劉必勝

【摘要】 目的 探討在腹股溝疝患者治療中應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）聯(lián)合腹膜縫合與傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床效果及對患者疼痛、凝血功能的影響。方法 選取2021年1月—2022年12月在彭澤縣人民醫(yī)院接受治療的60例腹股溝疝患者作為研究對象，按治療方式的不同分為對照組和觀察組。對照組30例應(yīng)用傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組30例應(yīng)用TAPP聯(lián)合腹膜縫合治療，對2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度、凝血功能和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對比分析。結(jié)果 觀察組與對照組相比手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中出血量更少，且術(shù)后首次下床活動時(shí)間和住院時(shí)間均更短（P<0.05）。觀察組術(shù)后不同時(shí)間段的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法評分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組更低（P<0.05）。與術(shù)前相比，2組術(shù)后1 d活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）與凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）均變短，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平均升高（P<0.05），但2組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在腹股溝疝患者中應(yīng)用TAPP聯(lián)合腹膜縫合與傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)，會不同程度影響到患者的凝血功能，而TAPP聯(lián)合腹膜縫合更有助于減小患者手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者身體康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù);腹膜縫合;傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù);腹股溝疝;凝血功能

文章編號：1672-1721（2024）07-0061-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R656.2+1

腹股溝疝氣是腹腔組織或臟器通過腹壁孔間隙突出體表后形成的包塊，該病患者處于站立或活動狀態(tài)時(shí)，包塊會自行凸出甚至掉入疝囊中，同時(shí)包塊體積會隨著病程的延長而增大，加重患者的疼痛程度，導(dǎo)致患者的生活和工作受到嚴(yán)重影響[1]。目前，腹股溝疝氣患者病情明確后主要接受手術(shù)治療，雖然傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)能夠促進(jìn)腹股溝薄弱區(qū)域的修復(fù)，有效改善患者病情，但手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于預(yù)后。TAPP治療是借助腹腔鏡建立手術(shù)操作空間，修補(bǔ)患者腹壁，既具備微創(chuàng)的特點(diǎn)，又有利于加快患者身心恢復(fù)速度。而近期有研究發(fā)現(xiàn)[2]，TAPP聯(lián)合腹膜縫合能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究對腹股溝疝患者分別應(yīng)用TAPP聯(lián)合腹膜縫合、傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)的安全有效性展開分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇彭澤縣人民醫(yī)院2021年1月—2022年12月接收的60例腹股溝疝患者為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分為2組。對照組30例，男性18例，女性12例;年齡25～56歲，平均（40.24±5.36）歲;病程1～6年，平均（3.46±1.09）年。觀察組30例，男性19例，女性11例;年齡25～56歲，平均（40.35±5.20）歲;病程1～6年，平均（3.45±1.10）年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究已通過彭澤縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[3]制定的腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)者;患者經(jīng)體格檢查、臨床癥狀判斷與CT等檢查確診病情，具備手術(shù)治療指征;患者既往無腹部手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腹腔感染者;存在血液系統(tǒng)疾病者;肝腎功能損壞嚴(yán)重者;患有精神障礙者;合并嵌頓性疝、絞窄性疝、復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝者;合并免疫缺陷疾病者。

1.2 方法

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)治療。予以患者硬膜外麻醉后協(xié)助擺放仰臥位，做4～6 cm斜切口于患者恥骨結(jié)節(jié)直至腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm處，保證切口與腹股溝韌帶平行，將皮膚與皮下切開后剝離疝囊;在患者腹橫筋膜前韌帶放置補(bǔ)片，做環(huán)形切口于上段，確保精索通過并可容納一指空隙，將恥骨結(jié)節(jié)與下端、聯(lián)合腱與內(nèi)側(cè)、腹股溝韌帶與外側(cè)縫合固定。

觀察組應(yīng)用TAPP聯(lián)合腹膜縫合治療。予以患者氣管插管全麻處理，輔助患者保持仰臥位、頭低腳高位，傾斜健側(cè)約20°，觀察孔選擇臍部上緣部位進(jìn)行穿刺，并置入10 mm Trcar，同時(shí)操作孔（2個(gè)）選擇左側(cè)、右側(cè)腹直肌外緣平臍處進(jìn)行穿刺，并置入5 mm Trcar，為患者建立氣腹，氣壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;于腹腔鏡下探查腹腔，明確有無腫物、積液和破損等情況;其次確定疝部位與形態(tài)等情況，再于患側(cè)內(nèi)環(huán)口做4～6 cm弧形切口，從外側(cè)斜向內(nèi)上方鈍性分離腹膜切口，待1個(gè)腹膜瓣形成后再做銳性、鈍性分離處理，充分顯露肌恥骨孔，并游離疝囊及分離直疝，將疝囊內(nèi)翻入腹腔，在恥骨梳韌帶上進(jìn)行釘合固定，避免術(shù)后積液。針對較小的斜疝疝囊，需將整個(gè)疝囊完整剝離;針對較大疝囊，需先橫斷處理疝囊后遠(yuǎn)端曠置，男性逐步分離腹膜、精索血管和輸精管，并予以精索腹壁化處理，完全分離腹膜前間隙，女性部分離斷疝囊，分離腹膜前間隙，充分顯露“恥骨肌孔”;若有大內(nèi)環(huán)缺損情況，需要使用3-0可吸收縫合線縫合且縮窄疝環(huán)。依據(jù)腹膜前間隙直徑為患者選擇適合的補(bǔ)片，將補(bǔ)片卷曲處理后經(jīng)10 mm Trocar置入，于恥骨肌孔將補(bǔ)片展開、覆蓋，注意需全面覆蓋斜疝、直疝與股疝區(qū)，同時(shí)對直徑超過4 cm的內(nèi)環(huán)用生物膠粘連固定;將氣腹壓力降至6～8 mmHg，經(jīng)一側(cè)腹膜瓣用提前準(zhǔn)備的帶線指針穿入，在對側(cè)穿出后再打結(jié)，針尾部用持針器固定;于另一操作鉗夾孔腹膜瓣，連續(xù)貫穿縫合，縫合至1/2時(shí)將其取出后收緊縫線，在另一半腹膜瓣應(yīng)用相同的方法縫合，將縫線收緊后于另一端打結(jié)，完全關(guān)閉患者腹膜瓣;插入吸引器于腹膜間隙，待腹膜間隙殘存氣體吸盡后緊貼于補(bǔ)片上，腹膜前間隙、腹腔中積液排凈后即可縫合觀察口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時(shí)間和住院時(shí)間。（2）術(shù)后疼痛程度。應(yīng)用VAS評估術(shù)后12 h、24 h、48 h患者的疼痛程度，評分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，評分越高表示患者疼痛感越強(qiáng)烈。（3）凝血功能指標(biāo)。分別于手術(shù)前、手術(shù)后1 d取患者空腹靜脈血3 mL，統(tǒng)一進(jìn)行離心處理，時(shí)間為9 min，半徑為8 cm，轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，離心結(jié)束后應(yīng)用希森美康CS-1300全自動凝血分析儀[紐瓏實(shí)業(yè)（上海）有限公司生產(chǎn)]測定FIB、APTT、PT。（4）術(shù)后并發(fā)癥。記錄患者術(shù)后切口感染、陰囊積液和神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組相對于對照組而言，手術(shù)時(shí)間顯著更長，術(shù)中出血量顯著更少，術(shù)后首次下床活動時(shí)間和住院時(shí)間顯著更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)后疼痛程度評價(jià)

與對照組相比，觀察組術(shù)后各時(shí)間段VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 凝血功能指標(biāo)對比

手術(shù)前，2組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組手術(shù)后1 d，APTT、PT較手術(shù)前顯著更短，F(xiàn)IB水平較手術(shù)前顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組相比于對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P<0.05），見表4。

3 討論

腹股溝疝是常見的外科疾病，男性發(fā)病率通常高于女性，多因腹橫筋膜薄弱、腹腔內(nèi)臟器突出體表所致，發(fā)病初期患者通常無特殊不適，或是僅出現(xiàn)局部脹痛感，待腫塊增大后則會影響患者正常行走與活動，故需要盡快接受有效治療[4]。目前臨床針對腹股溝疝的治療以手術(shù)為主，TAPP與傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)均是目前臨床上常用于治療腹股溝疝患者的術(shù)式，其中TAPP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，既能夠修補(bǔ)缺損部位進(jìn)行，又能夠在恥骨肌孔薄弱區(qū)域形成覆蓋，更符合人體腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)[5]。

國外一項(xiàng)研究表明[6]，TAPP手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝不但并發(fā)癥發(fā)生率低，而且無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，可滿足患者對微創(chuàng)治療的需求。本研究繼續(xù)比較2組患者的相關(guān)指標(biāo)，觀察組手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量少，術(shù)后首次下床活動時(shí)間和住院時(shí)間明顯較短，且術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評分均更低。由此說明，TAPP聯(lián)合腹膜縫合治療盡管手術(shù)時(shí)間較長，但可減小患者機(jī)體創(chuàng)傷，降低出血量，并且患者疼痛感程度更輕，有助于術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)采用開腹治療，可縮短手術(shù)操作和觀察時(shí)間，但由于創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后存在明顯的疼痛感且術(shù)后恢復(fù)較慢[7-8]。而TAPP聯(lián)合腹膜縫合治療時(shí)，需要先建立氣腹，在腹腔鏡下觀察病灶后進(jìn)行手術(shù)，故手術(shù)操作時(shí)間延長，但腹腔鏡能夠提供清晰的視野，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員觀察腹股溝缺損組織的各項(xiàng)情況，正確處理疝囊，為其他組織提供保護(hù)，并減小手術(shù)操作對患者腹腔內(nèi)環(huán)境造成的影響，同時(shí)進(jìn)行腹膜縫合可有效促進(jìn)切口愈合，顯著減輕患者術(shù)后疼痛感，加快身體康復(fù)[9]。

在外科手術(shù)治療過程中，手術(shù)操作引起的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)以及麻醉藥物的應(yīng)用均會激活患者的凝血系統(tǒng)，在影響患者凝血功能的同時(shí)還會增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組治療后1 d的APTT及PT相比于治療前短，F(xiàn)IB水平相比于治療前高，2組經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)以上指標(biāo)基本一致，說明2種治療方式對患者凝血功能造成的影響相似。這可能是因?yàn)?，在TAPP聯(lián)合腹膜縫合實(shí)施的過程中，CO2氣腹會使腹壓升高，減緩患者的血流速度，在一定程度上導(dǎo)致細(xì)小靜脈血流瘀滯，從而損傷血管內(nèi)皮引起的一系列凝血反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。相對于傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)而言，TAPP是基于壓力學(xué)原理開展各項(xiàng)操作，可以實(shí)現(xiàn)無張力修補(bǔ)的治療過程，且腹腔鏡發(fā)揮的輔助作用可以避免手術(shù)操作對腹壁血管和神經(jīng)造成的損傷，在改善患者癥狀的同時(shí)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。同時(shí)，術(shù)畢應(yīng)用兩針法進(jìn)行腹膜縫合，放置補(bǔ)片后有助于加快組織生長速度，再加上補(bǔ)片固定于腹股溝缺損區(qū)，能夠形成腹股溝管后壁，預(yù)防腹膜撕裂與疝復(fù)發(fā)。

綜上所述，在腹股溝疝患者治療中應(yīng)用TAPP聯(lián)合腹膜縫合、傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)均會對患者凝血功能造成影響，但前者具有術(shù)后疼痛輕與并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得推廣。

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（下轉(zhuǎn)第100頁）

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（編輯：許 琪）