張麗冉 趙延華

摘要：目的 通過妊娠高血壓綜合征監(jiān)測系統(tǒng)測定妊高征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)和胎盤生長因子（PLGF）水平，以及胎兒頸項(xiàng)透明層厚度（NT）檢查時(shí)測得的子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）的聯(lián)合應(yīng)用，建立對(duì)子癇前期的臨床預(yù)測模型。方法 選擇子癇前期患者24例作為病例組，隨機(jī)抽取同期有良好妊娠結(jié)局的孕婦95例作為對(duì)照組，收集2組在孕11～14周免疫熒光定量檢測法測定的血清PLGF水平，子宮動(dòng)脈PI，孕11～20周MP妊高征監(jiān)測系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)（MP風(fēng)險(xiǎn)）及其他相關(guān)數(shù)據(jù)，記錄產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、孕次、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量及Apgar評(píng)分。結(jié)果 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI、年齡、PI、MP風(fēng)險(xiǎn)、PLGF是出現(xiàn)不良結(jié)局的影響因素。多因素回歸分析結(jié)果顯示高PI、MP中高風(fēng)險(xiǎn)和PLGF＜12是影響出現(xiàn)不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立的PE預(yù)測模型為logit（P）=-15.767+0.020×PI+0.072×MP風(fēng)險(xiǎn)+0.181×PLGF，ROC曲線下面積（AUC）為0.883，特異度為0.816，敏感度為0.846。結(jié)論 聯(lián)合PI、MP風(fēng)險(xiǎn)、PLGF建立子癇前期臨床預(yù)測模型具有一定的價(jià)值，且其聯(lián)合預(yù)測價(jià)值高于單獨(dú)應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：先兆子癇；模型，統(tǒng)計(jì)學(xué)；高血壓，妊娠性；胎盤生長因子；MP妊高征監(jiān)測系統(tǒng)；搏動(dòng)指數(shù)

中圖分類號(hào)：R714.252文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20231021

The predictive value of MP hypertension monitoring system combined with

PLGF and PI for preeclampsia

ZHANG Liran， ZHAO Yanhua△

Department of Gynaecology and Obstetrics， Xiangya Hospital of Central South University， Changsha 410005， China

△Corresponding Author E-mail： tz7471@163.com

Abstract： Objective To establish a clinical prediction model for preeclampsia by monitoring risk rating of MP gestation and levels of placental growth factor （PLGF） combined with uterine artery pulsatility index （PI） measured during examination of fetal nuchal translucency （NT）. Methods Twenty-four patients with preeclampsia who met the inclusion criteria were selected as the case group， and 95 healthy pregnant women during the same period were randomly selected as the control group. Serum concentrations of PLGF， uterine artery PI values measured by quantitative immunofluorescence assay at 11-14 weeks of gestation， risk ratings for MP hypertension monitoring at 11-20 weeks of gestation， and other relevant data， BMI， age， gestation， mode of delivery， neonatal birth weight and Apgar score were collected in the two groups. Results Results of univariate regression analysis showed that BMI， age， high risk of PI， MP and PLGF<12 were influencing factors for adverse outcomes. Results of multivariate regression analysis showed that high PI， medium high risk in MP and PLGF<12 were independent risk factors for adverse outcomes. The prediction model of PE established was logit （P） = -15.767 + 0.020 × PI + 0.072 × MP risk （medium-high risk = 1， low risk = 0） + 0.181 × PLGF classification （＜12 = 1， ≥12 = 0）， with an AUC area of 0.883， specificity of 0.816 and sensitivity of 0.846. Conclusion The combination of PI， MP risk and PLGF to establish a clinical predictive model for preeclampsia has certain value， and its combined predictive value is higher than that of single application.

Key words： pre-eclampsia; models， statistical; hypertension， pregnancy-induced; placenta growth factor; MP hypertension monitoring system; pulsatility index

子癇前期（preeclampsia，PE）是一種妊娠特異性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)的高血壓，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、新生兒死亡的主要原因之一［1］。目前PE病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，研究普遍認(rèn)為PE與母胎免疫平衡失調(diào)、胎盤功能異常等相關(guān)［2-4］。治療措施除了對(duì)癥處理外，還有終止妊娠［5］。PE病情進(jìn)展不可逆，因此早期識(shí)別PE尤為重要。多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測在一定程度上提升了PE早期診斷率，但相關(guān)指標(biāo)及預(yù)測效能各有不同［6-7］。胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）作為胎盤功能的敏感指標(biāo)，孕早中期水平降低，可能提示胎盤內(nèi)血管生成障礙和滋養(yǎng)細(xì)胞生成分化障礙［8-10］，孕早期PLGF降低可用于預(yù)警PE［11-12］。正常妊娠狀態(tài)下，孕5～7周滋養(yǎng)層細(xì)胞開始侵襲形成子宮螺旋動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈轉(zhuǎn)變成高排低阻狀態(tài)，若子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（pulsation index，PI）升高，可能提示妊高征和胎兒生長受限［13］，因此PI可作為PE的預(yù)測指標(biāo)［14-16］。MP妊高征預(yù)測系統(tǒng)通過測定橈動(dòng)脈脈搏波，經(jīng)過計(jì)算機(jī)分析得出罹患妊高征的風(fēng)險(xiǎn)（MP風(fēng)險(xiǎn)）。研究表明，MP妊高征預(yù)測系統(tǒng)提高了妊高征的陽性檢出率，且孕周越大，預(yù)測符合率越高［17］。本研究擬探討MP風(fēng)險(xiǎn)、PLGF和PI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)PE的預(yù)測價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年5月—2022年4月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)檢并分娩的PE孕婦24例作為病例組，診斷依據(jù)《2020年妊娠期高血壓疾病診治指南》。隨機(jī)抽取同期在本院規(guī)律產(chǎn)檢，有良好妊娠結(jié)局的孕婦95例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：202209201），受試者均知情同意。

1.2 研究方法 從電子病歷系統(tǒng)中收集并記錄患者的一般資料，包括產(chǎn)前身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、孕次。孕11～14周行胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）檢查時(shí)彩色多普勒超聲測定的雙側(cè)子宮動(dòng)脈的PI、阻力指數(shù)（RI）、收縮期與舒張期最大血流速度比值（S/D）。采集晨起空腹靜脈血，免疫熒光定量檢測PLGF。孕11～20周經(jīng)過MP妊高征監(jiān)測系統(tǒng)（北京易思醫(yī)療器械有限責(zé)任公司）測定橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，記錄血液黏度、外周阻力及MP風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)［預(yù)測患妊高征風(fēng)險(xiǎn)＜40%的為低風(fēng)險(xiǎn)（綠色），患病風(fēng)險(xiǎn)≥40%且≤70%為中風(fēng)險(xiǎn)（黃色），＞70%為高風(fēng)險(xiǎn)（紅色）］，將發(fā)生子癇前期定義為不良結(jié)局。記錄2組分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量及Apgar評(píng)分（多胎按平均值錄入）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用[x] ±s表示，方差齊的樣本用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊的樣本采用t'檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析孕婦患PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行預(yù)測效能分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組檢查指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，病例組BMI、年齡、PI升高（P＜0.05）。而孕次、外周阻力、血液黏度、子宮動(dòng)脈RI、S/D差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。病例組的PLGF值＜12的比例明顯高于對(duì)照組，MP中高風(fēng)險(xiǎn)者比例高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組妊娠結(jié)局比較 病例組新生兒出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分明顯低于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

2.3 發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素分析 以妊娠結(jié)局為因變量（不良=1，良好=0），納入BMI、年齡、血液黏度、外周阻力、左RI、左SD、右RI、右SD、PI、MP風(fēng)險(xiǎn)（中高風(fēng)險(xiǎn)=1，低風(fēng)險(xiǎn)=0）、PLGF（＜12=1，≥12=0）為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、年齡、PI、MP風(fēng)險(xiǎn)、PLGF是出現(xiàn)不良結(jié)局的影響因素，見表4。以單因素分析有意義的結(jié)果為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高PI、MP中高風(fēng)險(xiǎn)和PLGF＜12是出現(xiàn)不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，得出模型的回歸方程為logit（P）=-15.767+0.020×PI+0.072×MP風(fēng)險(xiǎn)+0.181×PLGF。

2.4 孕婦并發(fā)PE結(jié)局影響因素的聯(lián)合預(yù)測模型 以結(jié)局是否良好為狀態(tài)變量（良好=0，不良=1），Logistic回歸模型、MP風(fēng)險(xiǎn)、PLGF、PI為檢驗(yàn)變量進(jìn)行ROC分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單個(gè)變量及兩兩組合變量得到的曲線下面積（AUC）均低于三者聯(lián)合預(yù)測值。PI對(duì)預(yù)測發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)的AUC面積為0.693，最佳截?cái)嘀禐?.47。建立的Logistic回歸模型對(duì)預(yù)測發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.883，特異度為0.816，敏感度為0.846。見表6、圖1。

3 討論

目前一些研究表明，PE的關(guān)鍵致病因素是子宮滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤不足，導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈重鑄不良，胎盤缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)損傷因子進(jìn)入母體血液循環(huán)，造成孕產(chǎn)婦多器官功能異常及全身血管反應(yīng)［1，18］。又因PE病情不可逆轉(zhuǎn)，持續(xù)進(jìn)展易造成胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎兒生長受限、肝腎功能障礙等不良結(jié)局，正如本研究結(jié)果顯示，病例組剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量及Apgar評(píng)分與對(duì)照組有明顯差異。且相較于對(duì)照組孕婦大多因足月而終止妊娠，PE患者往往因高血壓無法控制、胎兒慢性宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝等原因終止妊娠，甚至引產(chǎn)無生機(jī)兒［19-20］。因此尋找早期檢查及血清學(xué)的敏感指標(biāo)來預(yù)測PE發(fā)生并及時(shí)干預(yù)病情進(jìn)展尤為重要。

任玉潔［21］研究顯示PLGF預(yù)測PE的敏感度為78.75%，特異度為76.25%。孫文靜等［22］研究顯示PLGF預(yù)測PE的敏感度為76.2%，特異度為86%。與其相比，本研究得到的敏感度較低，可能與本研究病例組樣本例數(shù)少有關(guān)。PLGF作為促進(jìn)胎盤生長的血管內(nèi)皮因子，在妊娠早期和胚胎著床過程中，促進(jìn)絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入底蛻膜，甚至參與炎癥反應(yīng)、免疫耐受等過程。若孕早期PLGF表達(dá)量降低，影響絨毛血管形成和侵襲能力，PE發(fā)生概率增加［23］。劉景雁等［24］以PI取2.8時(shí)預(yù)測早發(fā)型PE的敏感度為32%，特異度為97%，與本研究結(jié)果接近。Velauthar等［25］通過孕早期PI值預(yù)測妊娠不良結(jié)局顯示，預(yù)測早發(fā)型PE的敏感度為47.8%，特異度為92.1%，與本研究結(jié)果相似。由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力下降，子宮-胎盤血液循環(huán)處于低排高阻狀態(tài)，胎盤缺血缺氧加劇，引發(fā)PE。MP妊高征監(jiān)測系統(tǒng)是通過測定孕婦橈動(dòng)脈的外周阻力、血液黏度、血管順應(yīng)性等指標(biāo)來判斷小血管痙攣引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，從而預(yù)測妊娠高血壓疾病的發(fā)生概率［26-27］。宋嵐等［26］指出MP監(jiān)測系統(tǒng)可以明顯提高妊娠高血壓疾病的檢出率，且準(zhǔn)確率隨孕周增大而增加。該監(jiān)測系統(tǒng)在篩選并發(fā)PE中高風(fēng)險(xiǎn)患者方面提供了更簡單、無創(chuàng)的預(yù)測方法。

綜上所述，子宮動(dòng)脈PI、PLGF、MP風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)單獨(dú)預(yù)測PE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值并不高，三者聯(lián)合預(yù)測的效能比單獨(dú)預(yù)測和三指標(biāo)兩兩聯(lián)合預(yù)測更高，子宮動(dòng)脈PI、PLGF、MP風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)是預(yù)測PE的重要變量，尤其是MP風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為未來篩查及預(yù)防PE發(fā)生提供了一定方向。但本研究納入樣本例數(shù)少，觀察指標(biāo)數(shù)量少，存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，未來需要更多的臨床研究支持。

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（2023-07-09收稿 2023-10-10修回）

（本文編輯 魏杰）