常 勇，李 莉，陳 琳，曾超勝

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南?？?570311）

大面積腦梗死（MCI）占腦梗死病例總數(shù)的2%～8%［1］，病情嚴(yán)重，且預(yù)后差，致死率和致殘率均較高，MCI后繼發(fā)腦水腫是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要原因，水腫壓迫病灶周圍神經(jīng)，對腦組織造成二次損傷，增加昏迷、腦疝及死亡風(fēng)險［2］。MCI 繼發(fā)腦水腫風(fēng)險較高，積極預(yù)防和控制腦水腫是MCI臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)［3］。甘露醇為降低顱內(nèi)壓的常用藥物，可促進(jìn)腦組織脫水，減輕腦水腫程度，但大量使用易引起電解質(zhì)紊亂和腎損害等，影響療效［4］。依達(dá)拉奉右莰醇為新型腦保護(hù)劑，具有抗氧化、修復(fù)神經(jīng)功能的作用［5-6］，用于腦梗死的療效已獲證實，但目前對于MCI 繼發(fā)腦水腫效果的報道較少。鑒于此，本研究中探討了兩藥聯(lián)合治療初診急性前循環(huán)MCI 繼發(fā)腦水腫的效果，并分析其對患者神經(jīng)功能、炎性指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性前循環(huán)MCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；發(fā)病48 h內(nèi)病情惡化，并出現(xiàn)腦水腫［8］；首次發(fā)病；接受血管內(nèi)介入取栓聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：hney2021-011），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦出血或有出血傾向；陳舊性腦血管病灶、腦動脈瘤、腦腫瘤及混合型腦卒中；生命體征不穩(wěn)定；心、肝、腎等臟器功能異常；合并惡性腫瘤、血液疾病、感染性疾病或其他影響研究結(jié)果的疾??；既往認(rèn)知障礙或精神性疾病；對本研究擬用藥物過敏，不積極配合治療；轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科室治療；臨床資料不全。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2021 年1 月至2022 年12 月收治的MCI 繼發(fā)腦水腫患者110 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各55例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=55）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n = 55）

1.2 方法

兩組患者均接受血管內(nèi)介入取栓聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)，以及常規(guī)抗血小板聚集、抗感染、維持酸堿平衡、控制血糖、降血壓等對癥治療，同時予甘露醇注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51020055，規(guī)格為每瓶250 mL∶50 g）250 mL 靜脈滴注，每日3 次。觀察組患者加予依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液（海南先聲藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20200007，規(guī)格為每支5 mL∶依達(dá)拉奉10 mg與右莰醇2.5 mg）10 mL靜脈滴注，每日1次。兩組均連續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）腦水腫體積?；颊咝蓄^顱CT 檢查，測量腦水腫邊緣范圍，計算腦水腫體積。腦水腫體積（cm3）=長（cm）×寬（cm）×層厚（cm）×層數(shù)×（π/6）。2）實驗室指標(biāo)。采集患者治療前后的外周靜脈血各4 mL，3 500 r/min 離心15 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清神經(jīng)功能指標(biāo)［神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100鈣結(jié)合蛋白β（S100β）及炎性指標(biāo)［腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）］水平。3）量表評分。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin 量表（mRS）評估患者的神經(jīng)功能，均為分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。

療效判定［9］：顯效，NIHSS 評分降幅＞80%，且CT或磁共振（MRI）示腦水腫基本消失；有效，NIHSS 評分降幅為45%～79%，CT 或MRI 示腦水腫周圍呈低密度影；無效，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。

安全性：統(tǒng)計患者治療過程中胃腸道反應(yīng)、出血、皮疹、肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=55］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 55］

表3 兩組患者腦水腫體積與量表評分比較（±s，n=55）Tab.3 Comparison of cerebral edema volume，NIHSS and mRS scores between the two groups（X ± s，n = 55）

表3 兩組患者腦水腫體積與量表評分比較（±s，n=55）Tab.3 Comparison of cerebral edema volume，NIHSS and mRS scores between the two groups（X ± s，n = 55）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05 （for Tab.3 - 4）.

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表4 兩組患者神經(jīng)功能和炎性因子水平比較（±s，n=55）Tab.4 Comparison of neurological function and inflammatory factor levels between the two groups（X ± s，n = 55）

表4 兩組患者神經(jīng)功能和炎性因子水平比較（±s，n=55）Tab.4 Comparison of neurological function and inflammatory factor levels between the two groups（X ± s，n = 55）

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表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=55］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n = 55］

3 討論

MCI是頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈或皮質(zhì)支完全閉塞造成的大范圍梗死，其發(fā)病急、病情嚴(yán)重，且預(yù)后不佳，急性期病死率高達(dá)5%～15%［10］。MCI 繼發(fā)的缺血性腦水腫是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，預(yù)防和改善腦水腫程度對于MCI的治療尤為重要［11-12］。

依達(dá)拉奉右莰醇是治療缺血性腦血管疾病的藥物，具有保護(hù)、修復(fù)神經(jīng)的雙重作用。且能清除多種自由基、抗細(xì)胞凋亡，有助于改善腦缺血癥狀［13］。XU 等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，該藥治療急性腦梗死的效果較依達(dá)拉奉更佳，可有效改善預(yù)后和日常生活能力。有研究表明，依達(dá)拉奉右莰醇能通過激活核因子E2 相關(guān)因子2/ 血紅素加氧酶- 1（Nrf2/ HO - 1）途徑達(dá)到抗氧化、抗炎作用，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，改善模型小鼠腦缺血引起的記憶功能減退［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，且觀察組患者治療后的NIHSS 評分、mRS 評分顯著低于對照組，腦水腫體積顯著小于對照組，提示依達(dá)拉奉右莰醇效果顯著，可有效減輕水腫程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善日常生活能力。依達(dá)拉奉右莰醇具有多靶點(diǎn)協(xié)同作用，其有效成分中的依達(dá)拉奉可清除缺血帶周圍的過量自由基，抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)功能，加速解除腦水腫占位；右莰醇則可調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸受體，抑制谷氨酸毒性作用，減少腦神經(jīng)細(xì)胞損害，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)功能的作用。

NSE 和S100β 是神經(jīng)功能損害的重要標(biāo)志物，正常情況下血液NSE和S100β含量較低，腦梗死發(fā)病導(dǎo)致腦組織缺氧，腦細(xì)胞凋亡壞死，NSE 和S100β 等神經(jīng)因子被大量釋放，導(dǎo)致其水平升高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的血清NSE和S100β水平均顯著降低，且觀察組血清NSE和S100β水平低于對照組，證實依達(dá)拉奉右莰醇能進(jìn)一步降低神經(jīng)損傷程度，減少神經(jīng)因子釋放。依達(dá)拉奉右莰醇具有抗氧化作用，可有效清除自由基，抑制神經(jīng)過氧化損害，與脫水劑聯(lián)用達(dá)到協(xié)同增效作用，可抑制腦水腫程度，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織損害，從而保護(hù)神經(jīng)功能，提高臨床療效。

炎性反應(yīng)在腦水腫病理過程中起著關(guān)鍵作用，MCI導(dǎo)致腦組織受損，炎性反應(yīng)被激活，炎性因子過量表達(dá)；過度炎性反應(yīng)又會加劇血-腦脊液屏障破壞，促進(jìn)腦水腫的發(fā)生和發(fā)展［16］。TNF-α，IL-1β 等炎性因子在腦損傷過程中發(fā)揮重要作用，可作為評價腦損傷程度和判斷預(yù)后的參考指標(biāo)［17-18］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的血清TNF - α 和IL - 1β 水平降低，且觀察組低于對照組，提示依達(dá)拉奉右莰醇能進(jìn)一步改善機(jī)體的炎性反應(yīng)。依達(dá)拉奉右莰醇可清除自由基，抑制核因子-κB信號通路，改善氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，抑制炎性因子的產(chǎn)生，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究的不足為樣本量較小，隨訪時間也較短，有待后續(xù)研究改進(jìn)。

綜上所述，依達(dá)拉奉右莰醇聯(lián)合甘露醇治療初診急性前循環(huán)MCI 繼發(fā)腦水腫，能有效抑制腦水腫程度，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。