郭欣 秦貞立 沈承承 徐延華 徐明玥

[摘要]?目的?探究高強度超聲聚焦消融術在ⅡB型子宮瘢痕妊娠治療中的療效分析。方法?收集筆者醫(yī)院2019年1月至2021年12月期間ⅡB型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者365例，分為高強度超聲聚焦消融術預處理的實驗組（186例）及未經(jīng)處理的對照組（179例），比較兩組術中出血量、術后陰道流血時間、術后血人絨毛膜促性腺激素（human?chorionic?gonadotropin，HCG）下降率及手術成功率等指標。結果?實驗組術中出血量、術后陰道流血時間均少于對照組（P<0.05），術后1d血HCG下降率實驗組高于對照組（P<0.05），兩組間的手術成功率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的術后月經(jīng)量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但對照組月經(jīng)期延長，兩組術后并發(fā)癥的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義。結論?高強度超聲聚焦消融術可有效減少ⅡB型瘢痕妊娠患者術中出血量，減少腹腔鏡等有創(chuàng)方式應用，可作為ⅡB型瘢痕妊娠的預處理方式推廣。

[關鍵詞]?子宮瘢痕妊娠；高強度超聲聚焦消融術；宮腔鏡手術

[中圖分類號]?R714.22??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.012

Effect?of?high-intensity?ultrasound?focused?ablation?in?the?treatment?of?ⅡB?cesarean?scar?pregnancy

GUO?Xin，?QIN?Zhenli，?SHEN?Chengcheng，?XU?Yanhua，?XU?Mingyue

Department?of?Gynecology，?Jinan?Maternal?and?Child?Health?Care?Hospital，?Jinan?250002，?Shandong，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?high-intensity?ultrasound?focused?ablation?in?the?treatment?of?ⅡB?cesarean?scar?Pregnancy.?Methods?A?total?of?365?patients?in?our?hospital?from?January?2019?to?December?2021?which?were?ⅡB?Cesarean?Scar?Pregnancy?were?selected?as?the?research?objects.?The?research?objects?were?divided?into?the?experimental?group?pretreated?by?high-intensity?ultrasound?ablation?（186?cases）?and?the?control?group?without?treatment?（179?cases）?to?compare?the?levels?of?intraoperative?blood?loss，?postoperative?vaginal?bleeding?time，?human?chorionic?gonadotropin?（HCG）?decline?rate?after?the?operation，?success?rate?of?operation?and?other?indicators.?Results?The?amount?of?intraoperative?blood?loss?and?postoperative?vaginal?bleeding?time?in?the?experimental?group?were?less?than?those?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?decrease?rate?of?blood?HCG?in?the?experimental?group?was?higher?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?There?was?significant?difference?in?the?success?rate?of?operation?between?the?experimental?group?and?the?control?group?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?menstrual?volume?between?the?experimental?group?and?the?control?group?（P>0.05），?but?the?control?group?had?prolonged?menstruation，?and?the?incidence?of?postoperative?complications?between?the?experimental?group?and?the?control?group?have?no?statistical?significance.?Conclusion?High-intensity?focused?ultrasound?ablation?can?effectively?reduce?intraoperative?blood?loss?in?patients?of?type?ⅡB?cesarean?scar?pregnancy，?reduce?the?application?of?invasive?methods?such?as?laparoscopy，?can?be?promoted?as?a?pretreatment?method?for?type?ⅡB?cesarean?scar?pregnancy.

[Key?words]?Cesarean?scar?pregnancy;?High-intensity?ultrasound?focused?ablation;?Hysteroscopic?surgy

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean?scar?pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，屬于時限定義，僅限于早孕期（≤12周）[1]。如果CSP繼續(xù)發(fā)展，則成為胎盤植入、兇險性前置胎盤，妊娠中晚期及分娩期子宮破裂風險顯著增加。CSP發(fā)病率約為1∶1800～1∶2216，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.5%，但隨著我國二孩及三孩政策的持續(xù)貫徹落實，CSP發(fā)病率有升高趨勢[2]。CSP缺乏典型臨床癥狀，其診斷主要依據(jù)超聲。因CSP風險較大，因此明確診斷的患者多建議終止妊娠。被忽視的CSP可以造成清宮術中及術后的大出血、子宮破裂，嚴重威脅著女性生殖健康甚至生命安全。根據(jù)超聲檢查提示的妊娠囊的直徑及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度，2016年中華醫(yī)學會計劃生育學組將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進行了分型，臨床根據(jù)不同的分型，同時參照齊魯醫(yī)院實用臨床分型制定不同的診療方案[3]。其中Ⅰ型：妊娠囊部分位于子宮瘢痕處，子宮肌層厚度>3mm。Ⅰ型多建議超聲引導下吸宮術或?qū)m腔鏡手術治療。Ⅱ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，子宮肌層厚度≤3mm。Ⅱ型根據(jù)妊娠囊的平均直徑，將≤3cm的定義為ⅡA型，>3cm的定義為ⅡB型，ⅡA型的治療方式為超聲引導下吸宮術聯(lián)合宮腔鏡手術治療，ⅡB型則多建議腹腔鏡監(jiān)測下吸宮術聯(lián)合宮腔鏡手術治療。Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，子宮肌層厚度≤1mm，建議腹腔鏡或經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶清除聯(lián)合瘢痕缺陷修補術。對于Ⅰ型及ⅡA型相對輕癥患者，治療方式較為明確，多無需預處理，診療效果也較為理想，Ⅲ型患者，術中出血風險較大，確診后多轉(zhuǎn)至省市級醫(yī)院就診，經(jīng)子宮動脈栓塞等預處理后診療效果較為理想。但對于ⅡB型患者的術前預處理方式較為多樣，簡單、高效、規(guī)范的預處理方法一直是探究的熱點。同時，因瘢痕妊娠患者多首診于基層醫(yī)院，探索規(guī)范簡便的預處理方式，可方便基層醫(yī)院開展相關手術治療。

高強度超聲聚焦消融術（high-intensity?ultrasound?focused?ablation，HIFU）以其高效、無創(chuàng)、無輻射，痛感低、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢已成為一種新型的治療方式，其利用高強度超聲波使病灶組織凝固壞死，壞死組織可逐漸被吸收或纖維化，HIFU在子宮肌瘤、子宮腺肌病的治療中已取得顯著成果，近些年有關HIFU在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中應用的報道逐漸增多，其有效性、安全性漸得到肯定[4-6]。本研究探究高強度超聲聚焦消融治療在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠ⅡB型患者預處理中的作用。

1??資料與方法

1.1??一般資料

收集筆者醫(yī)院2019年1月至2021年12月接診的CSP患者532例，納入標準：①既往剖宮產(chǎn)手術史，本次妊娠經(jīng)陰道超聲明確診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，根據(jù)2016年中華醫(yī)學會計劃生育學組共識及實用臨床分型分為ⅡB型者；②未經(jīng)藥物及手術等其他方式預處理者；③無嚴重慢性疾病，可配合治療。排除標準：①合并心臟病等嚴重基礎性疾病或存在精神疾病，無法配合治療，亦或不愿配合治療者；②Ⅰ型、ⅡA型、Ⅲ型患者，大量陰道流血，瘢痕破裂，生命體征不平穩(wěn)者；③經(jīng)藥物及其他方式預處理者。征求患者及家屬知情同意后將ⅡB型患者采用隨機數(shù)字表法分為實驗組186例、對照組179例。兩組的一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)濟南市婦幼保健院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2023-1-016）。

1.2??方法

ⅡB型CSP根據(jù)專家共識及既往診療經(jīng)驗，行腹腔鏡監(jiān)測下吸宮術聯(lián)合宮腔鏡手術治療。本研究ⅡB型實驗組進行高強度超聲聚焦熱消融預處理后行吸宮術+宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術，ⅡB型對照組在備好腹腔鏡的基礎上直接行吸宮術+宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術，無術前預處理。

本研究使用的深圳普羅醫(yī)學股份有限公司的PRO2008聚焦超聲子宮肌瘤治療系統(tǒng)，此系統(tǒng)配備診斷性超聲探頭用于治療期間的實時監(jiān)測。超聲聚焦治療前24h流質(zhì)飲食，12h禁食，術前充盈膀胱，超聲定位孕囊，將孕囊放置于治療窗內(nèi)并按照2mm的厚度分成打擊治療，打擊強度280W，持續(xù)時間15s，間隔時間15s，直至超聲監(jiān)測瘢痕部位孕囊血流降至0～Ⅰ級，超聲聚焦的治療可分為2～3次完成。超聲聚焦治療完成后的24h內(nèi)根據(jù)不同的分組行手術治療。宮腔鏡探查孕囊位置、直徑、局部血供等，超聲監(jiān)測下吸引宮腔及瘢痕處妊娠組織后再次宮腔鏡探查，電切環(huán)切除瘢痕部位殘留妊娠組織，電凝活躍出血點。對照組直接行吸宮術+宮腔鏡手術治療，手術操作方式同實驗組。實驗組及對照組均于術后宮頸注射縮宮素10U，于手術室觀察陰道流血量30min，并記錄術中出血量。

1.3??臨床指標收集

實驗組及對照組收集的指標包括：（1）近期臨床指標：術中出血量，手術時間，術后1d血人絨毛膜促性腺激素（human?chorionic?gonadotropin，HCG）下降率[（術前血HCG值-術后第2天血HCG?值）/術前血HCG?值×100%]，術后陰道流血時間，手術成功率（術中未轉(zhuǎn)腹腔鏡手術，術后復查無需再次手術及藥物治療、術后血HCG下降理想）。術后感染、發(fā)熱、腹痛等不良反應發(fā)生率。（2）遠期臨床指標：術后月經(jīng)復潮時間、月經(jīng)量、經(jīng)期時間、月經(jīng)周期、子宮下段厚度及再次生育情況。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用?SPSS?20.0?統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用?t?檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗，以P<0.05?為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

實驗組術中出血量少于對照組，可有效縮短手術時間（P<0.05）。實驗組術后患者陰道流血時間少于對照組（P<0.05）。兩組均于術后1d復查血HCG，監(jiān)測血HCG下降率，實驗組中血HCG的下降率大于對照組（P<0.05）。同時實驗組的手術成功率高于對照組（P<0.05），實驗組中4例患者因術后陰道流血時間長，復查B超提示宮腔占位再次手術治療，實驗組的手術成功率為97.8%，對照組患者中則存在8例患者接受再次手術治療，4例患者術中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術，手術成功率為93.2%，見表2。

實驗組及對照組的月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后月經(jīng)復潮時間兩組差異無統(tǒng)計學意義，但對照組患者術后月經(jīng)周期延長伴隨月經(jīng)期延長（P<0.05），月經(jīng)期存在經(jīng)血淋漓不盡現(xiàn)象。術后連續(xù)監(jiān)測對照組及實驗組子宮下段肌層厚度，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

術后實驗組再次計劃妊娠者共76例，對照組再次計劃妊娠者共64例，其中實驗組中足月分娩者41例（53.95%），對照組足月分娩者31例（48.43%），兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。將再次計劃妊娠者中流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月產(chǎn)者均統(tǒng)計為成功妊娠者，實驗組中成功妊娠者64例（84.21%），對照組成功妊娠者53例（82.81%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

術后實驗組中存在3例發(fā)熱患者，排除上呼吸道感染等其他因素干擾，考慮與手術操作相關，經(jīng)抗生素治療有效；術后腹痛需鎮(zhèn)痛患者6例。對照組存在兩例發(fā)熱患者，其中一例患者伴隨腹痛癥狀；此外對照組腹痛患者7例。實驗組及對照組的術后不良反應的發(fā)生率為4.84%、5.59%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組均無腹部皮膚灼傷及腸管損傷。

3??討論

隨著我國二胎政策的落實及超聲技術的提高，CSP的發(fā)病率呈增長趨勢，早期發(fā)現(xiàn)，適時終止妊娠是減少并發(fā)癥及保存生育力的有效途徑[7-8]。根據(jù)專家共識及臨床經(jīng)驗，不同分型的CSP推薦相應的處理方式，腹腔鏡技術在ⅡB及Ⅲ型CSP中應用較多，可有效的減少術中出血，但CSP多于基層醫(yī)院確診，部分醫(yī)院不具備腹腔鏡技術或?qū)Ω骨荤R手術操作不夠熟練，增加了術中出血及中轉(zhuǎn)開腹的可能，為使更多的患者受益并減少腹腔鏡等有創(chuàng)操作的使用，本研究通過HIFU的預處理，可有效減少術中出血量，并可縮短術后陰道流血時間，提高血HCG下降率。HIFU可瞬間在局部形成60～100℃的高溫，破壞絨毛組織，凝固孕囊周圍的供血血管，使孕囊發(fā)生缺血性壞死，由此減少孕囊與子宮瘢痕處的黏附，并減少清除孕囊過程中的出血量；超聲波的空化效應還可促進細胞凋亡，加速術后血HCG下降[9-10]。

宮腔鏡可直觀地觀察孕囊位置，清除過程中若存在活躍性出血點，可局部電凝止血，經(jīng)HIFU治療后可減少術中出血，同時減少局部電凝止血范圍，減少對內(nèi)膜及周圍組織的損傷；反復電凝止血可促使瘢痕處組織機化，形成包塊，延長陰道流血及血HCG下降時間，并增加感染概率[11-12]。經(jīng)HIFU預處理后術中出血量可有效減少，同時可減少對宮腔鏡手術視野的影響，盡可能地一次將妊娠組織清除干凈，避免二次手術操作，縮短患者在院時間，減輕經(jīng)濟負擔。

CSP術后部分患者存在再次生育需求，對生育力的保護也是治療的重點。在本次研究中，兩組的術后月經(jīng)量差異無統(tǒng)計學意義，HIFU在減少術中出血量的同時不會減少月經(jīng)量，未造成子宮內(nèi)膜的損傷[13]。本研究部分對照組患者術后存在月經(jīng)期延長現(xiàn)象，表現(xiàn)為淋漓不盡狀，考慮與瘢痕妊娠術后流血時間長刺激瘢痕處血管增生及息肉形成相關，同時，對照組手術操作時間較長，存在加重瘢痕憩室的可能性，對此，可進一步探究。術后連續(xù)監(jiān)測子宮下段肌層厚度，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經(jīng)HIFU治療后對子宮肌層未造成損傷，未增加患者再次妊娠后子宮破裂的風險[14]。

隨訪遠期患者的再生育情況，經(jīng)HIFU治療的患者，在縮短治療時間，減少治療費用的同時并未降低妊娠概率。對于CSP的術前預處理，部分醫(yī)院采取的方式是子宮動脈栓塞（uterine?artery?embolization，UAE），UAE同樣可以減少CSP術中術后的出血量，但其較HIFU可增加術后腹痛，感染等不良反應，UAE的預處理治療同時增加了高齡患者卵巢功能不全的概率，降低妊娠成功率[15]。HIFU的操作相對簡單，且實施過程中患者為清醒狀態(tài)，根據(jù)患者情況可隨時調(diào)整，與UAE相比更易掌握，更適宜在基礎醫(yī)院開展。

綜上所述，經(jīng)高強度超聲聚焦消融術預處理的CSP-B患者，可有效避免術中輔助腹腔鏡監(jiān)測，減少有創(chuàng)治療的同時減少術中出血量，縮短術后陰道流血時間，加速術后血HCG下降，可作為CSP-B患者的預處理方式推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–23）

（修回日期：2023–11–15）