董蓉琳 方艷春, 李雄志 蔣冠華 宗旻陽 付偉樂

(1.南華大學(xué)護理學(xué)院,湖南 衡陽 421200;2.邵陽市中心醫(yī)院,湖南 邵陽 422000;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院護理部,浙江 義烏 322000)

近年來我國慢性病患者不斷增加,其中心腦血管方面的慢性疾病的發(fā)病率更高[1]。長期的疾病會產(chǎn)生各種并發(fā)癥,導(dǎo)致患者死亡率增加,生活質(zhì)量降低。隨著對慢性病患者的研究不斷加深,發(fā)現(xiàn)飲食干預(yù)對慢性病患者的預(yù)后具有非常重要的作用;但飲食依從性與患者的認知水平、情緒和社會支持等密切相關(guān)[2]。長期飲食干預(yù)需要改變患者日常的飲食習(xí)慣,影響到外出就餐、休閑、娛樂和社交等社會生活諸多方面,容易產(chǎn)生負性情緒,在心理上視之為飲食負擔(dān)[3],從而難以在日常生活中對飲食進行有效管理。限鈉飲食是慢性心力衰竭非藥物治療的基石[4-5]。鈉攝入量過多會加重患者呼吸困難、乏力、水腫等癥狀[6],增加了再住院率及死亡率[7],降低了患者的生活質(zhì)量。研究[2,8]顯示:80%慢性心衰患者的飲食中鈉鹽攝入量超出指南推薦范圍,限鈉飲食依從性較差。2022年有學(xué)者[3]對2 822例慢性心力衰竭的患者進行限鈉飲食依從性和負擔(dān)的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者的限鈉飲食依從性降低與負擔(dān)增加密切相關(guān)。限制飲食負擔(dān)量表(burden scale in restricted diets,BIRD)是法國 Audureau等[9]學(xué)者2018年研發(fā)的針對限制飲食負擔(dān)的評價工具,專門用于評估慢性病患者限制飲食負擔(dān)。而國內(nèi)目前鮮見關(guān)于慢性病患者限制飲食負擔(dān)的相關(guān)研究,因此,本研究引進BIRD量表,進行漢化,并驗證分析該量表的信度和效度,為國內(nèi)慢性病飲食負擔(dān)的研究提供測評工具。

1 資料與方法

1.1 量表簡介英文版BIRD量表是由Audureau等[9]學(xué)者在2018年研發(fā)的針對慢性病患者的限制飲食負擔(dān)評價工具即BIRD量表,是專門用于評估慢性病患者限制飲食負擔(dān)的單維度自我報告評估工具。條目內(nèi)容包括就餐、娛樂、經(jīng)濟、休閑、社交生活、工作、活動和自評健康。共有12個條目,采用Likert 5級評分法,0分表示“沒有”,4分表示“總是”,綜合各個條目得分計算出整體得分,總分越高,飲食負擔(dān)越重。源量表Cronbach′s α系數(shù)為0.903,具有良好的信效度且已運用于法國等地區(qū)。

1.2 量表漢化

1.2.1直譯 首先作者與原著作者通過郵件取得聯(lián)系,經(jīng)原作者的授權(quán)同意,獲得BIRD量表的漢化授權(quán);再按照Brislin翻譯模式[10]對量表進行翻譯。由2名英語專業(yè)人員各翻譯一份,經(jīng)研究組成員討論和調(diào)適后,把2份翻譯版本整合成中文版BIRD量表初稿。

1.2.2回譯 由2名從未接觸過該量表的專家(1名為英語翻譯專家,另1名為從事心衰研究的醫(yī)學(xué)博士)分別獨立對中文版初稿進行回譯。研究團隊比較2份回譯版本的內(nèi)容,綜合形成回譯版BIRD量表。再經(jīng)研究組成員與原英文量表對比,將回譯有異議的內(nèi)容進行商討,盡量使中文版的語意接近原英文量表,直至意見達成一致,形成中文版BIRD量表二稿。

1.2.3文化調(diào)試

1.2.3.1制定專家函詢表 通過文獻閱讀及研究小組討論后,整理用于專家函詢的表格,其中包括研究目的、研究內(nèi)容、一般情況調(diào)查表、專家評價內(nèi)容、熟悉程度和判斷依據(jù),進行2輪的專家函詢。

1.2.3.2實施德爾菲專家函詢 共邀請11名專家進行函詢(包括5名心血管護理專家、4名慢性病管理專家、1名心血管臨床專家、1名營養(yǎng)專家)對問卷進行評價、建議和跨文化調(diào)試。專家根據(jù)函詢問卷中所要求的內(nèi)容,對初步擬定的中文版BIRD量表二稿的條目進行評價、論證與篩選,同時給出具體的建議。

1.2.3.3專家函詢修改意見 第1輪專家咨詢反饋意見:1位專家提出條目1“每頓飯對我來說都很難吃”,不是難吃而是選擇困難,所以修改為“吃什么對我來說很難選擇”,這樣修改有助于患者對條目的理解;1位專家建議將條目3“買菜購物對我來說很麻煩”修改為“外出采購食品很麻煩”;1位專家建議將條目4“這會導(dǎo)致額外的支出”修改為“限制飲食的(食物費用)會導(dǎo)致額外的支出”;1位專家建議條目5“對于那些為我做飯的人來說,我感覺自己是他們的麻煩或負擔(dān)”修改為“我感覺給為我做飯的人制造了麻煩和負擔(dān)”這樣表述更有助于患者理解語句表達;1位專家建議條目6“會影響我跟朋友或家人的關(guān)系及互動”修改為“限制飲食會影響我跟朋友或家人的關(guān)系及活動”;1位專家建議條目8“這使我無法去旅行和度假”修改為“限制飲食防礙我的旅行和度假”。1位專家建議條目10“在我的工作中難以管理”修改為“在我的工作和職業(yè)生涯中,很難做到限制飲食”;1位專家建議條目11“這使我抑郁”修改為“限制飲食會讓我感到沮喪”;1位專家建議條目12“使我的健康狀況惡化”修改為“限制飲食對健康不利”。

由研究者對第1輪專家函詢的意見進行整合、修改與反饋,然后形成第2輪專家函詢問卷。在第2輪專家咨詢中,專家認為條目8中“妨礙”更改為“影響”;將條目7“限制飲食會影響我日常的休閑活動或運動”修改為“限制飲食使我的休閑活動(如娛樂、運動)變得困難”。本研究經(jīng)過2輪專家咨詢,初步形成中文版BIRD量表三稿。

1.2.4預(yù)試驗 選取30例研究對象進行預(yù)試驗。在預(yù)試驗中,有4例患者認為條目6(限制飲食會影響我跟朋友或家人的關(guān)系及活動)表述有問題,對“活動”二字無法理解。經(jīng)研究者與預(yù)試驗參與者商議,將其修改為:限制飲食會影響我跟朋友或家人一起聚餐。2例患者對條目7(限制飲食使我的休閑活動(如娛樂、運動)變得困難)不理解。經(jīng)商討后,修改為:限制飲食使我體力下降影響我日常的休閑活動或運動。最后對個別患者進行訪談,以了解患者對其他條目是否清楚明白,以及是否貼合中國人的語言表達習(xí)慣。根據(jù)得到的意見,研究組進行討論與修改,形成中文版BIRD量表[11],見表1。

表1 BIRD中文版量表

1.3 中文版BIRD量表的信效度檢驗

1.3.1研究對象與調(diào)查方法 2023年4-6月采用便利抽樣法選取湖南省多所三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的心衰患者進行調(diào)查,調(diào)查前向被研究者說明本研究的目的和內(nèi)容。根據(jù)樣本量為變量的5～10倍原則,考慮到20%的流失率[12],最終得出樣本量為72～144例,本研究共發(fā)放問卷350份,回收有效問卷343份,有效回收率為98%。納入標準:(1)符合2018年中國心力衰竭診斷和治療指南中CHF診斷標準[5]。(2)美國紐約心臟病協(xié)會(new york heart association,NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級[13]。(3)年齡≥18歲。(4)小學(xué)及以上教育程度,能夠閱讀和理解問卷。(5)意識清楚,能獨立或通過研究者幫助完成問卷。(6)知情同意,自愿配合研究。排除標準:(1)有認知障礙或有精神(心理)疾病的患者。(2)不能理解或不能完成調(diào)查的患者。(3)拒絕參加調(diào)查研究的患者。(4)資料填寫不完整者。

1.3.2統(tǒng)計學(xué)方法

1.3.2.1項目分析 臨界比值法:檢驗量表各條目的區(qū)分度,臨界比值>3、P<0.05的量表條目予以保留;關(guān)聯(lián)系數(shù)法:分析條目與量表總分的相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)(r)<0.4的條目應(yīng)考慮刪除。

1.3.2.2效度 內(nèi)容效度:邀請11名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行評價,評價分為非常相關(guān)(4分)、相關(guān)(3分)、不相關(guān)(2分)、非常不相關(guān)(1分)4個等級,最后計算條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和平均內(nèi)容效度(S-CVI/Ave);效標關(guān)聯(lián)效度:采用中文版限鈉飲食問卷(dietary sodium restriction questionnaire,DSRQ)[14]作為效標,采用Pearson相關(guān)分析法,分析BIRD量表總分和DSRQ量表總分的相關(guān)性;結(jié)構(gòu)效度:采用驗證性因子分析(CFA)檢驗BIRD的結(jié)構(gòu)效度。

1.3.2.3信度 折半信度:采用斯皮爾曼-布朗系數(shù)對折半信度進行評價;內(nèi)部一致性信度:采用Cronbach′s α系數(shù)進行評價。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共發(fā)放問卷350份,回收問卷343份。343例患者中,男174例(51%),女169例(49%);年齡30～84歲;已婚253例(73.8%),未婚、離婚或喪偶90例(26.2%);心功能Ⅱ級者51例(14.8%),Ⅲ級者203例(59.1%),Ⅳ級者89例(25.9%);小學(xué)文化135例(39.3%),初中129例(37.6%),高中或技校61例(17.7%),大學(xué)及以上18例(5.2%)。

2.2 德爾菲專家權(quán)威程度經(jīng)計算本研究的專家熟悉系數(shù)均值Cs=0.80,判斷系數(shù)均值Ca=0.89,綜合Ca和Cs,獲得權(quán)威系數(shù)Cr值為0.85。

2.3 項目分析采用臨界比值法檢驗量表各條目的區(qū)分度:根據(jù)檢測出343份患者的BIRD總得分,區(qū)分成高分組和低分組,檢驗高分組和低分組受試者在每一條目上的差異,t檢驗結(jié)果顯示,高分組與低分組在各條目中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[14],見表2。采用關(guān)聯(lián)系數(shù)法檢驗量表各條目與總分之間的關(guān)系,相關(guān)系數(shù)需>0.4。本研究結(jié)果其他各條目與BIRD量表總分的相關(guān)系數(shù)r值為0.584～0.727(P<0.05)[12],但條目12的相關(guān)系數(shù)r值<0.4,綜合考慮其他指標后再決定是否予以刪除該條目。

表2 高分組和低分組各條目得分比較[n=343,(分,

表3 模型適配度檢驗

2.4 效度

2.4.1內(nèi)容效度 本研究采用專家評價法來測量條目的內(nèi)容效度。評價意見采用4級評分法:非常不相關(guān)(1分),不相關(guān)(2分),相關(guān)(3分),非常相關(guān)(4分)。經(jīng)11名專家評定,漢化后BIRD量表的每個條目的CVI均為0.82～1.00,問卷平均CVI為0.983。

2.4.2效標關(guān)聯(lián)效度 本研究采用DSRQ問卷作為效標,該量表臨床應(yīng)用廣泛,具有良好的信效度。分析結(jié)果顯示,限鈉飲食的依從性和限制飲食負擔(dān)水平呈負相關(guān)(r=-0.323,P<0.001)。

2.4.3驗證性因子分析 量表的取樣適切性量數(shù)(kaiser meyer olkin,KMO)值為0.835,Barlett球形檢驗的近似值χ2值為1 494.949,P<0.01,表明適合進行因子分析[11]。除條目12,其余各條目標準化因子載荷系數(shù)均>0.50,結(jié)合相關(guān)分析法檢驗結(jié)果刪除條目12。根據(jù)修正指數(shù)的建議[12],增加殘差之間的作用路徑,提高擬合結(jié)果。修正后的模型適配檢驗結(jié)果可以看出,χ2/df(卡方自由度比)=2.797,在1～3內(nèi),RMSEA(誤差均方根)=0.073,在≤0.08的范圍內(nèi)。另外的比較增量擬合指數(shù) (incremental fit index,IFI)為0.967、非規(guī)準適配指數(shù)(tueker-lewis index,TLI)為0.931、擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)為0.966、擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness-of fit index,GFI)為0.963,檢驗結(jié)果均達到了0.9以上的優(yōu)秀水平。因此,綜合本次的分析結(jié)果可以說明,限制飲食負擔(dān)量表CFA模型具有良好的適配度。

2.5 信度

2.5.1折半信度 采用折半信度(split-half reliability)評價量表維度和總體跨條目的內(nèi)部一致程度。將每個維度的條目和量表所有條目均按序號的奇偶分成2部分,得出奇偶2部分條目得分的相關(guān)系數(shù)r后,采用公式R=2r/(1+r)計算折半信度,折半信度系數(shù)應(yīng)≥0.70[15]。將刪除條目12的BIRD量表按序號分為奇數(shù)條目和偶數(shù)條目進行內(nèi)部一致性分析,該量表的折半信度為0.79,具有較好的內(nèi)部一致性。

2.5.2內(nèi)部一致性信度 通過Cronbach′s α系數(shù)信度檢驗方法分析量表的內(nèi)部一致性。在本次分析中,刪除條目12之后,總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.870,具有良好的內(nèi)部一致性[15]。

3 討論

3.1 中文版BIRD量表漢化研究的必要性研究[3]顯示:飲食依從性的降低與負擔(dān)增加息息相關(guān)。所以當對患者日常的飲食方式實施干預(yù)時,評估患者感知到的飲食負擔(dān)至關(guān)重要,可以幫助我們分析限鈉飲食依從性差背后的原因,為制定有效的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。目前,國內(nèi)對慢性病患者限制飲食負擔(dān)相關(guān)的研究較少,鮮見測量慢性病患者限制飲食負擔(dān)的有效工具,本研究引進BIRD量表,驗證分析該量表的信度和效度,可為國內(nèi)慢性病限制飲食負擔(dān)的研究提供測評工具。中文版BIRD量表條目數(shù)適中、表述簡單,有較好的信度和效度,完成時間約5 min,易于被患者接受,利于在臨床推廣,具有較好的科學(xué)性及實用性。

3.2 中文版BIRD量表具有較好的區(qū)分度和相關(guān)性條目區(qū)分度的檢驗常用臨界比值法,當高分組與低分組得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義且CR值>3.00,則表明條目的區(qū)分度良好[15]。本研究中,條目12的CR值為2.25,<3,其他條目的CR值均>3.00,且達到顯著水平(P<0.01)。相關(guān)系數(shù)法是從同質(zhì)性和獨立性角度篩選條目,分別計算每個條目與總分和各條目間的 Pearson 相關(guān)系數(shù),相關(guān)性達到顯著且相關(guān)系數(shù)>0.40,則表明條目與量表之間的同質(zhì)性較好[12]。該量表條目與量表總分相關(guān)系數(shù)均>0.4?？傊?該量表具有較好的區(qū)分度和相關(guān)性。

3.3 中文版BIRD量表具有較好的效度效度指測量結(jié)果的有效性,即研究工具能反映它所要研究概念的程度,程度越高,測量工具效度越好[16]。本研究采用內(nèi)容效度,驗證性因子分析及效標關(guān)聯(lián)效度來評價量表的效度。內(nèi)容效度是指中文版BIRD量表的條目內(nèi)容能否評估慢性心力衰竭患者的限制飲食負擔(dān)現(xiàn)狀。I-CVI和S-CVI均用于評價量表內(nèi)容效度。若I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90,則認為該量表內(nèi)容效度良好[17-18]。本研究中,中文版BIRD量表I-CVI值為0.82～1.00,S-CVI值為0.983,表明中文版BIRD量表擁有良好的內(nèi)容效度。

由于BIRD原版量表對維度做了清晰的設(shè)定,12個條目分別歸屬于1個維度,因此中文版BIRD量表的結(jié)構(gòu)效度只采用了驗證性因子分析[19]。在驗證性因子分析中,條目12的標準化載荷因子=0.06,未達到適配值0.50,所以將該條目刪除。參考修正指數(shù)對中文版BIRD原模型進行相關(guān)修正,模型擬合較理想。多數(shù)條目標準化載荷系數(shù)>0.5,載荷系數(shù)越大說明條目能被相應(yīng)因子解釋的變異越大,也表示條目能夠有效反映因子;本研究中條目和總量表之間的路徑系數(shù)均>0.5,表明各條目與總量表之間高度相關(guān),說明模型較適宜[20]。

效標關(guān)聯(lián)效度反映研究工具與其他測量標準之間的相關(guān)關(guān)系[18],一般認為相關(guān)系數(shù)r>0.60,則表示效度好;r為0.30～0.60,則表示效度較為理想;r<0.30,則表示效度較差[16]。本研究采用DSRQ作為效標量表,結(jié)果顯示中文版BIRD量表得分與DSRQ量表得分呈負相關(guān),相關(guān)系數(shù)為-0.323(P<0.001),說明中文版BIRD量表的效標關(guān)聯(lián)效度理想。

3.4 中文版BIRD量表具有較好的信度信度指量表測量結(jié)果的準確性和可靠性[18],通過測量結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性來判斷量表的信度[16]。本研究采用Cronbach′s α系數(shù)和折半信度評價量表的信度。一般認為,Cronbach′s α系數(shù)>0.7為可,系數(shù)>0.8為優(yōu),總量表的Cronbach′s α系數(shù)應(yīng)>0.8[15];折半系數(shù)>0.7,則認為量表的折半信度良好。本中文版BIRD量表的折半系數(shù)分別為0.79,Cronbach′s α系數(shù)為0.870,表明中文版BIRD量表信度較好。

綜上所述,中文版慢性病BIRD量表具有較好的信效度,且量表條目較少、內(nèi)容簡單、易于理解,可用于評估國內(nèi)慢性病患者限制飲食的負擔(dān)水平,為臨床測評限制飲食負擔(dān)提供了測量工具。但是,本研究也存在著一定的局限性:僅在湖南省2所三級甲等醫(yī)院的心力衰竭患者中進行調(diào)查,樣本量和研究人群有待進一步擴展。本研究團隊在接下來的研究中,將擴大研究人群,對該量表再次進行信效度檢驗,不斷修訂增強其適用性。