蔣云華 萬俊煜 楊朝敏

【摘要】 目的 探討營養(yǎng)支持療法對(duì)改善尿毒癥血液透析患者預(yù)后的效果。方法 選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的200例尿毒癥血液透析患者，采用信封法隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組100例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)血液透析治療，觀察組在血液透析治療的同時(shí)給予營養(yǎng)支持療法，均干預(yù)6個(gè)月，觀察并比較治療前后2組體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、相關(guān)生化指標(biāo)[血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、膽固醇（cholesterol，CHOL）]檢測水平、主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估（subjective global assessment，SGA）和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 對(duì)照組治療后BMI、ALB、PA、Hb、CHOL水平較治療前出現(xiàn)一定下降，但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后BMI、ALB、PA、Hb、CHOL水平較治療前均明顯提高（P<0.05），而且均高于對(duì)照組（P<0.05）。治療6個(gè)月后基于SGA的評(píng)估結(jié)果，觀察組營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的13.00%（P<0.05）。結(jié)論 尿毒癥血液透析患者實(shí)施營養(yǎng)支持療法是十分有必要的，能有效改善患者營養(yǎng)狀況，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，為改善患者預(yù)后提供了有利條件。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥;維持性血液透析;營養(yǎng)支持療法;營養(yǎng)狀態(tài)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）07-0048-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R473.5

尿毒癥患者腎單位出現(xiàn)慢性、進(jìn)行性、不可逆性破壞，而殘存腎單位不足以排除代謝廢物，導(dǎo)致體內(nèi)肌酐、尿素等尿毒素蓄積，并引起體液、電解質(zhì)和激素失衡。血液透析是治療尿毒癥的有效手段，能減輕毒素蓄積和糾正酸堿電解質(zhì)失衡。同時(shí)隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，尿毒癥患者的長期生存成為可能，但血液透析造福患者的同時(shí)也引發(fā)了相關(guān)負(fù)面問題。尿毒癥患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象比較多見，表現(xiàn)為蛋白質(zhì)和能量缺乏，而且隨著年齡的增長和透析時(shí)間的延長，營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高[1]。越來越多報(bào)道[2-3]認(rèn)為，營養(yǎng)不良是影響維持性血液透析患者近遠(yuǎn)期預(yù)后狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，比如感染、心血管并發(fā)癥。但遺憾的是，目前營養(yǎng)支持療法在國內(nèi)尤其是廣大基層醫(yī)院并未得到重視和有效開展，臨床應(yīng)用缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究通過嚴(yán)格篩選病例開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在明確對(duì)尿毒癥血液透析患者實(shí)施營養(yǎng)支持療法的作用，并初步探討對(duì)預(yù)后的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年1月—2020年12月期間在江西省安義縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科接受血液透析治療的200例尿毒癥患者，采用臨床研究中常用的信封法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各100例。對(duì)照組男性59例，女性41例;年齡33～72歲，平均年齡（51.38±10.25）歲;原發(fā)病類型，慢性腎小球腎炎41例，高血壓腎病28例，糖尿病腎病22例，其他9例。觀察組男性62例，女性38例;年齡30～74歲，平均年齡（52.07±10.73）歲;原發(fā)病類型，慢性腎小球腎炎43例，高血壓腎病25例，糖尿病腎病21例，其他11例。2組尿毒癥患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過血尿和腎功能檢查，腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）<15 mL/min，符合《中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[4]中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者年齡20～75歲;精神意識(shí)良好;溝通表達(dá)和理解能力尚可;血液透析時(shí)間≥1年，透析頻率為3次/周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、活動(dòng)的自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、慢性消耗性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等）;合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.3 治療方法

所有患者均按照既定研究方案治療。對(duì)照組給予常規(guī)血液透析治療，透析流量保持在500～800 mL/min，血流量保持在180～250 mL/min，電導(dǎo)度140 ms/cm。根據(jù)患者個(gè)體病情透析2～3次/周，每次透析時(shí)間約4 h。血液透析治療期間，口頭囑咐患者養(yǎng)成良好的飲食和作息習(xí)慣，控制液體攝入量等。觀察組在對(duì)照組常規(guī)血液透析治療基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持療法。研究人員根據(jù)患者個(gè)體營養(yǎng)狀況制定營養(yǎng)膳食方案，膳食食譜中列出推薦食物，且每天記錄熱量、蛋白質(zhì)的攝入情況，實(shí)現(xiàn)熱量攝入量126～209 kJ/（kg·d）、蛋白質(zhì)攝入0.6～0.8 g/（kg·d）的營養(yǎng)攝入目標(biāo)。同時(shí)嚴(yán)格限制食鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5 g，一般2～4 g為宜，盡量吃低鈉鹽;避免食用高鉀的食物;嚴(yán)格控制液體攝入量，每日液體攝入量應(yīng)為前1天的排尿量+500 mL，如果出汗多或者合并腹瀉、嘔吐、發(fā)燒時(shí)，可以酌情適量增加攝入量。每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次膳食調(diào)查，每隔2～3個(gè)月進(jìn)行體質(zhì)量測量及相關(guān)生化指標(biāo)檢測，并根據(jù)上述調(diào)查和測量結(jié)果對(duì)營養(yǎng)支持方案進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。同時(shí)在營養(yǎng)支持治療期間做好患者的健康教育工作，有助于提高患者的配合度，以便營養(yǎng)支持療法順利進(jìn)行。2組患者均持續(xù)干預(yù)和觀察6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前和治療6個(gè)月后觀察患者的體質(zhì)量指數(shù)、相關(guān)生化檢測指標(biāo)、SGA評(píng)估結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生情況。

BMI的計(jì)算公式為：

WBMI=m/h2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （1）

式中：WBMI為患者體質(zhì)量指數(shù)，kg/m2;m為患者的體質(zhì)量，kg;h為患者身高，m。當(dāng)WBMI<18.5 kg/m2時(shí)，提示患者存在慢性營養(yǎng)不良的情況。

檢驗(yàn)科人員采用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者的ALB、PA、Hb和CHOL水平。ALB正常范圍為35～51 g/L，PA正常范圍為280～360 mg/L，Hb正常范圍為男性120～160 g/L、女性110～150 g/L，CHOL正常范圍為2.83～5.20 mmol/L。

治療6個(gè)月后由臨床醫(yī)生依據(jù)患者體檢結(jié)果主觀分析患者的營養(yǎng)狀況[5]，SGA從體質(zhì)量改變、進(jìn)食、胃腸道癥狀、生理功能狀態(tài)、皮下組織與肌肉消耗程度等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目分為A、B、C共3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)營養(yǎng)良好、輕-中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。8個(gè)項(xiàng)目中，若A≥5項(xiàng)則判定為營養(yǎng)良好，B+C<5項(xiàng)則判定為輕度營養(yǎng)不良，C<5項(xiàng)且B+C≥5項(xiàng)則判定為中度營養(yǎng)不良，C≥5項(xiàng)則判定為重度營養(yǎng)不良。最終SGA評(píng)價(jià)結(jié)果分為營養(yǎng)良好、輕-中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3個(gè)等級(jí)。

統(tǒng)計(jì)2組治療期間感染、心血管并發(fā)癥（血壓異常、心律失常、心力衰竭等）等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 2組BMI和相關(guān)生化指標(biāo)比較

治療前，2組BMI和ALB、PA、Hb、CHOL檢測水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，觀察組指標(biāo)較治療前明顯提高（P<0.05），且明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組治療后BMI和ALB、PA、Hb、CHOL檢測水平有一定下降，但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 2組SGA評(píng)估結(jié)果比較

治療6個(gè)月后，觀察組的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生感染2例，心血管并發(fā)癥3例（其中血壓異常2例，心律失常1例），并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（5/100）;對(duì)照組發(fā)生感染5例，心血管并發(fā)癥8例（其中血壓異常5例，心律失常2例，心力衰竭1例），并發(fā)癥發(fā)生率為13.00%（13/100）。組間比較可知，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=3.907，P=0.048<0.05）。

3 討論

雖然血液透析能糾正機(jī)體水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)，改善微環(huán)境，但也加重了患者的營養(yǎng)不良，其發(fā)生原因主要包括蛋白質(zhì)和能量的攝入不足、營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多和蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)3個(gè)方面。有報(bào)道[6]指出，透析患者氨基酸的丟失會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)水解加快，同時(shí)會(huì)刺激肌肉組織將分解的氨基酸釋放入體循環(huán)，使肌肉組織和蛋白質(zhì)等的流失狀況進(jìn)一步惡化，加重機(jī)體的能量耗損和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。目前普遍認(rèn)為營養(yǎng)不良是影響尿毒癥血液透析患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。因此，臨床有必要重視尿毒癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理。

營養(yǎng)支持療法是近些年血液透析領(lǐng)域逐漸興起的干預(yù)策略，其干預(yù)方法是以患者營養(yǎng)狀況為基礎(chǔ)，借助營養(yǎng)篩查評(píng)估和針對(duì)性補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)治療目標(biāo)，達(dá)到改善營養(yǎng)狀況的干預(yù)目的[7]。本研究中對(duì)照組血液透析治療期間僅給予口頭的醫(yī)囑指導(dǎo)，患者往往難以重視和有效執(zhí)行。觀察組在血液透析的基礎(chǔ)上先通過膳食調(diào)查、體質(zhì)量測量和生化檢測等檢查了解患者的營養(yǎng)狀況，然后由研究人員合作制定科學(xué)、適宜的營養(yǎng)膳食方案。同時(shí)通過每月1次的膳食調(diào)查、每隔2～3個(gè)月進(jìn)行1次的體質(zhì)量測量及相關(guān)生化指標(biāo)檢測，能及時(shí)了解患者營養(yǎng)膳食方案的執(zhí)行情況和干預(yù)效果，有助于研究人員及時(shí)針對(duì)性調(diào)整營養(yǎng)膳食方案。此外，干預(yù)期間也要做好對(duì)患者的健康教育工作，此部分工作主要由主治醫(yī)師和?？谱o(hù)士執(zhí)行，以幫助患者更重視自身營養(yǎng)狀況，提高嚴(yán)格實(shí)行營養(yǎng)膳食方案的遵醫(yī)行為。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療前和治療6個(gè)月后BMI和ALB、PA、Hb、CHOL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但從數(shù)據(jù)變化趨勢可以看出，對(duì)照組治療6個(gè)月后上述指標(biāo)均有一定下降，表明機(jī)體營養(yǎng)狀況下降，若延長觀察時(shí)間，可能會(huì)得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。觀察組治療6個(gè)月后BMI和ALB、PA、Hb、CHOL均有明顯提高（P<0.05），同時(shí)也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與黃婉芬[8]報(bào)道結(jié)論相符，表明實(shí)施營養(yǎng)支持療法后，尿毒癥血液透析患者的營養(yǎng)狀況明顯改善。本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組治療6個(gè)月后的營養(yǎng)良好患者占比更高，重度營養(yǎng)不良患者占比更低，營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證了營養(yǎng)支持療法的有效性和必要性。由于本研究的觀察期限較短，僅觀察了并發(fā)癥這一短期預(yù)后指標(biāo)，后續(xù)研究中會(huì)繼續(xù)隨訪觀察生存期限、死亡率這類遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)。營養(yǎng)不良會(huì)降低機(jī)體免疫功能、加劇血液透析患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)、加重紅細(xì)胞生成素低反應(yīng)，增加對(duì)感染的易感性[9]。同時(shí)營養(yǎng)不良與動(dòng)脈粥樣硬化相互作用、相互影響，也會(huì)增加血液透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的13.00%（P<0.05），表明實(shí)施營養(yǎng)支持療法后，不僅能改善尿毒癥患者營養(yǎng)狀況，還能進(jìn)一步減小相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于血液透析順利進(jìn)行和改善預(yù)后。

綜上所述，尿毒癥血液透析患者實(shí)施營養(yǎng)支持療法是有效和必要的，能改善患者的營養(yǎng)狀況，減小營養(yǎng)不良所致的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)后改善提供有利條件，值得臨床重視和推廣應(yīng)用。

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（編輯：許 琪）