楊小民

【摘要】 目的 探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果。方法 將吉水縣人民醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治并擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的74例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組37例。對(duì)照組采用羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，觀察組采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，比較2組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、術(shù)后48 h疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間和按壓次數(shù)及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組氣腹前（T0）至氣管拔管后10 min（T3）平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）參數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后6 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組48 h內(nèi)按壓次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.70%，略低于對(duì)照組的8.11%（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯效果較好，可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，亦不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù);腹橫肌平面阻滯;右美托咪定;羅哌卡因;血流動(dòng)力學(xué)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）07-0094-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R614

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石、急性膽囊炎等膽囊疾病的首選術(shù)式，具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢(shì)，已被廣大患者認(rèn)可。腹橫肌平面阻滯是將局部麻醉藥物注射到腹橫肌平面內(nèi)，以阻斷腹壁外周傳入神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)的一種區(qū)域阻滯方法，能夠?yàn)楦骨荤R手術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

既往腹橫肌平面阻滯常用的局部麻醉藥物有羅哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因等，其中羅哌卡因具有起效快、攝取率低、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小等特點(diǎn)，已成為麻醉醫(yī)師在區(qū)域神經(jīng)阻滯中常用的長(zhǎng)效局部麻醉藥物。但羅哌卡因低濃度使用時(shí)維持時(shí)間短，高濃度使用時(shí)可能會(huì)增加局部麻醉藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，因此，需適當(dāng)添加麻醉佐劑以維持麻醉效果，降低神經(jīng)毒性，減少其他不良反應(yīng)的發(fā)生。

右美托咪定作為一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)的作用，可復(fù)合各類局部麻醉藥物使用。但關(guān)于右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹橫肌平面阻滯中的具體應(yīng)用效果還需進(jìn)一步探討。

本研究以74例患者為研究對(duì)象，通過(guò)觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果，以期為優(yōu)化臨床腹腔鏡膽囊切除的麻醉管理及預(yù)后提供一定的理論基礎(chǔ)，從而更好地幫助患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇吉水縣人民醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的74例患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各37例。對(duì)照組男性17例，女性20例;年齡22～60歲，平均（47.89±9.78）歲;體質(zhì)量指數(shù)18.0～28.0 kg/m2，平均（23.79±5.12）kg/m2;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anaesthesio-logists，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)18例;手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均（60.34±10.34）min。觀察組男性19例，女性18例;年齡范圍25～64歲，平均（48.01±10.23）歲;體質(zhì)量指數(shù)19.0～28.0 kg/m2，平均（23.52±4.10）kg/m2;ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)14例;手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均（59.80±11.34）min。2組人口學(xué)特征、麻醉分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者;ASA為Ⅰ級(jí)—Ⅱ級(jí);術(shù)前心電圖、血常規(guī)、心臟彩超等常規(guī)檢查無(wú)異常;無(wú)局麻藥物過(guò)敏或鎮(zhèn)痛藥物依賴等;注射部位無(wú)感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神、認(rèn)知等功能障礙;存在嚴(yán)重的心、肝、腎等功能障礙;凝血功能異常。

1.3 方法

2組患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后建立靜脈通路，檢測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、心電圖等。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用三孔腹腔鏡膽囊切除法。靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼5 μg后，在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。常規(guī)消毒腹壁皮膚，將經(jīng)無(wú)菌手術(shù)貼膜包裹的高頻線陣超聲探頭緊貼于肋緣下平行放置，自肋緣向外側(cè)腋中線移動(dòng)，獲得腹直肌和腹橫肌圖像。采用平面內(nèi)法，22 G、50 mm神經(jīng)阻滯針于探頭外或內(nèi)側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖穿過(guò)腱膜到達(dá)腹直肌與腹橫肌之間的筋膜平面，回抽無(wú)氣、無(wú)血后，對(duì)照組每側(cè)給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.2%的羅哌卡因20 mL，觀察組每側(cè)給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.2%的羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定20 mL。確認(rèn)阻滯成功后行麻醉誘導(dǎo)，靜脈緩慢推注舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg，行可視喉鏡氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。潮氣量為8～10 mL/kg，氧流量2～3 L/min，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。持續(xù)靜脈泵注鹽酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚注射液4～8 mg/（kg·h）以維持麻醉。密切關(guān)注患者血壓、心率等，并據(jù)此調(diào)節(jié)麻醉藥物濃度以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。待患者意識(shí)恢復(fù)、潮氣量≥7 mL/kg，拔除氣道導(dǎo)管。術(shù)后均接鎮(zhèn)痛泵以維持鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為嗎啡0.02 mg/kg，鎖定時(shí)間30 min，4 h限量和每次追加劑量分別為8 mg、1 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)。監(jiān)測(cè)并比較腹橫肌平面阻滯前（T0）、氣腹前（T1）、氣腹建立后30 min（T2）及氣管拔管后10 min（T3）患者M(jìn)AP和HR變化。（2）術(shù)后48 h疼痛評(píng)分。于術(shù)后6 h、24 h及48 h運(yùn)用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）法評(píng)估2組疼痛情況，總分0～10分，分值越低提示疼痛越輕。（3）鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間和按壓次數(shù)。記錄2組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（4）不良反應(yīng)。包括術(shù)中高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩及術(shù)后惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)整理后交由專人采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2組T0時(shí)點(diǎn)MAP和HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T1—T3時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 2組患者術(shù)后48 h疼痛評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;

術(shù)后24 h及48 h疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 2組患者鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間和按壓次數(shù)比較

觀察組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后48 h內(nèi)按壓次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)1例惡心嘔吐患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.70%（1/37）。對(duì)照組出現(xiàn)3例惡心嘔吐患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.11%（3/37）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.264，P=0.607）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科常見手術(shù)，適用于各種急慢性膽囊炎、膽囊隆起性病變等。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)口小而美觀、腹腔內(nèi)粘連發(fā)生率低、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。但麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷等可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快、內(nèi)環(huán)境紊亂等，影響組織器官灌注和患者術(shù)后康復(fù)。由于上腹部痛覺神經(jīng)比較敏感，術(shù)后患者多數(shù)會(huì)有明顯的切口疼痛而引起不適，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能下降等，不利于術(shù)后康復(fù)。本研究試圖在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床麻醉過(guò)程中，尋求更好的方法以減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛，減少不良事件的發(fā)生，幫助患者早日康復(fù)。

腹橫肌平面阻滯是腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用較多的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，可預(yù)防外周與中樞神經(jīng)痛覺敏化的形成，減輕機(jī)體痛感，抑制應(yīng)激反應(yīng)，尤其適用于下腹部手術(shù)。羅哌卡因是腹橫肌平面阻滯中常用的一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，阻滯效果較好，具有感覺-運(yùn)動(dòng)分離特性，且對(duì)神經(jīng)組織和心肌組織的毒性較小[3]，但較高濃度的羅哌卡因可導(dǎo)致局部麻醉藥物中毒。趙楠楠等[4]報(bào)道指出，在30例腹部手術(shù)實(shí)施2.5 mg/kg羅哌卡因腹橫肌平面阻滯患者中，有3例出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒現(xiàn)象。在臨床實(shí)施腹橫肌平面阻滯過(guò)程中需添加適當(dāng)?shù)妮o助劑以改善羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果，保證麻醉的安全性。右美托咪定是臨床常用的神經(jīng)阻滯佐劑，是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藍(lán)斑核腎上腺素能α2A-AR受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，通過(guò)抑制交感神經(jīng)和去甲腎上腺素的釋放，使外周疼痛傳導(dǎo)通道中斷，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的作用。右美托咪定能使脊髓上的腎上腺素能α2A-AR受體激動(dòng)，繼而使痛覺感受器敏感性降低，改善患者疼痛情況。右美托咪定可抑制P物質(zhì)及其他傷害性肽類釋放，抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞，疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)終止。有研究[5]指出，右美托咪定可減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥因子如腫瘤壞死因子-α的釋放，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。桂強(qiáng)軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)腹橫肌平面阻滯時(shí)，不僅術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量減少，能夠緩解患者疼痛，術(shù)后24 h的40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分降低，而且患者去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和白細(xì)胞介素-6水平均下降，圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)明顯改善。本研究顯示，觀察組術(shù)后6 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后48 h內(nèi)按壓次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，與林曉峰等[7]研究結(jié)果一致，可能與減輕炎癥反應(yīng)、抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)有關(guān)。觀察組T1—T3時(shí)點(diǎn)MAP和HR參數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05），提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。2組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明右美托咪定不會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)與張曉青等[8]研究有所出入，可能與樣本量有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯可穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，緩解患者術(shù)后疼痛，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

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（編輯：郭曉添）