天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)

摘要： 顱外段頸部動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是最常見(jiàn)的腦血管病類型，外科治療是降低患者致殘率和死亡率的重要手段。天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)牽頭組織京津冀專家結(jié)合近年來(lái)我國(guó)的臨床實(shí)踐和國(guó)內(nèi)外相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂了該共識(shí)。該共識(shí)對(duì)顱外段頸部動(dòng)脈粥樣硬化性疾病危險(xiǎn)人群的篩查、危險(xiǎn)因素控制、外科治療方案以及圍手術(shù)期管理等進(jìn)行了總結(jié)，旨在為我國(guó)頸部動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的臨床治療提供循證的規(guī)范性指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈粥樣硬化；頸動(dòng)脈狹窄；椎底動(dòng)脈供血不足；鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征

中圖分類號(hào)：R651.1+2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20231157

Beijing-Tianjin-Hebei expert consensus on the surgical treatment of extracranial segmental carotid atherosclerotic disease

Neurosurgery Branch of Tianjin Medical Association

Abstract： Extracranial segmental carotid atherosclerotic disease is the most common type of cerebrovascular disease， and surgical treatment is an important means to reduce disability and mortality of patients. The Neurosurgery Branch of Tianjin Medical Association led the organization of Beijing-Tianjin-Hebei experts to develop this consensus by combining the clinical practice in China in recent years and relevant evidence-based medical evidence at home and abroad. The consensus summarizes the screening of the risk group of extracranial segmental carotid atherosclerotic disease， risk factor control， surgical treatment options， and perioperative management， aiming to provide evidence-based normative guidance for the clinical treatment of carotid atherosclerotic disease in China.

Key words： atherosclerosis; carotid stenosis; vertebrobasilar insufficiency; subclavian steal syndrome

顱外段頸部動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╡xtracranial cervical vascular atherosclerotic disease，ECVAD）是指可引起缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的頸部動(dòng)脈（包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。腦卒中是我國(guó)人群的主要致死原因之一，顱外段頸部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的規(guī)范性預(yù)防和治療具有重要的意義。自中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組于2017年發(fā)布《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》以來(lái)，國(guó)內(nèi)很多卒中中心已開(kāi)展常見(jiàn)顱外段頸部動(dòng)脈狹窄的診療，但是對(duì)于復(fù)雜且困難的ECVAD，神經(jīng)外科領(lǐng)域缺乏更新的規(guī)范性指導(dǎo)文件。鑒于此，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)牽頭組織京津冀地區(qū)專家，在總結(jié)、整理相應(yīng)專業(yè)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合近十年來(lái)京津冀地區(qū)的技術(shù)進(jìn)展，通過(guò)溝通和討論達(dá)成了部分共識(shí)，旨在完善指南內(nèi)容，為臨床提供更多參考，提高診治效益，最終改善患者預(yù)后。

1 ECVAD的基本概念

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，ECVAD是全身動(dòng)脈粥樣硬化在頸部諸多動(dòng)脈的表現(xiàn)。早期表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜增厚，然后逐漸形成粥樣硬化斑塊，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、內(nèi)容物脫落、附壁血栓形成，繼發(fā)血管狹窄加重甚至閉塞等，引發(fā)相應(yīng)的缺血性腦血管事件。國(guó)內(nèi)中老年動(dòng)脈狹窄的好發(fā)動(dòng)脈為頸部各大動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，頸部動(dòng)脈狹窄的數(shù)目隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加。

頸部血管動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度有兩種測(cè)量方法，分別為北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET）和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法（European Carotid Surgery Trial，ECST），見(jiàn)圖1。根據(jù)動(dòng)脈內(nèi)徑縮窄程度將狹窄分為4級(jí)：（1）輕度狹窄，＜30%。（2）中度狹窄，30%～＜70%。（3）重度狹窄，70%～99%。（4）完全閉塞。患者如果在發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄的前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺血相關(guān)的定位癥狀就定義為“癥狀性”狹窄，前6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生相關(guān)定位癥狀則定義為“非癥狀性”狹窄［1］。

2 動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)因素及其治療

改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，提高生活質(zhì)量及生存率，正確制定預(yù)防和治療策略，需要全面了解患者腦和全身系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)［2］。

頸部腦血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的風(fēng)險(xiǎn)人群包括：（1）下肢動(dòng)脈閉塞癥者。（2）接受過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)者。（3）年齡＞55歲，吸煙頻繁，或合并糖尿病、高血壓、冠心病者。（4）頭部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)臨床隱匿性腦梗死者。（5）聽(tīng)診檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈雜音者。（6）頭部影像學(xué)顯示發(fā)生過(guò)腦梗死且無(wú)癥狀者。對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀患者，建議進(jìn)行腦血管影像學(xué)篩查，首選頸動(dòng)脈超聲檢查；對(duì)無(wú)癥狀的普通人群不建議進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄篩查。

針對(duì)頸部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議積極采取以下預(yù)防和治療措施：（1）降血壓?？刂蒲獕翰怀^(guò)140/90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。（2）戒煙。吸煙是造成冠心病、腦卒中及周圍血管疾病發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。（3）降脂。將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低至接近或低于1.8 mmol/L，如果患者選用的他汀類藥物（高劑量或強(qiáng)效他汀藥物）不能達(dá)到目標(biāo)，推薦與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用；若他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合治療后LDL-C仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑治療［3］。（4）保持正常血糖水平。高血糖與患者ECVAD不良預(yù)后相關(guān)，飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和使用降糖藥物對(duì)患有糖尿病的動(dòng)脈粥樣硬化患者是有益的。（5）對(duì)于合并外周動(dòng)脈狹窄和冠狀動(dòng)脈狹窄患者，建議采用抗血小板聚集治療。藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)因素、耐受性和其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化選擇。

3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）

3.1 適應(yīng)證 CEA是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的首選治療方法［4-6］。其適應(yīng)證包括：（1）經(jīng)頸動(dòng)脈彩色超聲多普勒、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查確定頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄度超過(guò)70%，或者血管造影提示狹窄超過(guò)50%，狹窄動(dòng)脈導(dǎo)致患者在前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)非致殘性缺血性卒中或TIA癥狀。（2）對(duì)于TIA或卒中患者，在無(wú)早期CEA禁忌證的情況下，建議在缺血事件發(fā)生后約2周（10～17 d）進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。（3）對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄需要手術(shù)治療的患者，建議采用分期治療策略。根據(jù)患者病情特點(diǎn)，可以制定個(gè)體化治療策略，例如雙側(cè)CEA、雙側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS），或者一側(cè)CEA，另一側(cè)CAS。（4）對(duì)于無(wú)癥狀重度狹窄的患者，在進(jìn)行CEA時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者圍手術(shù)期合并癥、預(yù)期壽命和其他獨(dú)立因素。綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、收益以及患者個(gè)人傾向，要求手術(shù)單位同類手術(shù)圍手術(shù)期卒中和死亡率低于3%。

對(duì)于合并頸動(dòng)脈重度狹窄、有CEA高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，建議采取CAS治療的備選方案。CEA高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：高齡（通常超過(guò)80歲）；全身健康狀況不佳（患有心臟病、肺病或腎病等多種疾?。?；曾接受過(guò)頸部手術(shù)或放射治療，因頸部手術(shù)或放射治療留下的疤痕組織會(huì)增加手術(shù)難度，并增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，不穩(wěn)定型心絞痛或近期心臟病發(fā)作；凝血功能障礙；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）了解患者既往病史，完善外科手術(shù)術(shù)前的常規(guī)檢查。（2）術(shù)前至少服用阿司匹林（100 mg/d）或氫氯吡格雷（75 mg/d）4 d。（3）控制血壓。（4）給予他汀類降脂藥物預(yù)防缺血事件。（5）心臟功能評(píng)估檢查，如超聲心動(dòng)、心電圖，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CTA、冠狀動(dòng)脈造影檢查等。

3.3 麻醉方式及術(shù)中監(jiān)測(cè) （1）麻醉方式。首選全身麻醉方式；若患者存在全身麻醉禁忌，或合并重要器官功能障礙（如肝腎功能障礙、肺通氣功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等），可采取頸叢麻醉或局部麻醉方式。（2）術(shù)中監(jiān)測(cè)。推薦術(shù)中應(yīng)用腦電圖（EEG）、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）或腦氧飽和度進(jìn)行腦功能和腦供血的監(jiān)測(cè)。腦電生理監(jiān)測(cè)時(shí)，EEG頻率及波幅發(fā)生不對(duì)稱的改變或者慢波持續(xù)增加（SEP波幅下降超過(guò)50%/潛伏期延遲超過(guò)10%，MEP波幅下降超過(guò)80%/潛伏期延遲超過(guò)10%），均提示有腦缺血發(fā)生。

3.4 手術(shù)方式

3.4.1 手術(shù)切口 切口定位于下頜角下方，距離下頜角兩橫指的位置，以避免對(duì)面部神經(jīng)結(jié)構(gòu)，特別是下頜支和耳大神經(jīng)的損傷。斜切口的使用可能會(huì)增加損傷耳大神經(jīng)和導(dǎo)致耳部及其周邊區(qū)域麻木的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，橫切口在愈合后通常會(huì)形成與皮膚紋理一致的瘢痕，切口更為美觀；但與斜切口相比，其顯露的術(shù)野范圍較少。為了提高手術(shù)的精確性和個(gè)性化，建議在術(shù)前使用超聲成像技術(shù)來(lái)精確定位頸動(dòng)脈分叉部位。通過(guò)這一步驟，可以更好地設(shè)計(jì)適合每位患者的手術(shù)切口位置，從而最大程度地減少潛在的神經(jīng)和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2 顯露頸動(dòng)脈 切開(kāi)皮膚和頸闊肌之后，沿胸鎖乳突肌的前緣將其牽引向外側(cè)，以便顯露動(dòng)脈鞘和頸內(nèi)靜脈，在頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)切開(kāi)動(dòng)脈鞘，進(jìn)行頸動(dòng)脈的分離工作。在分離的過(guò)程中，需要小心保護(hù)鄰近的迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)，以避免潛在的神經(jīng)損傷。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)段，應(yīng)盡量將其分離至動(dòng)脈硬化斑塊的遠(yuǎn)端以上，以確保完整地切除斑塊。

3.4.3 斑塊切除 在患者接受全身肝素化后，臨時(shí)阻斷頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈以及甲狀腺上動(dòng)脈，維持患者的血壓水平高于術(shù)前基礎(chǔ)水平的20%。關(guān)于內(nèi)膜切除的方式，目前尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，包括外翻式和標(biāo)準(zhǔn)式兩種。建議根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及患者斑塊的特點(diǎn)選擇。術(shù)中，根據(jù)患者的腦電生理監(jiān)測(cè)、腦氧監(jiān)測(cè)以及TCD監(jiān)測(cè)等指標(biāo)決定是否需要應(yīng)用轉(zhuǎn)流管。這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)有助于更全面地評(píng)估患者的腦血流情況，以確保在手術(shù)過(guò)程中維護(hù)腦部的安全性［7］。

3.4.4 頸動(dòng)脈縫合 建議在顯微鏡或手術(shù)放大鏡的輔助下進(jìn)行動(dòng)脈壁切口的縫合。連續(xù)縫合是一種常用的方式，標(biāo)準(zhǔn)式切口通常從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行縫合。在縫合過(guò)程中，應(yīng)使用肝素化生理鹽水沖洗血管腔，以預(yù)防血栓形成，并確保在完成縫合之前排除血管腔內(nèi)的空氣。在進(jìn)行開(kāi)放血管阻斷之前，建議將患者的血壓降至術(shù)前基礎(chǔ)水平的80%～90%，或者根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，以避免過(guò)高的血流壓力對(duì)腦組織造成沖擊。

3.4.5 切口引流 可使用負(fù)壓引流器，將皮下引流端放置于胸鎖乳突肌與動(dòng)脈鞘之間的淺層腔隙中，根據(jù)引流情況確定保留時(shí)間，通常保留1～2 d。如果術(shù)野無(wú)明顯的滲出液，也可不放置引流器。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)及并發(fā)癥預(yù)防

3.5.1 術(shù)中注意事項(xiàng) 手術(shù)操作須極為輕柔，盡量避免非直視下的內(nèi)膜剝離。特別要注意血管阻斷和開(kāi)放阻斷的順序，以防止空氣、肝素化生理鹽水、內(nèi)膜斑塊殘?jiān)任镔|(zhì)被沖入頸內(nèi)動(dòng)脈。應(yīng)仔細(xì)檢查頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)內(nèi)膜剝離面，以防止內(nèi)膜片的翻轉(zhuǎn)、漂浮或形成夾層。另外，放置轉(zhuǎn)流管時(shí)須按照規(guī)范操作程序進(jìn)行。

3.5.2 避免周圍神經(jīng)損傷 在手術(shù)過(guò)程中，必須特別注意避免損傷舌下神經(jīng)。牽拉舌下神經(jīng)可能導(dǎo)致神經(jīng)水腫，一般情況下，癥狀在術(shù)后1周內(nèi)會(huì)有所改善，應(yīng)當(dāng)采取措施以避免永久性神經(jīng)損傷。皮膚神經(jīng)損傷相對(duì)較常見(jiàn)，患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)下頜或耳后皮膚麻木的感覺(jué)，癥狀通常在3～6個(gè)月后有所緩解。

3.5.3 切口血腫的處理 在縫合頸動(dòng)脈壁時(shí)，應(yīng)確保將血管外膜對(duì)齊，進(jìn)行外翻式縫合。同時(shí)，要維持合理的針腳和針距，以確?？p合的質(zhì)量。對(duì)于縫合不嚴(yán)密的地方，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充縫合，在管壁針眼處有滲血時(shí)，可以進(jìn)行壓迫止血。術(shù)后的血腫多數(shù)源自肌肉或筋膜的滲血，在關(guān)閉切口時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)密的止血措施，以防止血腫的形成。

3.5.4 預(yù)防過(guò)度灌注 在手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后圍手術(shù)期，需要實(shí)施嚴(yán)格的血壓管理。在允許的情況下，術(shù)后將患者血壓維持在術(shù)前水平的較低范圍，通常降低10%～20%。同時(shí)，必須密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)過(guò)度灌注的癥狀，并在必要時(shí)及時(shí)處理。

4 頸部腦供血?jiǎng)用}狹窄的介入治療

4.1 血管內(nèi)介入手術(shù)方法 血管內(nèi)介入手術(shù)是顱外段頸部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的重要治療手段，主要包括頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈狹窄的介入重建手術(shù)。

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，作為CEA替代治療方法，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，極少出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷、感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快。對(duì)于CEA術(shù)后再狹窄、存在對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻痹以及手術(shù)顯露困難（頸動(dòng)脈分叉位置偏高，或需處理的頸總動(dòng)脈斑塊位于鎖骨平面以下）等情況，CAS較CEA更有優(yōu)勢(shì)。發(fā)生心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者更適合行CAS，可減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。CAS術(shù)后發(fā)生TIA、顱內(nèi)出血以及過(guò)度灌注綜合征的概率均在1%～2%；術(shù)中出現(xiàn)支架展開(kāi)失敗、支架變形、支架展開(kāi)后移位等的發(fā)生率＜1%；與CEA相比，CAS術(shù)后發(fā)生微小栓塞而引起腦組織損害更為常見(jiàn)。

椎動(dòng)脈狹窄的介入重建可緩解患者癥狀，降低腦卒中發(fā)病率和死亡率，但椎動(dòng)脈血管重建治療是否優(yōu)于藥物治療目前尚無(wú)定論。對(duì)于非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或全程血管纖細(xì)，且優(yōu)勢(shì)供血側(cè)椎動(dòng)脈無(wú)明確手術(shù)指征的患者，應(yīng)給予藥物治療［9］。鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞可引起雙側(cè)上臂血壓不對(duì)稱，當(dāng)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈受到同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈阻塞影響時(shí)，多普勒超聲可準(zhǔn)確識(shí)別椎動(dòng)脈內(nèi)血液反流，血液反流可減少基底動(dòng)脈血流，引起后循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈缺血，上肢用力可引起頭暈、暈厥、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視及運(yùn)動(dòng)功能障礙［10］，此時(shí)可考慮行鎖骨下動(dòng)脈狹窄介入重建手術(shù)治療。

血管內(nèi)介入治療的開(kāi)展有賴于順暢的血管路徑，對(duì)于高齡、血管通路迂曲復(fù)雜的患者，介入手術(shù)的操作難度及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。接受介入治療的患者中，對(duì)比劑誘發(fā)的腎病約占1%；穿刺相關(guān)并發(fā)癥約占總并發(fā)癥的5%，大多數(shù)表現(xiàn)為穿刺部位的疼痛和血腫，常能自愈。

4.2 適應(yīng)證及注意點(diǎn) （1）低或中等介入風(fēng)險(xiǎn)伴有缺血癥狀的患者，經(jīng)無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄超過(guò)70%，或經(jīng)血管造影證實(shí)狹窄度超過(guò)50%，且預(yù)計(jì)圍手術(shù)期卒中或死亡率低于6%，可行CAS治療。（2）血管造影證實(shí)狹窄度超過(guò)60%的無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，可以考慮行預(yù)防性CAS治療；但與單純藥物治療相比，其有效性尚未得到充分證實(shí)。（3）伴有明確后循環(huán)缺血癥狀的患者，經(jīng)腦血管造影證實(shí)椎動(dòng)脈管腔狹窄超過(guò)70%可考慮行椎動(dòng)脈支架置入治療；但與藥物治療相比，其有效性仍缺乏證據(jù)支持。（4）不推薦無(wú)癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行椎動(dòng)脈支架置入術(shù)治療，因與單純藥物治療相比，其有效性尚未得到證實(shí)。（5）對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈狹窄引發(fā)后循環(huán)缺血癥狀的患者，如外科手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)選擇經(jīng)皮血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)。（6）對(duì)于鎖骨下或頭臂動(dòng)脈阻塞性病變引發(fā)上肢無(wú)力等缺血癥狀的患者，建議行經(jīng)皮血管支架置入術(shù)。（7）對(duì)于存在鎖骨下動(dòng)脈狹窄引發(fā)上肢血壓不對(duì)稱、鎖骨周圍雜音或椎動(dòng)脈反向血流的無(wú)癥狀患者，不建議進(jìn)行血管重建術(shù)，除非存在需要同側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建的情況。

4.3 禁忌證 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈慢性閉塞是介入治療的絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括：（1）3個(gè)月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血或2周內(nèi)新發(fā)腦梗死或心肌梗死。（2）不能控制的高血壓。（3）合并未處理的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。（4）嚴(yán)重胃潰瘍或伴有活動(dòng)性出血。（5）對(duì)肝素、抗血小板聚集藥物或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏。（6）重要臟器疾病或嚴(yán)重功能不全不能耐受手術(shù)者。

4.4 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前口服阿司匹林（100 mg/d）和氫氯吡格雷（75 mg/d），進(jìn)行雙重抗血小板聚集藥物準(zhǔn)備。不能耐受氫氯吡格雷者，以替格瑞洛、普拉格雷、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定等替代。（2）圍手術(shù)期服用降壓藥物并常規(guī)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，記錄患者生命體征變化及介入手術(shù)前后24 h臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果。（3）對(duì)于心率低于50次/min的患者，CAS術(shù)前進(jìn)行阿托品試驗(yàn)評(píng)估。（4）術(shù)前常規(guī)行超聲心動(dòng)及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對(duì)心功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。（5）術(shù)前常規(guī)檢查患者雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，進(jìn)行下肢血管超聲檢查。（6）建議給予他汀類降脂藥物預(yù)防缺血事件。

4.5 手術(shù)方式 （1）介入手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，但須實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓，以保障手術(shù)安全。對(duì)于精神高度緊張、不能配合手術(shù)以及需要嚴(yán)格控制血壓、灌注壓突破風(fēng)險(xiǎn)較大的患者可考慮給予全身麻醉。（2）術(shù)中通過(guò)多角度觀察頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況，選擇最佳工作角度進(jìn)行操作，減少對(duì)斑塊的影響，縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3）CAS術(shù)中使用栓塞保護(hù)裝置（EPD）有利于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄過(guò)于嚴(yán)重，保護(hù)裝置通過(guò)困難，建議先以小球囊對(duì)狹窄段行預(yù)擴(kuò)張，待成功放置保護(hù)裝置后再進(jìn)行后續(xù)操作。（4）術(shù)中盡量減少球囊擴(kuò)張次數(shù)，選擇球囊的長(zhǎng)度應(yīng)與狹窄斑塊長(zhǎng)度相符。（5）支架長(zhǎng)度應(yīng)完全覆蓋狹窄斑塊，同時(shí)應(yīng)覆蓋球囊擴(kuò)張段頸動(dòng)脈，支架應(yīng)超出斑塊兩端至少3 mm，如頸內(nèi)動(dòng)脈起始段與頸總動(dòng)脈末段直徑差距較大，可選用錐形支架。（6）由于鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈角度過(guò)大致導(dǎo)絲通過(guò)困難時(shí)，可考慮經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺置鞘逆向進(jìn)行椎動(dòng)脈支架置入治療。（7）鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度接近或已經(jīng)閉塞時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力差致導(dǎo)絲通過(guò)困難時(shí)，可考慮經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺置鞘反向送入導(dǎo)絲，以提高導(dǎo)管支撐力度，增加手術(shù)成功概率。

4.6 術(shù)后管理 （1）術(shù)后主張?jiān)缙诨顒?dòng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化，嚴(yán)格血壓管理，在允許的情況下，患者術(shù)后血壓應(yīng)較術(shù)前低10%左右，同時(shí)預(yù)防發(fā)生心率過(guò)緩，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)灌注不足或過(guò)度灌注表現(xiàn)，并及時(shí)處理。（2）術(shù)后嚴(yán)格口服阿司匹林（100 mg/d）和氫氯吡格雷（75 mg/d）雙聯(lián)抗血小板聚集治療至少6個(gè)月，后繼續(xù)使用阿司匹林（100 mg/d）或者氫氯吡格雷（75 mg/d）。（3）術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫6 h，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)8～24 h。術(shù)后早期下床活動(dòng)，起身動(dòng)作應(yīng)緩慢，避免體位性低血壓。使用血管封堵器（或血管縫合器）的患者術(shù)后制動(dòng)8 h后可適當(dāng)活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體。密切關(guān)注穿刺局部有無(wú)滲血、血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺形成，予以及時(shí)處理。（4）患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行腎功能檢測(cè)，尤其對(duì)于腎功能不全的患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化，并及時(shí)處理。

5 頸部動(dòng)脈慢性閉塞性疾病的治療策略

頸部動(dòng)脈慢性閉塞性疾病通常伴隨著TIA或缺血性腦卒中的癥狀，但也有部分患者無(wú)明顯癥狀。對(duì)于腦血流灌注成像確認(rèn)腦組織沒(méi)有明顯灌注減低的無(wú)癥狀患者，首選藥物治療。而對(duì)于腦血流灌注明顯減低且經(jīng)臨床評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)患者，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方案包括血管再通術(shù)和血管旁路移植術(shù)［11］。

5.1 慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 （1）在進(jìn)行血管再通術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，包括頸動(dòng)脈超聲、CTA、數(shù)字減影血管造影（DSA）、灌注成像（perfusion imaging）以及MR高分辨血管壁成像（high resolution vascular wall imaging，HR-VWI）等檢查，以預(yù)測(cè)手術(shù)成功率、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)以及遠(yuǎn)期再閉塞概率。對(duì)于床突段/海綿竇段以下的長(zhǎng)節(jié)段閉塞患者，若其評(píng)估結(jié)果提示手術(shù)成功率較高，建議有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施復(fù)合手術(shù)或介入方式，即CEA聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管拉栓及支架置入來(lái)實(shí)現(xiàn)血管再通。然而，對(duì)于閉塞位于床突段及以上、范圍廣泛的患者，手術(shù)成功率較低，合并癥較多，且遠(yuǎn)期再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議嘗試血管再通術(shù)［12］。（2）顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈（superficial temporal artery to middle cerebral artery，STA-MCA）旁路移植術(shù)：臨床實(shí)踐證實(shí)，旁路移植手術(shù)可以增加顱內(nèi)供血，改善腦組織的灌注情況，但其遠(yuǎn)期治療效果仍待證實(shí)。因此，建議由旁路移植手術(shù)中心經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)生主持手術(shù)，并且須對(duì)病例進(jìn)行嚴(yán)格篩選［13］。

5.2 慢性椎動(dòng)脈閉塞 （1）血管再通術(shù)：根據(jù)患者椎動(dòng)脈閉塞的影像學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)方式。鑒于目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床報(bào)道，手術(shù)方式尚處于探索性階段。因此，建議采用復(fù)合手術(shù)或介入方式進(jìn)行再通治療［12，14］。（2）血管旁路移植術(shù)：建議在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于椎動(dòng)脈開(kāi)口閉塞開(kāi)通失敗的病例，可以考慮進(jìn)行椎動(dòng)脈-頸總動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)于椎動(dòng)脈V1—V2長(zhǎng)節(jié)段閉塞的病例，可以考慮進(jìn)行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈旁路移植術(shù)［15-16］。但目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)這些手術(shù)方法的效果。

5.3 頭臂動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈閉塞 對(duì)于無(wú)癥狀患者，建議采用藥物治療。對(duì)于有癥狀的患者，可考慮采用介入治療或手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建。首選方法是介入治療，如果介入治療無(wú)法再通，可以考慮旁路移植手術(shù)。手術(shù)方式包括使用人工血管進(jìn)行頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)、頸動(dòng)脈-腋動(dòng)脈旁路移植術(shù)、腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈旁路移植術(shù)等。盡管手術(shù)治療在低發(fā)病率、低死亡率以及長(zhǎng)期通暢等效果方面表現(xiàn)良好［10，16］，但目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其效果。

6 頸部動(dòng)脈狹窄合并冠心病患者的治療策略

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有6%～20.5%的冠心病患者合并頸動(dòng)脈狹窄［17-19］。合并頸動(dòng)脈狹窄是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）圍手術(shù)期缺血性卒中的重要原因之一［20-21］。對(duì)于有50%～99%頸動(dòng)脈狹窄且需同時(shí)進(jìn)行CEA和CABG的患者，建議在CABG前先進(jìn)行CAS，或者同時(shí)進(jìn)行CEA和CABG，以降低卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)順序的選擇應(yīng)基于患者的臨床癥狀和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)［22］。

7 結(jié)語(yǔ)

治療頸部動(dòng)脈狹窄需要綜合考慮患者的病情、治療目標(biāo)和治療策略，同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)后管理，以確?；颊攉@得最佳的治療效果和生活質(zhì)量。首先，頸部動(dòng)脈狹窄的治療應(yīng)基于準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)采用多種檢查手段對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估。治療的目標(biāo)不僅包括保持血管通暢，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。其次，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，頸部動(dòng)脈狹窄的治療策略也在不斷優(yōu)化。根據(jù)患者的具體情況，可以選擇藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等不同的治療手段。此外，術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)化也是治療方案的重要組成部分，包括預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥、藥物治療的管理以及生活方式的改變等。

編寫(xiě)工作組組長(zhǎng)

楊新宇 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

王 濤 北京大學(xué)第三醫(yī)院

趙宗茂 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

執(zhí)筆人

趙 巖 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

林云鵬 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

參與本共識(shí)撰寫(xiě)的單位及人員（排名不分先后）

北京醫(yī)院（張東）

北京大學(xué)第三醫(yī)院（楊軍）

北京大學(xué)第一醫(yī)院（李良）

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院（郭毅）

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（胡福廣，焦保華，呂中強(qiáng)，王立群，吳建梁）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（曹勇，姜除寒，王嶸，楊新健，張謙，張巖，趙元立）

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（焦力群，李桂林，張鴻祺，張鵬）

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院（劉加春）

唐山市工人醫(yī)院（崔建忠，王凱杰）

天津市第三中心醫(yī)院（周憶頻）

天津市第五中心醫(yī)院（陳鐳）

天津市第一中心醫(yī)院（常斌鴿，馮學(xué)泉）

天津市環(huán)湖醫(yī)院（范一木，佟小光，魏銘，尹龍）

天津市泰達(dá)醫(yī)院（郭再玉）

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（李宏）

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（王增光，肖福順，劉兵，王永利，李耀華，王志濤，張耐，王霽雯）

邢臺(tái)市第三醫(yī)院（郝進(jìn)敏，宋志?。?/p>

邢臺(tái)市人民醫(yī)院（劉建波）

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（毛更生，孫正輝，王君，許百男）

參與本共識(shí)制定的審議專家（排名不分先后）

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（林元相）

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（徐斌）

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院（任軍）

南京鼓樓醫(yī)院（楊詠波）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（王碩）

四川大學(xué)華西醫(yī)院（劉翼）

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（王東海）

山東聊城市人民醫(yī)院（王繼躍）

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（佟志勇）

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（岳樹(shù)源，張建寧）

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（許百男）

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（2023-08-17收稿 2023-10-13修回）

（本文編輯 陳麗潔）