木尼瓦爾·買買提 劉娟 葛磊,3 徐春艷

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830011;3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東 湛江 524001)

據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)的全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示,結(jié)直腸癌在全球發(fā)病譜中占第3位,死因譜中占第2位,分別為癌癥發(fā)病及死亡總?cè)藬?shù)的10.0%及9.4%。其中,直腸癌在結(jié)直腸惡性腫瘤中,所占比例較高[2]。目前直腸癌的首選治療方式是手術(shù),其中最常見的手術(shù)方式是直腸癌根治術(shù)。研究[3-4]表明患者受手術(shù)治療的影響,在圍手術(shù)期常常經(jīng)歷多種并存癥狀,這些癥狀之間相互關(guān)聯(lián),嚴(yán)重影響著癌癥患者的生活質(zhì)量。Dodd等[5]把同時出現(xiàn)多個癥狀的這一現(xiàn)象叫做癥狀群(symptom cluster)。橫斷面研究多局限于某一時間點,而缺乏對圍手術(shù)期患者癥狀群的變化情況的研究,而縱向研究可以發(fā)現(xiàn)其動態(tài)變化。本研究旨在開展直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者癥狀群的縱向研究,以期幫助護(hù)理同仁了解癥狀群動態(tài)變化軌跡,更好地為圍手術(shù)患者的治療及護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法,選取2023年2-7月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科行直腸癌根治術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)腸鏡診斷為直腸癌。(2)初次行外科直腸癌根治術(shù)治療的患者。(3)年齡≥18歲。(4)可以進(jìn)行語言溝通。(5)知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知功能障礙或患有精神疾病。(2)手術(shù)時確認(rèn)腫瘤外侵較重,需行聯(lián)合臟器切除。(3)術(shù)前確認(rèn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移且不能切除。剔除標(biāo)準(zhǔn):患者出現(xiàn)病情的變化,不能繼續(xù)配合研究人員的工作者。樣本量至少為自變量數(shù)的5～10倍,本研究中因子分析包括23個癥狀條目,故樣本量為115～230。同時考慮到患者10%～15%的失訪率,最后將樣本量定為140例。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 在參考文獻(xiàn)[6]的基礎(chǔ)上,由研究人員自行設(shè)計,內(nèi)容如下。(1)人口學(xué)資料:包括患者的年齡、性別、BMI、婚姻狀況、職業(yè)、學(xué)歷、月收入、居住地。(2)疾病學(xué)資料:是否新輔助治療、術(shù)后有無造口、腫瘤分期、腫瘤距肛緣距離。

1.2.2安德森癥狀評估量表+大腸癌模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory-Colorectal cancer module,MDASI-C) 該量表是安德森癌癥中心研發(fā)的特異性多癥狀評估工具[7],由2部分組成,第1部分評價13個核心癥狀的嚴(yán)重性,第2部分評價癥狀對6種日常生活活動的影響。量表以0～10數(shù)字計分,第1部分0分為“無癥狀”、10分為“癥狀最嚴(yán)重”,分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越嚴(yán)重;第2部分0分表示“無干擾”,10分表示“完全干擾”,得分越高表示癥狀對日常生活的干擾越明顯。顧銘[8]將安德森癥狀評估量表與自行編制的大腸癌模塊進(jìn)行聯(lián)合,大腸癌模塊共10個癥狀條目加2個造口相關(guān)條目,大腸癌模塊Cronbach′α系數(shù)為0.880,內(nèi)部一致信度好。大腸癌模塊總分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.948,重測信度好。自行編制的大腸癌模塊可行性高,信度與效度良好,可為臨床護(hù)理工作中的癥狀評估與管理提供工具支持,可較全面、有效地識別大腸癌患者的癥狀。

1.3 資料收集方法本研究采用現(xiàn)場填寫的方式進(jìn)行調(diào)查,研究人員通過查閱病歷獲取疾病相關(guān)資料。研究者對調(diào)查對象說明調(diào)查目的,問卷填寫方法等,并保證該資料的保密性,獲得患者同意后發(fā)放問卷,填寫完畢當(dāng)場收回。在調(diào)查過程中,問卷的發(fā)放和收集均由研究者或受過培訓(xùn)的人員進(jìn)行,并在交流過程中無障礙,采用統(tǒng)一的提問方式及指導(dǎo)語言,避免任何誘導(dǎo)和傾向,調(diào)查人員為調(diào)查對象進(jìn)行答疑,以確保調(diào)查對象對問卷條目含義的正確理解。患者當(dāng)場填寫,研究者收回后檢查有無漏項,立即補漏。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料本研究一共發(fā)放問卷140份,T1回收有效問卷140份;T2回收有效問卷139份;T3回收有效問卷129份;T4回收有效問卷121份。見圖1。最后有121例患者完整的完成了調(diào)查問卷的填寫,有效回收率為87.86%。不同時間點患者的納入情況,見圖1。

圖1 不同時間點患者的納入情況

140例患者中,男92例,女48例;年齡(58.56±12.40)歲;BMI(22.87±1.90)。已婚127例,未婚4例,離婚3例,喪偶6例。居住地:農(nóng)村38例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)12例,城市90例。文化程度:小學(xué)25例,初中37例,高中18例,中專及以上29例,其他31例。職業(yè):個體戶16例,職員23例,農(nóng)民30例,無業(yè)7例,退休36例,其他28例。民族:漢族101例,維吾爾族:29例,哈薩克族4例,回族3例,其他3例。TNM 分期:Ⅰ期20例,Ⅱ期47例,Ⅲ期68例,Ⅳ期5例。分化程度:低4例,中130例,高6例。腫瘤距離肛緣<5 cm:67例,5～10 cm:58例,>10 cm:15例。有造口49例,無造口91例。圍術(shù)期放化療:新輔助同步放化療4例,單純新輔助化療23例,未行新輔助放化療113例。

2.2 直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度T1、T2、T3及T4這4個時間點癥狀發(fā)生率>20%的癥狀個數(shù)分別11、11、10和10。見表1。

表1 直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度

2.3 直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者不同時間點的癥狀群采用探索性因子法提取癥狀群,將單個癥狀發(fā)生率≥20%的癥狀納入到分析中。排除因子負(fù)荷<0.4的因子并經(jīng)適宜性檢驗后KMO值分別為0.595、0.506、0.577、0.538;Bartlett球形檢驗均P<0.01,適合做因子分析。4個時間點累積方差貢獻(xiàn)率為54.915%、59.782%、59.512%、59.770%。T1時間節(jié)點因子3只有1個癥狀條目(為食欲下降),T2時間節(jié)點因子5只有一個癥狀條目(為睡眠不安),T4時間節(jié)點因子4只有1個癥狀條目(為食欲下降),不符合癥狀群納入標(biāo)準(zhǔn)而剔除。癥狀群的構(gòu)成,見表2。

表2 直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期不同時間點的癥狀群

2.4 不同時間點癥狀對患者的困擾程度術(shù)前癥狀對工作(家務(wù))干擾較大;癥狀對患者一般活動、情緒、與他人關(guān)系、走路及生活樂趣的困擾在術(shù)后1 d最為嚴(yán)重,見表3。

表3 不同時點對患者的癥狀困擾程度(分,

3 討論

本研究顯示,消化道癥狀群、能量不足癥狀群、情緒相關(guān)癥狀群在直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期4個時間點(T1、T2、T3、T4)均存在,而疼痛-疲乏-口干癥狀群在術(shù)后3個時間點(T2、T3、T4)存在;其中疼痛-疲乏-口干癥狀群相對穩(wěn)定,消化道癥狀群、能量不足癥狀群和情緒相關(guān)癥狀群的核心癥狀隨時間有所變化。

3.1 直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期癥狀發(fā)生情況及困擾程度本研究顯示,T1、T2、T3和T4時間點上癥狀發(fā)生率大于20%的癥狀在T1和T2時間點最常見,這可能與手術(shù)治療給患者身體帶來諸多影響所致,其中疼痛、疲勞、睡眠不安、煩惱、口干和腹脹等癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度T2比T1高,但腹瀉、血便/粘液便、大便次數(shù)增多等癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度T2比T1要低。伴隨著手術(shù)后身體的逐步康復(fù),T3出現(xiàn)疼痛、乏力、睡眠不安、腹脹和口干的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低,且發(fā)生率大于20%癥狀數(shù)量少于T2。T4隨手術(shù)后腸道功能恢復(fù)而開始排氣排便時,腹脹等不適癥狀消退而腹瀉和大便形狀改變等癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度較T3高,這可能與直腸癌術(shù)后吻合口較低影響括約肌功能有關(guān)。4個時間節(jié)點上苦惱發(fā)生率及嚴(yán)重程度都較高,這可能是因為患者術(shù)前對手術(shù)和預(yù)后有顧慮[9],手術(shù)后,傷口所帶來的疼痛和其他不適不僅會對身體造成不適[10],還會對患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響有關(guān)。目前對于患者圍手術(shù)期的管理,更多關(guān)注術(shù)后的恢復(fù)時間、臨床關(guān)鍵指標(biāo)的變化和并發(fā)癥的發(fā)生等方面,而對患者的主觀感受缺乏足夠的重視。本研究通過發(fā)放4次問卷發(fā)現(xiàn)患者在圍手術(shù)期存在較多癥狀群并且呈動態(tài)變化,醫(yī)護(hù)人員需要重視癥狀群的動態(tài)變化并進(jìn)行有效的癥狀群管理,進(jìn)而能減輕患者的癥狀困擾。

3.2直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的癥狀群分析

3.2.1消化道癥狀群 直腸癌患者最常見的是消化道癥狀群,消化道癥狀群的發(fā)生發(fā)展可能與直腸癌患者術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備情況、術(shù)后禁食禁水、手術(shù)等有關(guān)。本研究中消化道癥狀群T1時為大便習(xí)慣改變、腹瀉、里急后重及大便性狀改變;因手術(shù)影響患者在T2出現(xiàn)了腹脹、惡心等癥狀,逐步康復(fù)后又逐漸減輕;在術(shù)后第3、7天消化道癥狀群內(nèi)出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、腹瀉等排便功能障礙癥狀,研究[11]顯示這與手術(shù)方式有關(guān)。張宗兵等[12]研究發(fā)現(xiàn)直腸術(shù)后約有一半以上患者出現(xiàn)排便障礙如大便次數(shù)增多、形狀改變等癥狀,與本研究一致。直腸癌術(shù)后患者受消化道癥狀群的干擾使得生活方式發(fā)生改變,要重視對這一群體的護(hù)理,進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)不同時間點穴位敷貼療法可有效促進(jìn)腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)[13],該方法簡單易行可用于改善患者消化道癥狀群內(nèi)的核心癥狀。

3.2.2能量不足癥狀群 能量不足癥狀群內(nèi)核心癥狀隨時間有所變化,T1時包括疲乏、惡心和睡眠不安,導(dǎo)致患者術(shù)前睡眠障礙的主要因素可能包括患者個人因素、環(huán)境因素、心理因素等[14];T2時包括食欲下降、苦惱、嗜睡,可能是麻醉對機體的影響[15];T3及T4都為睡眠不安及食欲下降,可能與術(shù)后患者擔(dān)心預(yù)后及術(shù)后禁食禁水引起食欲下降有關(guān),韓白雪等[16]研究發(fā)現(xiàn)相對于術(shù)前,術(shù)后第1天睡眠質(zhì)量差,與本研究的結(jié)果一致。使用耳塞和眼罩無助于改善睡眠質(zhì)量[17];注意和解釋療法以及一些運動如瑜伽等對可改善結(jié)腸癌術(shù)后患者癌因性疲勞等癥狀[18-19],醫(yī)護(hù)工作者要做好對患者的解釋工作并及時給予運動等方面的指導(dǎo)。

3.2.3情緒相關(guān)癥狀群 直腸癌患者在手術(shù)前后由于各種治療以及擔(dān)憂疾病治療的進(jìn)展,并隨之而來的是疼痛及胃腸道不適等癥狀的影響也會引起嚴(yán)重的心理問題。本研究情緒相關(guān)癥狀群在T1、T3、T4時間點的核心癥狀為苦惱、悲傷、情緒低落,T2時間點為悲傷、情緒低落,說明情緒相關(guān)癥狀群相對穩(wěn)定。Zhang等[20]在對消化道腫瘤患者的癥狀群進(jìn)行研究時,發(fā)現(xiàn)了一組心理癥狀群,這些癥狀的組成與我們的研究結(jié)果高度相似。提示醫(yī)務(wù)人員要重視患者的心理,有研究發(fā)現(xiàn)可通過聚焦直腸癌患者的心理問題,挖掘患者的潛能來增強患者處理問題的信心,可有效緩解患者的負(fù)性情緒[21];正念認(rèn)知療法、呼吸覺知、冥想和團(tuán)體訓(xùn)練等具體正念減壓的方式可提高患者的專注力以及抗應(yīng)激事件能力,降低患者對負(fù)面情緒的敏感性[22],因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵患者積極面對應(yīng)激事件,增強處理問題的信心,來改善患者情緒相關(guān)癥狀群。

3.2.4疲乏-疼痛-口干癥狀群 在本研究中疲乏、疼痛、口干在術(shù)前發(fā)生率不足20%,所以未加入到探索性因子分析中。在T2、T3、T4時間點都存在疲乏-疼痛-口干癥狀群,可能是與手術(shù)及術(shù)后禁食對機體的影響有關(guān)[23]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后患者最為顯著的3個癥狀依次是疲乏、疼痛、口干[24],與本研究一致。目前對術(shù)后疲乏-疼痛-口干癥狀群管理相關(guān)研究較少,有研究[25]發(fā)現(xiàn),中醫(yī)療法可改善癥狀,如使用耳穴貼壓,選取大腸、腹、心、神門等部位作為刺激點位,每天按壓4次并實施2周,可有效改善疼痛-疲乏癥狀群,此方法操作簡便,可改善該癥狀群,因此,可在臨床中進(jìn)行輔助治療。

4 小結(jié)

直腸癌根治術(shù)患者在圍手術(shù)期經(jīng)歷了多種癥狀,這些癥狀相互協(xié)同強化,形成了消化道癥狀群、能量不足癥狀群、情緒相關(guān)癥狀群以及疲乏-疼痛-口干癥狀群共4種癥狀群。在圍手術(shù)期,患者所承受的癥狀負(fù)擔(dān)較重,給患者帶來了困擾。但因本次調(diào)查患者僅在1所醫(yī)院調(diào)查,結(jié)果可能存在一定偏差,建議在未來的臨床實踐中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時關(guān)注患者癥狀群在不同時間節(jié)點的變化特點。針對直腸癌根治術(shù)前術(shù)后患者癥狀群干預(yù)措施的研究還處于起步階段,未來應(yīng)采用評判性思維和癥狀科學(xué)知識來識別潛在的共同病因,從而采取更具針對性的干預(yù)措施。