隨著AMI患者院內(nèi)就診流程的不斷優(yōu)化,目前導(dǎo)致就醫(yī)延遲的主要原因之一是院前延遲[3]。此時,家庭動力學(xué)成為一個關(guān)鍵因素,它通過觀察家庭成員的心理、行為和溝通方式等,反映了家庭的外部環(huán)境以及家庭內(nèi)部問題[4]。已有研究[5-6]表明,高水平的家庭動力學(xué)能夠顯著縮短患者的就醫(yī)延遲時間,提高他們的生活質(zhì)量和幸福感。此外,患者通常因?qū)膊⌒畔⒌娜狈σ约皩膊∏闆r的不確定性而導(dǎo)致決策拖延[7]。然而,目前鮮有研究探討首發(fā)AMI患者在就醫(yī)延遲方面與家庭動力學(xué)和決策困境之間的關(guān)系。因此,本研究的主要目標(biāo)在于探討影響首發(fā)AMI患者就醫(yī)延遲的因素,以及家庭動力學(xué)和決策困境與此之間的關(guān)聯(lián),進(jìn)而為制定有針對性的干預(yù)措施,幫助縮短首發(fā)AMI患者的就醫(yī)延遲時間,并提供更好的護(hù)理和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為非試驗性描述性研究,采用橫斷面調(diào)查設(shè)計。采用便利抽樣法,根據(jù)Kendall提出的樣本量粗略估計法,樣本量采用主量表變量數(shù)乘以5～10倍的方法進(jìn)行粗略估計,本次調(diào)查研究的主量表共計29個條目,最終計算樣本量為145～290例,選取2022年2-8月在河南省某三級甲等醫(yī)院就診的232例首發(fā)AMI就醫(yī)延遲患者作為研究對象。美國心臟協(xié)會指南[8]指出,就醫(yī)延遲包括就醫(yī)決策階段延遲、就醫(yī)轉(zhuǎn)運階段延遲和醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)等候階段延遲3個時段。我們記錄了從AMI癥狀首次出現(xiàn)至患者接受再灌注治療的整個時間段,并將其記錄為就醫(yī)延遲的時間判斷指標(biāo)。依照國際通用標(biāo)準(zhǔn),如患者就醫(yī)時間超過6 h,則被認(rèn)定為就醫(yī)延遲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲。(2)符合《2018急性心肌梗死通用定義(第4版)》[9]中AMI患者診斷標(biāo)準(zhǔn),首次發(fā)病。(3)神志清楚、有閱讀能力,且血流動力學(xué)穩(wěn)定者。(4)取得知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或嚴(yán)重并發(fā)癥者。(2)無法自行填寫問卷者。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 我們自行設(shè)計了一份調(diào)查表,用于收集患者的一般資料,包括:年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地、居住狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)保類型、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、冠心病家族史以及主要臨床癥狀。

1.2.2系統(tǒng)家庭動力問卷 為評估家庭動力學(xué)情況,我們采用了楊建中等[10](2010年)修訂的系統(tǒng)家庭動力學(xué)自評問卷。該問卷包括4個維度,共29個條目,分為家庭氣氛(11個條目)、個性化(8個條目)、系統(tǒng)邏輯(6個條目)和疾病觀念(4個條目)。每個條目使用Likert 5級評分法評定,總分為29～145分,得分越高表示家庭動力學(xué)情況越差。本量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.789,表明其內(nèi)部一致性較好。

1.2.3決策困境量表 為評估患者的決策困境程度,我們采用了由李玉[11]翻譯漢化的中文版決策困境量表。該量表包括3個維度,共16個條目,分為信息和價值觀(6個條目)、決策支持和決策有效性(8個條目)、決策不確定性(2個條目)。每個條目采用Likert 5級評分法,總分按百分制換算,總分越高表示患者的決策困境程度越高?？偡?25分表示決策有效,而總分>37.5分,表示存在決策拖延或決策不確定。內(nèi)部一致性方面,該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.866。

1.3 資料收集方法經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者進(jìn)行了現(xiàn)場問卷收集,為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性,研究者在患者病情穩(wěn)定后面對面征詢患者及家屬同意后,向患者發(fā)放問卷內(nèi)容并提供填寫注意事項。在患者填寫完畢后,研究者對問卷進(jìn)行查漏補(bǔ)缺,確保了問卷的有效性。本研究共發(fā)放240份問卷,成功回收232份,有效回收率為96.7%。

2 結(jié)果

2.1 2組首發(fā)AMI患者一般資料比較調(diào)查的232例研究對象中,就醫(yī)延遲組為126例,占比54.31%,及時就醫(yī)組為106例,占比45.69%。見表1。

表1 2組首發(fā)AMI患者一般資料比較

2.2 2組首發(fā)AMI患者家庭動力學(xué)和決策困境各維度得分比較見表2。

表2 2組首發(fā)AMI患者家庭動力學(xué)和決策困境各維度得分比較[n=232,(分,

2.3 就醫(yī)延遲影響因素分析logistic回歸分析顯示:文化程度低、居住在農(nóng)村、月收入較低、有飲酒史、有糖尿病史、非胸痛以外的癥狀、家庭動力學(xué)差以及存在決策困境是首發(fā)AMI患者就醫(yī)延遲的獨立影響因素(P<0.05)。自變量賦值表,見表3。其中,家庭動力學(xué)(OR=1.054)與決策困境(OR=1.134)是患者就醫(yī)延遲的暴露因素,而非胸痛的臨床癥狀(OR=3.905)對患者就醫(yī)延遲影響最大,見表4。

表3 自變量賦值表

表4 首發(fā)AMI患者就醫(yī)延遲影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 首發(fā)AMI患者就醫(yī)延遲的現(xiàn)狀及一般影響因素本研究的結(jié)果表明,首發(fā)AMI患者的就醫(yī)延遲比例為54.31%,與李娜等[12]的研究結(jié)果相似,這表明首發(fā)AMI患者的就醫(yī)延遲現(xiàn)狀不容樂觀。值得注意的是,就醫(yī)延遲時間的延長與一系列因素相關(guān),包括低文化程度、居住在農(nóng)村地區(qū)、低月收入、飲酒史、糖尿病史、非胸痛以外的癥狀、家庭動力學(xué)的不良以及存在決策困境。

3.1.1文化程度與居住地、月收入 我們觀察到,低文化程度與就醫(yī)延遲時間的延長呈正相關(guān)。這可能是因為文化程度較低的患者更容易缺乏疾病相關(guān)信息,難以準(zhǔn)確識別和判斷癥狀,也可能是非ST抬高型心肌梗死患者的臨床前驅(qū)癥狀不典型且缺乏特異性心電圖改變,致使部分患者在癥狀出現(xiàn)后會抱有僥幸心理而不愿就醫(yī)[13],從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲[14]。另外,居住在農(nóng)村地區(qū)的患者也面臨更明顯的就醫(yī)延遲,可能因為這些地區(qū)醫(yī)療資源有限,患者對疾病的認(rèn)知水平較低,就診意識較弱[15]。不過,值得一提的是,這一結(jié)果與Herlitz等[16]的研究不完全一致。這可能與研究對象所在國家的教育水平、疾病認(rèn)知水平以及社會福利政策有關(guān)。因此,文化程度的提高和農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源的改善是改善就醫(yī)延遲的重要途徑;在今后的干預(yù)中我們應(yīng)重點關(guān)注文化程度較低的患者,采用圖片、短視頻等通俗易懂的方式進(jìn)行疾病相關(guān)知識的宣傳,以此來提高患者的健康素養(yǎng)和及時就醫(yī)的意識。此外,月收入水平較低的患者也存在更明顯的就醫(yī)延遲。這可能是因為低收入患者擔(dān)心醫(yī)療費用,因此推遲就醫(yī),而相對高收入的患者更容易及時就醫(yī)[17]。這強(qiáng)調(diào)了提高醫(yī)療保健意識和經(jīng)濟(jì)可承受力的重要性。

3.1.2糖尿病史與飲酒史 本研究結(jié)果表明,有飲酒史的患者更容易出現(xiàn)就醫(yī)延遲,這可能與酒精對心臟的有害影響以及可能導(dǎo)致冠狀動脈硬化有關(guān)。另一方面,患有糖尿病的患者通常表現(xiàn)出明顯更長的就醫(yī)延遲時間,這可能是因為糖尿病患者對疼痛感覺較差,難以準(zhǔn)確識別和判斷心肌梗死癥狀,因此延遲就醫(yī)[18]。這些結(jié)果表明在高風(fēng)險群體中,特別需要加強(qiáng)教育和宣傳,以提高疾病認(rèn)知水平。

3.1.3非胸痛以外的癥狀 非胸痛以外的癥狀也與就醫(yī)延遲時間的增加相關(guān)。這可能是因為典型的胸痛癥狀通常引起患者的高度警覺,因為其強(qiáng)烈的疼痛感,從而促使他們及時就醫(yī)。相反,非典型癥狀常常被患者忽視,或者患者采取措施等待癥狀自行緩解[8],這會導(dǎo)致就醫(yī)時間的延長。此外,患者可能出現(xiàn)非典型癥狀,如惡心、嘔吐、牙痛、手臂麻木等[19],這些非典型癥狀可能與其他慢性疾病相混淆,使患者無法準(zhǔn)確識別心肌梗死的癥狀[20]。

3.2 家庭動力學(xué)是首發(fā)AMI患者就醫(yī)延遲的重要影響因素本研究結(jié)果還強(qiáng)調(diào)了家庭動力學(xué)在就醫(yī)延遲中的重要作用。與家庭動力學(xué)得分高的患者相比,家庭功能差的患者更容易出現(xiàn)就醫(yī)延遲,這與之前的研究[5-6]結(jié)果一致。家庭氣氛和邏輯思維是2個最顯著的家庭動力學(xué)得分組成部分。有良好的家庭氣氛能夠為患者提供情感支持和心理安慰,促使他們積極就醫(yī)。另一方面,系統(tǒng)邏輯得分較高可能反映了家庭成員邏輯特征較固定,對疾病的認(rèn)知水平較低,他們?nèi)狈膊∠嚓P(guān)信息的了解,或者對疾病出現(xiàn)錯誤評估,這會導(dǎo)致就醫(yī)時間的延長[21]。因此,建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者及其家庭成員對疾病的認(rèn)知,幫助他們早期識別AMI的癥狀,提高其疾病知識水平和家庭動力,促進(jìn)家庭功能。

3.3 決策困境是首發(fā)AMI患者就醫(yī)延遲的重要影響因素本研究還突出了決策困境在就醫(yī)延遲中的角色。決策困境與就醫(yī)延遲存在正相關(guān),因為首發(fā)AMI患者的癥狀通常隱匿或不典型,這使得他們難以正確識別AMI的癥狀和嚴(yán)重性,導(dǎo)致決策延遲[22]。此外,患者可能害怕接受檢查,擔(dān)心檢查結(jié)果不佳,或不愿意給家人帶來困擾,這也會導(dǎo)致就醫(yī)時間的延長。此外,家庭成員對疾病的認(rèn)知水平低或錯誤的決策也可能導(dǎo)致患者延遲就醫(yī)[23]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注首發(fā)AMI患者的決策困境,幫助患者及家屬提高疾病認(rèn)知水平,并通過制定科學(xué)有效的決策支持方案[24],減輕決策困境,從而縮短就醫(yī)延遲時間。

綜上所述,首發(fā)AMI患者就醫(yī)延遲受多種因素的影響,這需要醫(yī)護(hù)人員有針對性地加強(qiáng)對高風(fēng)險患者的宣教,提高其疾病認(rèn)知水平,特別是對非典型癥狀的識別,同時增強(qiáng)家庭功能和決策支持,以從多個角度減少就醫(yī)延遲。然而,本研究仍存在一些局限性,例如樣本僅限于1家三級甲等醫(yī)院的首發(fā)AMI患者,樣本量相對較小,因此未來的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究,以更全面地了解這一問題。此外,由于本研究采用橫斷面調(diào)查,受訪者的回憶可能存在一定的偏倚,未來的研究可以采用縱向研究以深入探討首發(fā)AMI患者就醫(yī)延遲的影響因素。