張 超, 韓 冬, 范迪堃, 高建朝, 楊 侃

(河南省南陽市中心醫(yī)院 心臟大血管外科, 河南 南陽, 473000)

心臟和血管系統(tǒng)疾病可增高瓣膜功能障礙的發(fā)病率[1]。心臟瓣膜置換術(shù)所采用的機(jī)械瓣膜經(jīng)久耐用,是60歲以下患者的治療金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但該手術(shù)為防止血栓形成,需終身抗凝治療,同時(shí)更換瓣膜的手術(shù)創(chuàng)傷較大,會降低患者的生活質(zhì)量[3]。血漿N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平能夠反映患者的心功能及術(shù)后恢復(fù)情況,且監(jiān)測患者血清NT-proBNP水平對患者預(yù)后評估有一定的臨床價(jià)值[4]。脂聯(lián)素是一種分泌蛋白,其是血液循環(huán)中親脂性小分子的轉(zhuǎn)運(yùn)體[5]。研究[6]表明,脂聯(lián)素異常表達(dá)在多個(gè)器官的病變中發(fā)揮關(guān)鍵作用。成纖維生長因子-23(FGF23)是一種磷酸化激素,主要由骨細(xì)胞分泌,可維持磷酸鹽和礦物質(zhì)的平衡[7]。FGF23水平的升高與病理性心臟重塑以及心血管死亡率的升高有關(guān)[8]。本研究探討心臟瓣膜置換術(shù)患者血清脂聯(lián)素、FGF23水平對預(yù)后的評估價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月在本院進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)的患者98例作為研究對象(研究組),其中男51例,女47例; 年齡33～61歲,平均(46.57±7.45)歲。疾病診斷嚴(yán)格按照《美國心臟瓣膜疾病治療指南(2006年修訂版)》[9]中有關(guān)心臟瓣膜疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 患者及家屬知情研究內(nèi)容,并自愿簽署知情同意書; ③ 臨床資料完整者; ④ 意識清醒者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 非首次進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)者; ② 伴凝血功能障礙或者近期服用抗凝血功能藥物者; ③ 嚴(yán)重肝腎功能障礙者; ④ 有其他心臟疾病手術(shù)史者。另選取同期健康體檢者90例作為對照組,其中男48例,女42例; 年齡33～58歲,平均(45.89±5.28)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

主要試劑及儀器: 脂聯(lián)素、FGF23酶聯(lián)免疫法試劑盒,上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司; HBS-1096A酶標(biāo)儀,南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司。

根據(jù)預(yù)后情況將患者分為預(yù)后良好組67例(病情好轉(zhuǎn)、痊愈出院)和預(yù)后不良組31例(死亡、復(fù)發(fā)和出現(xiàn)并發(fā)癥)。所有心臟瓣膜置換術(shù)患者于入院次日清晨(對照組在體檢當(dāng)日)采集空腹靜脈血3～5 mL。根據(jù)酶聯(lián)免疫法試劑盒說明書檢測血清脂聯(lián)素、FGF23水平。通過放射免疫分析法檢測血清NT-proBNP水平。所有研究對象采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 研究組與對照組脂聯(lián)素、FGF23、NT-proBNP水平及APACHE Ⅱ評分

研究組血清FGF23、NT-proBNP水平和APACHE Ⅱ評分高于對照組,血清脂聯(lián)素表達(dá)水平低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 研究組與對照組脂聯(lián)素、FGF23、NT-proBNP水平及APACHE Ⅱ評分比較

2.2 不同預(yù)后情況心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料比較

心臟瓣膜置換術(shù)預(yù)后不良事件的發(fā)生與患者的年齡、性別、手術(shù)類型、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓無關(guān)。預(yù)后不良組血清FGF23、NT-proBNP水平和APACHE Ⅱ評分、冠心病占比高于預(yù)后良好組,血清脂聯(lián)素水平低于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 心臟瓣膜置換術(shù)患者不同預(yù)后情況的臨床資料比較

2.3 血清脂聯(lián)素、FGF23表達(dá)與NT-proBNP、APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析

采用Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示心臟瓣膜置換術(shù)患者的血清FGF23表達(dá)水平與NT-proBNP水平、APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)(r=0.632、0.516,P<0.05), 血清脂聯(lián)素表達(dá)水平與NT-proBNP水平、APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.611、-0.556,P<0.05)。

2.4 心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的影響因素

以心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后為因變量,以單因素中具有顯著性差異的因素(冠心病、血清脂聯(lián)素、FGF23、NT-proBNP表達(dá)水平、APACHE Ⅱ評分)作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。血清FGF23、NT-proBNP表達(dá)水平和APACHE Ⅱ評分為心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05), 血清脂聯(lián)素表達(dá)水平為心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05), 見表3。

表3 影響心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清脂聯(lián)素、FGF23水平對心臟瓣膜置換術(shù)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

血清脂聯(lián)素、FGF23單獨(dú)預(yù)測心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.862(95%CI: 0.797～0.912)、0.807(95%CI: 0.736～0.866), 聯(lián)合檢測的AUC為0.911(95%CI: 0.855～0.951)。脂聯(lián)素、FGF23聯(lián)合檢測的AUC高于單獨(dú)檢測(Z二者聯(lián)合-脂聯(lián)素= 2.324、P=0.020,Z二者聯(lián)合-FGF23=2.202、P=0.028)。二者聯(lián)合檢測的特異度和敏感度為90.24%、80.65%, 約登指數(shù)為0.709; 脂聯(lián)素單獨(dú)檢測時(shí)的特異度和敏感度為83.74%、77.42%, 截?cái)嘀禐?.64 ng/mL, 約登指數(shù)為0.612; FGF23單獨(dú)檢測時(shí)的特異度和敏感度為94.31%、54.84%, 截?cái)嘀禐?3.63 ng/mL, 約登指數(shù)為0.492, 見圖1。

圖1 血清脂聯(lián)素、FGF23水平預(yù)測心臟瓣膜置換術(shù)預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

隨著人口老齡化的加劇,心臟瓣膜病的發(fā)病率也在不斷上升,人工瓣膜置換是心臟瓣膜病患者的主要治療選擇[10]。但進(jìn)行人工瓣膜置換術(shù)的患者容易發(fā)生血栓,需要進(jìn)行抗凝治療,且人工瓣膜容易鈣化,引起組織衰竭、炎癥反應(yīng),耐用性也不同[11]。心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[12]。因此,尋找合適的指標(biāo)用于評估和預(yù)測心臟瓣膜置換術(shù)患者的預(yù)后具有重要意義。

APACHE Ⅱ評分能夠反映心臟瓣膜置換術(shù)患者病情發(fā)展的各個(gè)階段的生理狀況,并能夠預(yù)測患者預(yù)后[13]。研究[4]表明,患者的血清NT-proBNP表達(dá)對于研究心臟瓣膜置換術(shù)的發(fā)生具有重要參考價(jià)值, NT-proBNP的升高與患者的低心肌功能和不良預(yù)后有關(guān)。研究[14]發(fā)現(xiàn),心臟瓣膜置換術(shù)患者的血清NT-proBNP水平高于對照組,且術(shù)后水平高于術(shù)前,預(yù)后不良組的血清NT-proBNP水平高于預(yù)后良好組,檢測其表達(dá)水平可用于評估心臟瓣膜置換術(shù)患者的預(yù)后。脂聯(lián)素是一種促炎性脂肪因子,與胰島素抵抗、肥胖相關(guān)并發(fā)癥、動(dòng)脈粥樣硬化等有關(guān)[15]。脂聯(lián)素參與調(diào)節(jié)各種細(xì)胞機(jī)制,包括氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙、ER應(yīng)激和自噬,這些機(jī)制在受到干擾和缺乏最佳鐵水平時(shí)都會導(dǎo)致心臟功能障礙[16]。研究[17]表明,脂聯(lián)素與患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān),低水平的血清脂聯(lián)素增加患者冠狀動(dòng)脈的病變風(fēng)險(xiǎn)。FGF23是一種骨源性激素,可抑制腎臟的磷酸鹽重吸收和維生素D生成[18]。FGF23的升高與心血管事件的發(fā)生、左心室肥厚、貧血、白細(xì)胞功能受損和慢性炎癥的發(fā)展有關(guān),而這些因素會增加心血管疾病和感染,導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[19]。研究[20]發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良組血清FGF23水平高于預(yù)后良好組,其與炎癥反應(yīng)和患者自身免疫有關(guān),對于評估患者預(yù)后具有一定的價(jià)值。血清脂聯(lián)素、FGF23或可作為預(yù)測心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的潛在生物診斷標(biāo)志物。

本研究結(jié)果表明,研究組的血清FGF23、NT-proBNP水平、APACHE Ⅱ評分均顯著高于對照組,血清脂聯(lián)素表達(dá)水平顯著低于對照組,提示血清FGF23、NT-proBNP水平能夠用于評估心臟瓣膜置換術(shù)患者。研究[21]顯示,伴糖尿病史、伴腎損傷為心臟瓣膜置換術(shù)后2年死亡的潛在危險(xiǎn)因素。楊艷麗等[22]研究也表明,心臟瓣膜置換術(shù)后死亡組患者高血壓史、糖尿病史患者占比高于存活組。本研究結(jié)果顯示,預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的年齡、性別、手術(shù)類型、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 該結(jié)果與上述研究結(jié)果不完全一致,推測原因?yàn)楸狙芯考{入樣本量較少,可能會導(dǎo)致研究結(jié)果偏差,后續(xù)本研究將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探討。此外,本研究結(jié)果進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良組血清FGF23、NT-proBNP水平和APACHE Ⅱ評分均顯著高于預(yù)后良好組,血清脂聯(lián)素水平顯著低于預(yù)后良好組,提示血清脂聯(lián)素、FGF23表達(dá)水平、NT-proBNP與心臟瓣膜置換術(shù)患者的預(yù)后密切相關(guān),且能夠通過APACHE Ⅱ評分得到體現(xiàn)。心臟瓣膜置換術(shù)患者的血清脂聯(lián)素、FGF23表達(dá)水平與NT-proBNP水平、APACHE Ⅱ評分均具有相關(guān)性。由此提示,血清脂聯(lián)素、FGF23的表達(dá)可能共同影響心臟瓣膜置換術(shù)患者不良預(yù)后的發(fā)生,且APACHE Ⅱ評分能夠反映心臟瓣膜置換術(shù)患者的預(yù)后。血清FGF23、NT-proBNP表達(dá)水平、APACHE Ⅱ評分值越高,血清脂聯(lián)素表達(dá)水平越低,患者不良預(yù)后的發(fā)生率越高。因此,密切監(jiān)測血清脂聯(lián)素、FGF23, 對評估心臟瓣膜置換術(shù)患者的預(yù)后具有一定參考價(jià)值。進(jìn)一步推測原因,可能是脂聯(lián)素的異常表達(dá)破壞了細(xì)胞調(diào)節(jié)機(jī)制,抑制了某些細(xì)胞功能的正常表達(dá),造成炎癥因子的非正常釋放,導(dǎo)致心功能下降[17]。FGF23表達(dá)上調(diào),影響特定信號通路,從而產(chǎn)生毒性作用,并成為心血管疾病的傷害性因素[23],二者的異常表達(dá)共同影響患者的預(yù)后,加速炎癥反應(yīng),導(dǎo)致不良預(yù)后發(fā)生。血清脂聯(lián)素、FGF23、NT-proBNP表達(dá)水平、APACHE Ⅱ評分均為心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。ROC曲線進(jìn)一步顯示,血清脂聯(lián)素、FGF23聯(lián)合預(yù)測心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的AUC和敏感度為0.911、80.65%, 高于二者單獨(dú)預(yù)測,提示血清脂聯(lián)素、FGF23聯(lián)合預(yù)測心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的效果更好。

綜上所述,血清脂聯(lián)素、FGF23的表達(dá)與心臟瓣膜置換術(shù)患者的不良預(yù)后密切相關(guān),且二者聯(lián)合預(yù)測效果較好,敏感度和特異度較高,能夠作為評估心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的有效指標(biāo)。但二者導(dǎo)致心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后不良的作用機(jī)制尚未闡明,還需進(jìn)一步探討。