陳 乾，徐向陽，陸方林，韓 林，李白翎，徐志云

（1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第 904 醫(yī)院心胸外科, 江蘇 無錫214000；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科, 上海 200433）

三尖瓣反流表現(xiàn)為三尖瓣或三尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)上的異常，導(dǎo)致一部分血流從右心室反流回右心房，通常由原發(fā)性或肺動(dòng)脈高壓、房顫、左心瓣膜疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性功能障礙所致[1]。手術(shù)是目前治療三尖瓣重度反流的最佳選擇[2]。胃腸功能障礙是心胸外科手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，且早期胃腸功能障礙患者更容易出現(xiàn)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間延長(zhǎng)等問題[3]。胃腸動(dòng)力藥是促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的常見用藥，能有效緩解患者術(shù)后消化功能紊亂癥狀。筆者選擇2011 年1 月至2021 年12 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科收治的184 例三尖瓣重度反流患者，觀察并分析術(shù)后3 d 內(nèi)預(yù)防性使用胃腸動(dòng)力藥在體外循環(huán)下三尖瓣置換術(shù)患者的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性分析，納入對(duì)象為2011 年1 月至2021 年12 月于我院收治的重度三尖瓣反流患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床診斷為重度三尖瓣反流；②患者接受體外循環(huán)下三尖瓣置換手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)后3 d 內(nèi)死亡患者；②手術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)消化道癥狀的患者。共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重度三尖瓣反流患者184 人，其中，男性患者76 例（40.98%），中位年齡54.0[47.0，66.0]歲，女性患者108 例（59.02%），中位年齡60.0[52.0，66.0]歲。

1.2 治療方法

患者入院后，行術(shù)前常規(guī)檢查。對(duì)符合手術(shù)指征且有手術(shù)意愿的患者采用胸部正中切口或右胸外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過程中對(duì)患者建立體外循環(huán)，行生物瓣或機(jī)械瓣置換術(shù)。術(shù)后于我院心外科ICU 進(jìn)行進(jìn)一步治療。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括年齡、性別、疾病史等，術(shù)后3 d 內(nèi)胃腸動(dòng)力藥服用情況，術(shù)后首次排便時(shí)間，手術(shù)3 d 后胃腸道相關(guān)癥狀，手術(shù)3 d 后急性腎衰竭、肺部感染、腦卒中等并發(fā)癥發(fā)生情況。此外，收集并記錄患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、胃管置入時(shí)間。

1.4 組別及排便延遲判定

術(shù)后3 d 內(nèi)服用胃腸動(dòng)力藥定義為預(yù)防組，術(shù)后3 d 內(nèi)未服用胃腸動(dòng)力藥定義為對(duì)照組。排便延遲判定：術(shù)后3 d 內(nèi)（包括第3 天）排便為正常排便，術(shù)后3 d 以上排便為排便延遲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以（±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QL～ QU）]表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

在納入研究的184 例重度三尖瓣反流患者中，有101 例患者（54.89%）術(shù)后3 d 服用胃腸動(dòng)力藥，其中，72 例患者（39.13%）術(shù)后服用莫沙必利，36 例患者（19.57%）術(shù)后服用多潘立酮，7 例患者（3.80%）同時(shí)服用莫沙必利和多潘立酮；83 例患者（45.11%）術(shù)后3 d 內(nèi)未服用胃腸動(dòng)力藥。兩組患者在年齡、性別、BMI、疾病史、手術(shù)史均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間比較

預(yù)防組患者術(shù)后平均首次排便時(shí)間為3.32 d，低于對(duì)照組患者術(shù)后平均首次排便時(shí)間4.67 d。預(yù)防組患者中排便延遲的發(fā)生率為40.1%，顯著低于對(duì)照組患者排便延遲發(fā)生率65.1%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者首次排便時(shí)間比較

2.3 兩組患者術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生情況比較

預(yù)防組患者腹脹癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他胃腸功能障礙未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者預(yù)后及并發(fā)癥比較

預(yù)防組患者肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05），其余術(shù)后并發(fā)癥未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。此外，預(yù)防組患者ICU 時(shí)長(zhǎng)、氣管插管時(shí)長(zhǎng)、胃管置入時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后及并發(fā)癥比較

3 討論

重度三尖瓣反流患者常伴有嚴(yán)重的右心衰竭，可能引起患者內(nèi)臟靜脈壓長(zhǎng)期升高，從而導(dǎo)致患者腸細(xì)胞長(zhǎng)期缺血和腸屏障功能的破壞[4]。此外，腸黏膜血流在正常生理?xiàng)l件下為黏膜細(xì)胞提供足夠的氧氣和營養(yǎng)，以維持正常的消化功能，而在體外循環(huán)的條件下，例如手術(shù)后，可能會(huì)出現(xiàn)腸黏膜缺血和再灌注損傷，引起患者腸通透性增加和屏障功能受損，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)功能降低[5-7]。在本研究中，腸功能紊亂可能是接受體外循環(huán)下三尖瓣置換手術(shù)患者排便延遲的重要原因。術(shù)后胃腸功能障礙增加了住院時(shí)間、護(hù)理成本和術(shù)后發(fā)病率。因此，對(duì)于體外循環(huán)下三尖瓣置換術(shù)患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期胃腸功能干預(yù)。

本研究排除了手術(shù)后3 d 內(nèi)發(fā)生消化道癥狀的患者。這些患者在發(fā)生不良反應(yīng)后通常采用多種手段輔助治療，這可能會(huì)影響對(duì)胃腸動(dòng)力藥預(yù)防效果的判斷，故不納入本研究。胃腸促動(dòng)藥能夠加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，主要用于治療胃腸道疾病，如功能性消化不良，胃食管反流病，糖尿病性胃輕癱和術(shù)后腸梗阻[8]。本研究中選用莫沙必利和或多潘立酮作為胃腸動(dòng)力藥給藥方案，其中莫沙必利給藥劑量為5 mg，每日3 次；多潘立酮給藥劑量為10 mg，每日3 次。莫沙必利是一種選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，通過興奮胃腸道5-HT4受體，從而增加乙酰膽堿的釋放，促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)和排空[9]。多潘立酮是一種多巴胺受體拮抗劑，由于其對(duì)胃和小腸的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)和運(yùn)動(dòng)功能的影響，常被充當(dāng)為止吐劑和胃腸促動(dòng)力劑[10]。同莫沙必利或多潘立酮單獨(dú)使用相比，二者聯(lián)合應(yīng)用有助于患者術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)，但可能會(huì)增加患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究表明，胃腸動(dòng)力藥在術(shù)后3 d 內(nèi)預(yù)防性使用，能有效促進(jìn)三尖瓣置換術(shù)后患者的排便，降低排便延遲的發(fā)生率。合理的術(shù)前生活方式和飲食措施、術(shù)后胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、水電解質(zhì)平衡、口香糖咀嚼、預(yù)防性使用瀉藥也可作為預(yù)防術(shù)后排便延遲的有效措施[12,13]。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)排便延遲的患者，滲透性或黏液性瀉藥、促動(dòng)力藥物和維持水電解質(zhì)平衡等干預(yù)措施對(duì)緩解癥狀具有重要意義[14]。

在危重患者的管理中，胃腸動(dòng)力障礙會(huì)繼發(fā)許多并發(fā)癥，如反流或誤吸導(dǎo)致肺功能降低和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、營養(yǎng)不良、敗血癥等[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性服用胃腸動(dòng)力藥能有效降低三尖瓣置換術(shù)患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，并降低術(shù)后ICU、機(jī)械通氣和胃管置入的時(shí)間。目前，有研究表明莫沙必利對(duì)胃造瘺術(shù)患者預(yù)防肺炎的有益作用[16]。此外，定期給予多潘立酮可降低急性缺血性卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善短期臨床結(jié)局[17]。因此，莫沙必利和多潘立酮等胃腸動(dòng)力藥的促動(dòng)力作用在三尖瓣術(shù)后患者中預(yù)防吸入性肺炎方面可能扮演重要作用，值得臨床推廣和使用。