鄢茵 管細(xì)紅 童華章 張琪 馮珍 李立群

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006;2.江西省人民醫(yī)院,江西 南昌 330006)

鼻飼管道是吞咽障礙或意識障礙,不能自主進(jìn)食和服用藥物患者的重要生命支持通道,其建立是保障患者營養(yǎng)需求,維持水電解質(zhì)平衡的重要途徑[1],為確保鼻飼管道安全,維持患者營養(yǎng)通路,做好肢體約束防止拔管至關(guān)重要。然而康復(fù)?？朴?xùn)練的特殊性,鼻飼患者在康復(fù)治療、搬運(yùn)等過程中需解除肢體約束,導(dǎo)致患者非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)的發(fā)生率較其他科室高[2]。UEX可加劇患者痛苦、延長住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至威脅患者生命安全等,是影響康復(fù)科患者康復(fù)進(jìn)程的重要問題之一[3]。近年來,國外數(shù)據(jù)顯示UEX的發(fā)生率為1.9%～16%[4-7],國內(nèi)為3.2%～9.11%[8-10],康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者UEX的發(fā)生率則高達(dá)17.1%[11]。因此,降低康復(fù)醫(yī)學(xué)科UEX發(fā)生率,實(shí)施全過程的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理勢在必行。通過對康復(fù)科患者UEX高危風(fēng)險(xiǎn)因素的前饋控制能有效降低護(hù)理隱患的發(fā)生率,保障護(hù)理安全。目前氣管插管、ICU患者等UEX風(fēng)險(xiǎn)評估的方法較多[12],但目前仍缺乏針對性和可操作性均強(qiáng)的鼻飼患者UEX評估工具[13]?；诖?本研究擬在構(gòu)建科學(xué)可靠又簡明實(shí)用的康復(fù)科鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系,通過識別UEX的風(fēng)險(xiǎn),為臨床科學(xué)、高效開展降低康復(fù)科鼻飼患者UEX工作奠定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組小組由康復(fù)科7名成員組成,其中副主任醫(yī)師1名,負(fù)責(zé)課題的全程指導(dǎo);主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名,負(fù)責(zé)制定研究計(jì)劃、制訂遴選專家標(biāo)準(zhǔn)、為課題總體質(zhì)量把關(guān);主管護(hù)師2名,負(fù)責(zé)研究計(jì)劃的具體實(shí)施及收集臨床資料;護(hù)師1名,負(fù)責(zé)研究計(jì)劃的具體實(shí)施;護(hù)理研究生1名,負(fù)責(zé)文獻(xiàn)回顧、整理函詢結(jié)果、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。小組成員均具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),且全程參與風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)的制定和修改。

1.2擬定非計(jì)劃性風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系初稿確定研究方向、研究目的、意義與研究內(nèi)容后,制定文獻(xiàn)檢索計(jì)劃。以“鼻飼”“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)”“風(fēng)險(xiǎn)管理”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“康復(fù)”“非計(jì)劃性拔管”“意外拔管”“導(dǎo)管脫落”“導(dǎo)管拔出”“風(fēng)險(xiǎn)控制”“管道安全性評估”“影響因素”“危險(xiǎn)因素”等中文主題詞和“nasogastric feeding”“Nursing risk”“Risk management”“enteral nutrition”“recure”“unplannedextubation”“accident extubation”“catheter off”“catheter out”“Risk Control”“ Pipeline Safety Assessment”“accidental extubation”“ risk factors”等英文主題詞查閱國內(nèi)外PubMed、Web of sciences、Science Direct、OVID、Embase、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間段為2010-2021年的文獻(xiàn)。通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)研究,掌握護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理論、UEX的相關(guān)概念和理論框架,以及相關(guān)的法律法規(guī)、政策、指南,結(jié)合本院意外拔管不良事件(鼻飼管)上報(bào)管理平臺(tái),以風(fēng)險(xiǎn)管理為理論基礎(chǔ),對康復(fù)科鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行全面分析統(tǒng)計(jì),篩選相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),并經(jīng)小組頭腦風(fēng)暴及反復(fù)討論后初步構(gòu)建康復(fù)科鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)。

1.3德爾菲專家咨詢

1.3.1編制專家函詢問卷 在正式發(fā)放專家咨詢問卷前,對本院5名護(hù)理專家(從事護(hù)理管理或臨床護(hù)理)進(jìn)行預(yù)調(diào)查,請其判斷初步擬定的指標(biāo)體系及干預(yù)方案內(nèi)容是否全面、正確地是反映研究目的,條目間是否相互重疊,問卷是否描述清楚等。結(jié)合預(yù)調(diào)查意見和建議,同時(shí)圍繞重點(diǎn)內(nèi)容和關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行課題小組商議,確定形成第1輪專家函詢表。專家函詢問卷由3部分組成,第1部分為致專家信,簡要介紹本研究目的、意義及填寫問卷方法;第2部分為非計(jì)劃性風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系內(nèi)容咨詢,包括填表說明、指標(biāo)的重要性和風(fēng)險(xiǎn)程度評分,指標(biāo)的重要性按照Likert5級計(jì)分法進(jìn)行評定,從非常不重要到非常重要分別計(jì)分為1～5分[14],同時(shí)每項(xiàng)指標(biāo)下設(shè)置“增加項(xiàng)目欄和意見欄”,便于專家對各項(xiàng)指標(biāo)提出建議或修改,第3部分,專家基本情況表,包括個(gè)人基本信息,即年齡、性別、工齡、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域、研究方向、對研究內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。熟悉程度專家自評,分很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉5個(gè)層次分別取值(1.0、0.8、0.6、0.4、0.2)。判斷依據(jù)在理論知識、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)、主觀判斷4個(gè)方面按大中小程度不同依次賦值(0.3、0.2、0.1;0.5、0.4、0.3;0.1、0.1、0.05;0.1、0.1、0.05)。

1.3.2遴選函詢專家 本研究在全國8個(gè)省市12所三級甲等醫(yī)院選取17名專家,專家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有康復(fù)科相關(guān)理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。(2)從事護(hù)理或醫(yī)療崗位工作10年及以上。(3)本科及以上學(xué)歷。(4)副高及以上職稱。(5)自愿參與本研究,具有一定積極性,且能保證持續(xù)參加本研究2輪專家函詢。本研究共邀請17名專家,最終有16名專家完成2輪函詢。平均年齡(47.8±5.21)歲;相關(guān)領(lǐng)域平均工作年限(26.28±4.53)年;本科學(xué)歷12人,研究生學(xué)歷4人;副主任護(hù)師13人,主任護(hù)師3人。

1.3.3專家函詢 通過Email或現(xiàn)場發(fā)放的形式發(fā)送和回收咨詢問卷,必要時(shí)電話與專家溝通,理解和確認(rèn)專家的意見,以確保信息的準(zhǔn)確性。2022年5-7月發(fā)放并回收第1輪問卷,2022年8-10月發(fā)放并回收第2輪問卷。第1輪對17名專家咨詢的目的是確定各項(xiàng)指標(biāo)的重要性,請專家對指標(biāo)進(jìn)行修改和篩選并指出需要增加或刪除的條目,風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系指標(biāo)的篩選要求為重要性賦值>3.5,變異系數(shù)<0.25,同時(shí)滿足2項(xiàng)要求的指標(biāo)予以保留;對不滿足要求的指標(biāo),再次補(bǔ)充文獻(xiàn)檢索論證專家建議的科學(xué)性,研究小組集體討論修訂、增加或刪除部分指標(biāo),由此形成第2輪專家函詢問卷,第2輪對16名專家未達(dá)成一致、有異議的指標(biāo)進(jìn)行再次咨詢,專家對各項(xiàng)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2010軟件和SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析,運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)法和非參數(shù)檢驗(yàn)法計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、積極系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)。用熟悉程度和專家對指標(biāo)判斷依據(jù)來衡量專家的權(quán)威系數(shù);用問卷回收率來表示積極系數(shù);用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)來反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1專家積極性用專家積極系數(shù)衡量專家積極性,可通過每輪函詢問卷回收率計(jì)算[15],本研究2輪專家咨詢問卷回收率分別為100%(17/17)和94.1%(16/17),同時(shí)有13位專家提出了針對性的修改意見,表明專家積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度專家權(quán)威程度(Cr)是專家判斷系數(shù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)的算數(shù)平均數(shù),用來表示專家咨詢的可信程度,一般Cr>0.7即權(quán)威程度較高。本研究第1輪Cr為0.94,第2輪Cr為0.91,說明專家在本專業(yè)領(lǐng)域權(quán)威性較高,咨詢結(jié)果較可信。

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度專家協(xié)調(diào)程度是指專家對各項(xiàng)指標(biāo)判斷的一致性程度,通過Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示,數(shù)值在0～1,取值越趨近于1,表示專家對指標(biāo)認(rèn)同一致性越高,協(xié)調(diào)性越好。本研究第1輪函詢結(jié)果顯示指標(biāo)變異系數(shù)為0.087 0～0.193 4;第2輪指標(biāo)變異系數(shù)為0.074 1～0.182 6,說明專家意見較統(tǒng)一。本研究第1輪專家咨詢中一級、二級、三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.456和0.263(P<0.01),第2輪分別為0.558和0.534(P<0.01),說明專家對指標(biāo)體系的判斷具有一致性。

2.4指標(biāo)修改情況通過2輪專家函詢,結(jié)合指標(biāo)的篩選要求、專家意見、查閱文獻(xiàn)及小組討論結(jié)果,對各條目指標(biāo)做以下修改。第1輪函詢后:(1)將一級指標(biāo)“科室及護(hù)士”改為“醫(yī)務(wù)人員”,二級指標(biāo)“既往拔管史”后補(bǔ)充“疼痛評分”“病房鼻飼患者人數(shù)”。(2)將二級指標(biāo)“意識狀態(tài)”的三級指標(biāo)修改為“清醒”/“輕度昏迷”/“中度昏迷”/“重度昏迷”。(3)將二級指標(biāo)“對照護(hù)者進(jìn)行留置導(dǎo)管重要性宣教”修改為“對患者/照護(hù)者有無每日進(jìn)行留置胃管重要性及意外拔管的危害性宣教”。(4)增加二級指標(biāo)“醫(yī)生/治療師是否每日評估患者胃管留置必要性”“經(jīng)評估后達(dá)到拔管指征,是否及時(shí)拔除”。第2輪函詢后:刪除一級指標(biāo)“管理方面”,增加二級指標(biāo)“護(hù)士工作年限”的三級指標(biāo)“0～3年”/“4～10年”/“>10年”。

2.5 確定康復(fù)科鼻飼患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系經(jīng)過2輪函詢,最終確定康復(fù)科鼻飼患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估各指標(biāo)及權(quán)重,包括3個(gè)一級指標(biāo),24個(gè)二級指標(biāo)和60個(gè)三級指標(biāo),且所有指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)賦值均為正向賦值,分值越高代表鼻飼患者發(fā)生者非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)越高,見表1。

表1 鼻飼患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系

3 討論

3.1 本研究構(gòu)建的康復(fù)科鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系的科學(xué)性和全面性因康復(fù)科患者康復(fù)治療需要,需解除約束,使患者非計(jì)劃拔管率較高。為預(yù)防和降低UEX率,要有完善的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制,在充分識別風(fēng)險(xiǎn)事件的基礎(chǔ)上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制,但臨床上并無系統(tǒng)、科學(xué)的UEX風(fēng)險(xiǎn)評估體系,制定該體系的難點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的設(shè)置[15]。本研究綜合運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、頭腦風(fēng)暴及預(yù)調(diào)查,制定鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系初稿,盡可能全面地總結(jié)了康復(fù)科鼻飼患者UEX的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題及其相關(guān)影響因素,并遴選臨床護(hù)理、護(hù)理管理方面的17位專家進(jìn)行2輪德爾菲專家咨詢,2輪專家問卷回收有效率分別為100%、94.1%,說明專家具有非常高的積極性;專家權(quán)威程度分別為0.94、0.91,均>0.70,表明專家權(quán)威性較高。同時(shí)經(jīng)過第2輪專家咨詢,本研究計(jì)算得出一級指標(biāo)及二級指標(biāo)的變異系區(qū)間分別為(0.074 1～0.138 7)和(0.087 2～0.182 6),肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.558和0.534,顯著性檢驗(yàn)P<0.001,協(xié)調(diào)性好,說明指標(biāo)體系制定科學(xué)、可靠,可為臨床UEX風(fēng)險(xiǎn)管理提供參考依據(jù)。

3.2 本研究構(gòu)建的康復(fù)科鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系的應(yīng)用要點(diǎn)為降低鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員需具有高度的風(fēng)險(xiǎn)防范意識,然而文獻(xiàn)顯示[16-18],臨床醫(yī)護(hù)人員存在安全意識不強(qiáng)、管道安全性評估能力差、健康宣教不到位、鎮(zhèn)靜劑的使用不合理、約束不當(dāng)?shù)纫蛩?造成鼻飼患者UEX的發(fā)生,準(zhǔn)確識別風(fēng)險(xiǎn)因素是預(yù)防UEX的關(guān)鍵。本研究構(gòu)建康復(fù)科鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評估體系,等同為醫(yī)務(wù)人員提供了一把評估鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)的尺子,可利用該指標(biāo)體系對患者進(jìn)行準(zhǔn)確評估,并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度圍繞鼻飼管路的固定、觀察、維護(hù)、評估等環(huán)節(jié)制定針對性干預(yù)措施,降低康復(fù)科鼻飼患者的UEX率。目前,已有研究采取各種措施來減少患者UEX的發(fā)生,但較少有研究聚焦康復(fù)科患者,本評估體系的使用,可規(guī)范評估流程、更便捷地篩查出有UEX風(fēng)險(xiǎn)的康復(fù)科患者,提高康復(fù)科護(hù)士對風(fēng)險(xiǎn)的識別能力,進(jìn)而減少護(hù)理缺陷的發(fā)生[19]。本研究通過借鑒國內(nèi)外成功的經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建適合我國康復(fù)科鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系,該體系可客觀地評估患者,使不同層級的護(hù)士均能準(zhǔn)確且全面地了解患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),即使是低年資護(hù)士也能準(zhǔn)確掌握患者的信息,全面評估護(hù)理安全隱患,可有效地避免因個(gè)人主觀意見造成評估結(jié)果的差異,從而為提供更精確的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述,本研究通過文獻(xiàn)檢索、頭腦風(fēng)暴以及預(yù)調(diào)查獲得UEX的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,并采用德爾菲專家咨詢法對其進(jìn)行驗(yàn)證,構(gòu)建康復(fù)科鼻飼患者UEX風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系。但德爾菲法本質(zhì)上屬于定性分析,難免受到主觀因素影響。下一步研究將對該套評估體系的臨床操作便捷性和簡易程度進(jìn)行深入的分析,在康復(fù)科鼻飼患者中進(jìn)行驗(yàn)證,以期準(zhǔn)確識別鼻飼患者發(fā)生UEX的高風(fēng)險(xiǎn)因素,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施最大程度降低UEX的發(fā)生率,確?；颊甙踩?提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。