杜笑青, 周 夢, 石麗平, 馬玉昕, 姚麗敏,何 強, 齊艷寧, 魏 波

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫(yī)院, 1. 皮膚科, 2. 超聲科, 河北 石家莊, 050082;3. 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 皮膚科, 河北 石家莊, 050023)

銀屑病是多基因背景下主要由T細胞亞群介導的慢性炎癥性皮膚病,以鱗屑和紅斑為典型臨床表現,病程較長且反復發(fā)作[1]。研究[2-3]顯示, 73%的銀屑病患者至少伴有1種以上并發(fā)癥如心血管疾病(CVD)、代謝綜合征、腎臟疾病、胃腸道疾病等,其中CVD是銀屑病最常見的并發(fā)癥,也是患者預后不良的主要因素之一。早期診斷CVD并及時干預,可顯著改善銀屑病患者的預后。頸動脈內中膜厚度(cIMT)可反映全身動脈硬化程度, cIMT增厚與CVD發(fā)生密切相關,是CVD的獨立預測因子[4]。半乳糖凝集素-3(Gal-3)屬于凝集素家族成員,在慢性炎癥反應中作為促炎因子刺激纖維細胞及單核巨噬細胞活化,誘發(fā)炎癥反應和心肌纖維化,加速CVD形成[5]。正五聚蛋白3(PTX3)是在炎性因子刺激下由血管炎性細胞、內皮細胞和平滑肌細胞合成并釋放的炎癥反應蛋白,參與調控機體免疫應答和炎癥反應,作為新型血管炎癥指標,其與心絞痛、急性心肌梗死密切相關,可有效預測冠狀動脈綜合征[6]。關于cIMT、Gal-3、PTX3在銀屑病合并CVD患者中臨床意義的研究目前較少見,本研究探討cIMT、Gal-3、PTX3在銀屑病患者中的表達及對CVD的診斷價值,以期為銀屑病并發(fā)癥的診療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年3月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫(yī)院就診并確診尋常型銀屑病合并CVD的38例患者納入CVD組。納入標準: ① 符合《中國銀屑病診療指南(2018簡版)》[7]中尋常型銀屑病診斷標準,臨床確診CVD,包括心絞痛、心肌梗死、心源性猝死、充血性心力衰竭(紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ級以上)等; ② 年齡≥18歲者; ③ 本人及家屬均簽署知情同意書者。排除標準: ① 心功能不全和肝、腎功能不全者; ② 妊娠期及哺乳期女性; ③ 近3個月內接受過免疫抑制劑、激素治療者; ④ 合并其他急慢性炎癥性疾病或自身免疫性疾病者; ⑤ 合并其他銀屑病并發(fā)癥如代謝性疾病者; ⑥ 精神疾病和惡性腫瘤患者; ⑦ 其他由研究者判定可能影響本研究結果的疾病患者。選取同期51例單純銀屑病患者納入銀屑病組,除了未合并CVD以外,其他納入標準和排除標準與CVD組相同。另選取同期60例健康體檢者納入對照組,體檢時血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、心電圖和B超結果均顯示正常,且年齡、性別構成與CVD組相近,近3個月內無其他急慢性炎癥性疾病和自身免疫性疾病、外傷史。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 人口學資料收集: 收集各組研究對象的臨床資料,包括人口學資料和實驗室檢查指標。人口學資料包括性別、年齡、身高、體質量、體質量指數(BMI)、血壓(收縮壓、舒張壓)和銀屑病病情嚴重程度等,其中銀屑病病情嚴重程度采用銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(PASI)評估[8]。實驗室檢查指標中,采用氧化酶法檢測空腹血糖(FBG)水平,使用全自動生化分析儀(貝克曼AU5800)檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.2.2 cIMT檢查: 使用全數字化多功能彩色多普勒診斷儀(美國GE-Voluson 10)檢測cIMT, 設置超聲探頭頻率為7～14 MHz, 囑研究對象在檢查臺上取仰臥位,將超聲探頭置于頸前部氣管的外側并確保聲速垂直且呈前后向投射,記錄雙側頸總動脈以及分叉部和顱外段頸內動脈的二維圖像,第1聲波界面為血液至內膜界面,第2聲波為中膜與外膜界面, 2個界面的垂直距離即cIMT。

1.2.3 血清Gal-3、PTX3和炎性因子水平檢測: 收集銀屑病患者入院次日清晨空腹肘靜脈血5 mL, 健康體檢者則于體檢當日采集血液標本,室溫下靜置1 h后以3 500 轉/min離心15 min, 離心半徑為13.5 cm, 留取血清置于-70 ℃冰箱中保存待檢。采用酶聯免疫吸附試驗檢測各組血清Gal-3、PTX3水平,Gal-3檢測試劑盒由上?；馍锛夹g有限公司提供,PTX3檢測試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。使用美國BioTek公司提供的Epoch酶標儀檢測炎性指標超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,試劑盒均由美國Uscn Life Science公司提供,操作過程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 臨床資料比較

3組cIMT經方差分析,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 組間兩兩比較, CVD組和銀屑病組cIMT大于對照組, CVD組大于銀屑病組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平經方差分析,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 組間兩兩比較, CVD組和銀屑病組血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平高于對照組,且CVD組高于銀屑病組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CVD組PASI評分高于銀屑病組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組研究對象的性別、年齡、BMI、血壓、FBG、TC、TG等其他臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象的臨床資料比較

2.2 不同類型CVD患者cIMT和血清Gal-3、PTX3、炎癥因子水平比較

不同類型CVD患者的cIMT和血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 不同類型CVD患者cIMT和血清Gal-3、PTX3、炎癥因子水平比較

2.3 銀屑病合并CVD患者cIMT、Gal-3、PTX3與炎癥因子的相關性

Pearson積矩相關分析結果顯示, cIMT、Gal-3、PTX3均分別與hs-CRP、PCT、TNF-α呈顯著正相關(P<0.001), 見表3。

表3 銀屑病合并CVD患者cIMT、Gal-3、PTX3與炎癥因子的相關性分析

2.4 銀屑病患者并發(fā)CVD影響因素的單因素Logistic回歸分析

以銀屑病患者是否發(fā)生CVD為因變量(是=1, 否=0), 以臨床資料中的指標為自變量構建單因素Logistic回歸模型,結果顯示, PASI評分、cIMT和血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平是銀屑病患者發(fā)生CVD的影響因素(P<0.05), 見表4。

表4 銀屑病患者并發(fā)CVD影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.5 銀屑病患者并發(fā)CVD影響因素的多因素Logistic回歸分析

建立非條件Logistic回歸模型,以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量,對各自變量進行多重共線性診斷,結果顯示指標之間不存在嚴重的多重共線性,方差膨脹因子值均<10, 見表5。進一步采用多因素Logistic逐步回歸分析方法篩選變量(α入=0.05, α出=0.10), 結果顯示, PASI評分、cIMT和血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α均為銀屑病患者發(fā)生CVD的獨立影響因素(P<0.05), 見表6。

表5 共線性診斷結果

表6 銀屑病患者并發(fā)CVD影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.6 cIMT、Gal-3、PTX3單獨及聯合檢測對銀屑病患者并發(fā)CVD的診斷價值

cIMT、Gal-3、PTX3對銀屑病患者并發(fā)CVD均具有一定診斷價值,但基于三者聯合構建的診斷模型[方程為logit(Y)=-5.189+0.362×cIMT+0.317×Gal-3+0.298×PTX3]具有更高的診斷價值(Z=3.172、3.560、3.617,P<0.05),其AUC為0.922, 靈敏度、特異度分別為0.91、0.85, 見表7、圖1。

圖1 cIMT、Gal-3、PTX3單獨及聯合診斷銀屑病患者并發(fā)CVD的ROC曲線

表7 cIMT、Gal-3、PTX3單獨及聯合檢測對銀屑病患者并發(fā)CVD的診斷價值

3 討 論

銀屑病的發(fā)病率為1%～3%, 全球發(fā)病人數超過1.25億,中國是銀屑病高疾病負擔國家之一,銀屑病發(fā)病率為0.47%, 患病人數多達600萬[9]。銀屑病是系統(tǒng)性慢性炎癥性疾病,絕大部分患者伴有其他疾病,例如CVD、代謝綜合征、炎癥性腸病、肥胖、高血壓[10]。既往研究[11-12]證實,銀屑病是CVD的獨立危險因素,銀屑病患者心肌梗死、中風和死亡風險顯著增加,而合并CVD的銀屑病患者病死率更高,預后更差。早期從銀屑病患者中識別CVD高危人群,是實施精準干預措施的首要步驟。

cIMT可反映動脈粥樣硬化狀況,而動脈粥樣硬化是CVD的誘因之一,故cIMT增厚是CVD的獨立危險因素[13-14]。王一琳等[15]研究表明, cIMT增厚是維持性血液透析患者發(fā)生CVD的獨立危險因素,聯合血栓調節(jié)蛋白診斷維持性血液透析患者CVD的AUC可達0.956, 靈敏度和特異度分別為0.93和0.85。王崗等[16]發(fā)現,超聲檢測cIMT有助于診斷冠心病并判斷病情嚴重程度,可見cIMT與CVD密切相關。本研究發(fā)現,銀屑病患者cIMT大于健康體檢者,且合并CVD患者cIMT增厚更顯著,這可能是因為Th1/Th17細胞介導的免疫失衡是銀屑病重要的發(fā)病機制, Th1細胞分泌大量TNF-α和干擾素-γ(IFN-γ), 兩者可致角質形成細胞過度激活和增殖,加速動脈粥樣硬化斑塊形成,而Th17細胞分泌的IL-17、IL-22等炎癥因子可加速斑塊內新生血管生成和出血,引起斑塊不穩(wěn)定破裂而導致血栓,最終引發(fā)心肌梗死[17]。銀屑病存在持續(xù)性“炎癥瀑布效應”也會損傷血管內皮細胞,進而促進動脈斑塊形成。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示, cIMT每增加1 mm, 銀屑病患者CVD發(fā)生風險增加1.451倍,臨床醫(yī)師需針對cIMT增厚的銀屑病患者制訂精準的干預措施,以降低CVD發(fā)生風險。本研究還發(fā)現, cIMT與炎癥因子hs-CRP、PCT、TNF-α均呈正相關,亦與上述結果相符。

半乳糖凝集素是一類內源性凝集素家族,對含β-半乳糖苷殘基的多聚糖具有較高親和力,其家族成員均有高度保守的糖識別結構域,正常生理狀態(tài)下在細胞質和細胞核中表達,主要參與人體多種細胞活動如細胞間黏附、細胞信號轉導等[18]。Gal-3是由人第14號染色體上的LGALS3基因編碼的目前研究較為廣泛的半乳糖凝集素家族成員,其異常改變與心臟疾病、自身免疫性疾病、病毒感染、惡性腫瘤、慢性炎癥反應等密切相關[19]。研究[20]顯示,正常心臟組織中Gal-3呈低水平表達,心肌損傷時Gal-3過度表達使Smad-3磷酸化和轉化生長因子-β(TGF-β)表達上調,進而導致心肌肥厚和心肌纖維化,同時Gal-3大量分泌使靜息狀態(tài)下的成纖維細胞得以激活并轉換為可產生基質的成纖維細胞,損傷血管內皮細胞,刺激毛細血管網絡重組和炎癥細胞遷移,引起心臟重構及功能障礙。Gal-3還介導心房顫動、冠心病、心肌病等CVD的發(fā)生和發(fā)展,并與病情嚴重程度及預后密切相關。本研究發(fā)現,銀屑病患者血清Gal-3水平顯著高于健康體檢者,且合并CVD的銀屑病患者血清Gal-3異常升高更明顯,與既往研究[6]結果相似。Gal-3表達上調會影響內皮細胞活化,通過調控角質形成細胞功能而參與銀屑病發(fā)生過程,此外Gal-3增加會激活細胞周期蛋白D1導致心肌成纖維細胞增生,啟動促纖維化程序,同時促進動脈粥樣硬化斑塊形成,加速斑塊不穩(wěn)定。研究[21]顯示,急性心肌梗死患者受損心肌產生纖維化信號及炎癥反應激活巨噬細胞分泌Gal-3, 炎癥反應越劇烈, Gal-3水平越高。本研究也發(fā)現, Gal-3與炎癥因子呈正相關,證實Gal-3可能通過影響炎癥反應過程而影響銀屑病患者CVD的發(fā)生。

PTX3是基因位于人第3號染色體上的高度保守的蛋白質,在炎癥因子刺激下主要由平滑肌細胞、血管內皮細胞、單核巨噬細胞等合成并分泌,作為炎癥反應蛋白參與調控多種炎癥性疾病的發(fā)生與發(fā)展[22]。研究[23]顯示, PTX3表達上調會引起維持性血液透析患者血管內皮功能障礙而誘發(fā)心血管事件,主要機制與血液透析患者免疫力長期低下并處于微炎癥狀態(tài),炎癥反應刺激機體不斷分泌PTX3有關。一項綜述[24]指出, PTX3表達上調可促進中性粒細胞浸潤而加速冠狀動脈粥樣斑塊形成,通過誘導TNF-α、IL-1β合成而加速炎癥反應以調控急性心肌梗死。本研究結果顯示, PTX3在銀屑病患者中表達上調,尤以合并CVD的患者最顯著,且PTX3與其他炎癥因子呈顯著正相關,表明PTX3參與了銀屑病患者CVD發(fā)病過程。銀屑病患者機體處于炎癥狀態(tài),在多種炎性細胞因子刺激下,浸潤炎癥部位的中性粒細胞和單核巨噬細胞大量分泌PTX3, 損傷心肌細胞、促進細胞增殖分化而損害心血管,同時炎癥細胞浸潤導致血管內皮損傷形成斑塊,斑塊內新生血管生成并脫落破裂,進而形成粥樣斑塊。本研究ROC曲線分析結果顯示, cIMT、Gal-3、PTX3均可有效診斷銀屑病患者CVD, 但基于三者構建的聯合模型能顯著提高對銀屑病患者并發(fā)CVD的診斷價值,AUC可達0.922, 靈敏度和特異度分別為0.91和0.85。

綜上所述,銀屑病合并CVD患者cIMT增厚,血清Gal-3、PTX3異常升高,基于cIMT、Gal-3、PTX3構建的聯合模型對銀屑病患者并發(fā)CVD具有較高的診斷價值,有助于指導臨床醫(yī)師早期制訂精準的診療措施。但本研究為單中心回顧性研究,人群選擇存在局限性,未來還需開展多中心前瞻性隊列研究進一步驗證。