許珊珊，沈 慧，閆 珊，左惠琴，王新華，陳國良△

（1. 上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201204； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200126）

心房顫動（簡稱房顫）為臨床常見心律失常。房顫可使腦卒中的風(fēng)險升高5～6 倍，相對于其他原因引起的腦卒中，房顫引起的腦卒中致殘率和致死率更高［1］。我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)明顯高于全球平均水平［2］。抗凝治療是降低房顫相關(guān)卒中風(fēng)險的有效手段。近年來，非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）因其獲益更優(yōu)、藥物劑量固定、無須常規(guī)抗凝監(jiān)測和劑量調(diào)整等優(yōu)勢，逐漸取代華法林廣泛用于臨床，但房顫患者仍存在抗凝治療率低、治療不充分和依從性欠佳的問題［3］。隨著全國范圍內(nèi)房顫中心的建設(shè)及房顫分級診療制度的推進(jìn)，上級醫(yī)院逐漸聯(lián)合同一區(qū)域內(nèi)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同搭建醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）平臺［4］，以期實現(xiàn)規(guī)范化的房顫管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是慢性病管理的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在房顫抗凝管理中承擔(dān)著早篩早治、全程隨訪、抗凝宣教等重要角色，如何充分利用上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，優(yōu)勢互補(bǔ)地與之協(xié)同，在社區(qū)進(jìn)行連續(xù)、規(guī)范和同質(zhì)化的抗凝管理是當(dāng)前急需解決的問題。本研究中從上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱花木社區(qū)中心）角度出發(fā)，探索其與其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（簡稱仁濟(jì)醫(yī)院）聯(lián)動開展社區(qū)房顫抗凝管理的方式，以為各區(qū)域醫(yī)聯(lián)體平臺優(yōu)化抗凝管理提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 國內(nèi)綜合醫(yī)院及社區(qū)房顫抗凝管理現(xiàn)狀

房顫的抗凝管理最初由醫(yī)師主導(dǎo)，由專業(yè)的心律失常醫(yī)師做醫(yī)療決策，護(hù)士負(fù)責(zé)患者的教育和隨訪。該管理方式雖能保證抗凝治療的規(guī)范性，但在用藥指導(dǎo)、抗凝安全性等方面存在不足。研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師參與抗凝管理在用藥指導(dǎo)方面具有專業(yè)優(yōu)勢，能降低房顫患者出血和血栓事件的發(fā)生率，減少住院率和急診就診率［5］。目前，我國二、三級醫(yī)院抗凝門診采用的便是由心內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)、藥師和護(hù)士共同參與的管理方式。

不同于高血壓、糖尿病等管理已相對成熟的慢性病，房顫的社區(qū)管理仍在探索中。近年來，已有醫(yī)聯(lián)體（如四川大學(xué)華西醫(yī)院協(xié)同成都市雙流區(qū)西航港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心［6］）結(jié)合以往實踐經(jīng)驗逐步探索房顫綜合管理模式。綜合醫(yī)院收治的房顫患者多癥狀明顯或伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，僅綜合醫(yī)院參與房顫管理無法發(fā)現(xiàn)無癥狀房顫患者，且患者的失訪率較高，難以做到疾病的早篩早治和長期隨訪。2019 年，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《心房顫動分級診療技術(shù)方案》，截至本文發(fā)稿時，上海已有30 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立房顫專病聯(lián)合門診，全科醫(yī)生依托區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體平臺與上級醫(yī)院協(xié)同管理房顫患者，逐漸形成一種新的抗凝管理方式。且與?？崎T診管理相比，綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合能提高服用華法林患者的抗凝依從性和延長治療窗內(nèi)時間（TTR）［7］。然而，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的抗凝管理效果仍不理想。如對上海市閔行區(qū)古美社區(qū)老年房顫患者的調(diào)查［8］顯示，在房顫危險分層CHA2DS2- VASc 量表（滿分9 分）評分≥2 分的男性和≥3 分的女性患者中，規(guī)范使用華法林和NOAC 的分別占29.3%和34.1%。房顫合并腦梗死患者出院時的抗凝率較高（72.6%），出院后繼續(xù)服用抗凝藥物的比例逐漸下降（上級醫(yī)院隨訪患者1～4 年后為50.0%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪患者為23.1%［9］）。

總之，造成我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)房顫抗凝管理效果欠佳的原因可能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗凝管理能力不足、抗凝宣教不夠、未開展國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測、未配備華法林等抗凝藥物［10］。上述管理模式雖然涵蓋房顫管理的各個方面，但缺少針對抗凝管理（如相關(guān)路徑）的具體介紹［11］。

2 仁濟(jì)醫(yī)院與花木社區(qū)中心聯(lián)動開展房顫抗凝管理

2.1 探索

優(yōu)化配套服務(wù)措施：為解決目前基層醫(yī)療房顫管理中存在的問題，花木社區(qū)中心不斷優(yōu)化配套服務(wù)措施，通過購買自助篩查機(jī)器、智能手表等設(shè)備，為患者提供便利、可及的篩查渠道。藥房增加抗凝藥物的種類，備有利伐沙班原研（拜瑞妥）和仿制帶量采購藥品，延伸處方目錄涵蓋達(dá)比加群酯和艾多沙班，能滿足患者的用藥需求。檢驗科開展INR 檢測，方便全科醫(yī)生實時監(jiān)測，保證用藥的安全性和有效性?？鼓龍F(tuán)隊內(nèi)全科醫(yī)生使用仁濟(jì)醫(yī)院自主開發(fā)的“愛抗凝”微信小程序，與仁濟(jì)醫(yī)院共享患者的信息，從抗凝決策到患者管理力爭實現(xiàn)同質(zhì)化管理。團(tuán)隊利用EpiData 建立抗凝管理數(shù)據(jù)平臺，實時錄入和保存隨訪數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)了規(guī)范化、同質(zhì)化管理。其中，花木社區(qū)中心通過建立仁濟(jì)-花木房顫轉(zhuǎn)診微信群，方便全科醫(yī)生向?qū)＜易稍儐栴}和預(yù)約轉(zhuǎn)診，使患者得到規(guī)范化診治；同質(zhì)化管理并非要求社區(qū)醫(yī)院具備與綜合醫(yī)院水平相當(dāng)?shù)脑\治能力，而是要求前者具有識別房顫的意識，具備根據(jù)指南進(jìn)行規(guī)范化診治的能力，同時結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身的診治能力明確轉(zhuǎn)診指征，與上級醫(yī)院聯(lián)動解決患者需求。

建立抗凝管理團(tuán)隊：花木社區(qū)中心建立了一支由全科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)士、心電圖醫(yī)師和檢驗科人員組成的多學(xué)科抗凝管理團(tuán)隊。團(tuán)隊內(nèi)成員職責(zé)明晰，由心內(nèi)科醫(yī)師和全科醫(yī)生評估患者病情，制訂抗凝方案；臨床藥師審核抗凝處方的合理性，動態(tài)評估患者的血栓栓塞風(fēng)險和出血風(fēng)險、INR 值等，協(xié)助醫(yī)師制訂個體化服藥方案、調(diào)整藥物劑量，同時進(jìn)行用藥宣教及評估抗凝依從性、抗凝效果；心電圖醫(yī)師利用遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)作房顫篩查，篩出的患者轉(zhuǎn)診給全科醫(yī)生；護(hù)士負(fù)責(zé)疾病的宣教和長期隨訪，識別抗凝治療不規(guī)范、依從性欠佳、認(rèn)知功能障礙、行動不便、長期未復(fù)診等的重點人群，提醒全科醫(yī)生進(jìn)行個體化管理，并進(jìn)行動態(tài)評估（內(nèi)容與臨床藥師一致）；檢驗科人員根據(jù)管理需要擴(kuò)增檢驗項目，將異常結(jié)果及時告知全科醫(yī)生。

明確抗凝管理路徑：花木社區(qū)中心利用遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)、自助房顫篩查機(jī)、智能手表、老年人體檢及門診等多種途徑發(fā)現(xiàn)和篩查房顫患者，全科醫(yī)生明確患者的房顫診斷后，由護(hù)士幫助患者預(yù)約抗凝門診。目前，花木社區(qū)中心抗凝門診團(tuán)隊通過線上與線下相結(jié)合的方式對患者進(jìn)行宣教和管理。同時落實雙向轉(zhuǎn)診政策，暢通轉(zhuǎn)診通道，為具有緊急轉(zhuǎn)診指征的患者建立綠色通道快速轉(zhuǎn)診；對病情復(fù)雜的患者，通過微信群預(yù)約轉(zhuǎn)診。具體管理路徑見圖1。其中，4S-AF 方案［12］為系統(tǒng)性房顫評估方案，包括卒中風(fēng)險（stroke risk）、癥狀嚴(yán)重性（symptom severity）、房顫負(fù)荷（severity of AF burden）、房顫基質(zhì)嚴(yán)重性評估（substrate severity）4個方面。

圖1 花木社區(qū)中心房顫抗凝管理路徑Fig.1 Paths of anticoagulation management for atrial fibrillation of Huamu Community Health Service Center in Pudong New Area，Shanghai

加強(qiáng)培訓(xùn)與考核：提高抗凝團(tuán)隊的診治水平是規(guī)范抗凝管理的前提。對此，花木社區(qū)中心組織全院全科醫(yī)生定期參加培訓(xùn)，提高抗凝治療意識、明確轉(zhuǎn)診指征和轉(zhuǎn)診途徑；重點培養(yǎng)抗凝團(tuán)隊，要求全科醫(yī)生、臨床藥師、護(hù)士、心電圖醫(yī)師到仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)修，進(jìn)修期間結(jié)合社區(qū)特點掌握抗凝管理相關(guān)知識；定期與仁濟(jì)醫(yī)院開展聯(lián)合會議，內(nèi)容涵蓋文獻(xiàn)和指南的學(xué)習(xí)、疑難問題討論、管理問題探討等；組織考核，通過理論考試與接診能力測評，評估團(tuán)隊成員管理的規(guī)范性。此外，充分利用仁濟(jì)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，動員團(tuán)隊參加學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)課程，了解房顫相關(guān)前沿知識和最新進(jìn)展；鼓勵團(tuán)隊成員開展臨床研究，將研究成果應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生管理。通過以上培訓(xùn)與考核，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心房顫診治能力不足的問題，發(fā)現(xiàn)和優(yōu)化其抗凝管理中存在的問題，以期實現(xiàn)同質(zhì)化管理?；旧鐓^(qū)中心抗凝團(tuán)隊建設(shè)路徑見圖2。

圖2 花木社區(qū)中心抗凝團(tuán)隊建設(shè)路徑Fig.2 Pathsofanticoagulationteam establishingofHuamuCommunity Health Service Center in Pudong New Area，Shanghai

2.2 成效

實現(xiàn)線上同質(zhì)化管理：2018年至2023年，花木遠(yuǎn)程心電平臺接收門診開具的心電圖檢查共計14 359人次，診斷房顫461 人次，房顫發(fā)現(xiàn)率為3.21%；老年人（＞65 歲）體檢完成心電圖檢查42 093 人次，診斷房顫914 人次，房顫檢出率為2.17%；房顫自助篩查機(jī)篩查196 人次，發(fā)現(xiàn)房顫6 人次。除去重復(fù)檢查人次，共發(fā)現(xiàn)218 例房顫患者，部分患者因住址變化、長期就診醫(yī)院為綜合醫(yī)院等原因未至花木社區(qū)中心就診。2020年5月至2023年12月，房顫聯(lián)合門診共診治房顫患者188例，患者的房顫知曉率為79.26%，聯(lián)合門診管理前后抗凝藥物使用率分別為54.79%和71.28%，服用抗凝藥物的患者入組“愛抗凝”智能管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括抗凝治療決策板塊和抗凝藥物治療管理板塊，與仁濟(jì)醫(yī)院共享共用。此外，花木社區(qū)中心向仁濟(jì)醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診32人次，通過綠色通道緊急轉(zhuǎn)診6人次。

房顫常識和抗凝知識得到強(qiáng)化：花木社區(qū)中心和仁濟(jì)醫(yī)院于2020年、2023年“中國房顫日”（6月6日）和2021 年“世界家庭醫(yī)生日”（5 月19 日）聯(lián)合舉辦義診活動，期間深入社區(qū)開展抗凝知識講座6 次，參加活動的居民累計306人次?？鼓龍F(tuán)隊通過門診發(fā)放宣傳單頁和抗凝手冊200多份；通過花醫(yī)公眾號和家醫(yī)微信朋友圈推送科普文章18 篇，制作科普視頻6 個；在宣傳教育前后，對居民使用自制量表“您對房顫有多了解？”（分值0～15 分）和對房顫患者使用自制量表“心房顫動患者抗凝知識評估表”［13］（分值0～27 分）進(jìn)行評分，結(jié)果分別提高（9.56±1.85）分和（10.05±2.43）分。雖然2022年受疫情影響未能舉辦線下宣傳教育活動，但抗凝團(tuán)隊仍通過電話或微信等方式對服用抗凝藥物的患者進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪，協(xié)助患者配藥16 人次。

抗凝依從性增強(qiáng)：對74 例接受抗凝治療的非瓣膜性房顫患者進(jìn)行了9～16個月隨訪?？鼓缽臑殡S訪結(jié)束時有抗凝指征且未中斷抗凝治療；中斷抗凝為未服用抗凝藥物持續(xù)時間≥30 d，但不包括減少藥物劑量或因手術(shù)、活動性出血、侵入性檢查等原因短暫停藥［3］。患者男性和女性占比分別55.4%和44.6%，平均年齡（75.26 ± 8.09）歲，CHA2DS2- VASc 量表平均分為（3.26 ± 1.19）分，HAS - BLED 量表（滿分9 分）平均分為（1.35±0.71）分?；颊叩姆款濐愋秃头幥闆r見表1（其中持續(xù)性房顫病程為＞7 d至1年，長程持續(xù)性房顫病程超過1 年）。共16 例患者中斷抗凝治療（見表2，其中除消化道反應(yīng)涉及用藥為華法林外，其余均為NOAC）；其中4 例接受射頻消融術(shù)或左心耳封堵術(shù)，在醫(yī)師建議下未再接受抗凝治療（術(shù)后無抗凝指征）］。故實際共有12 例患者由于自身原因中斷抗凝治療，患者的抗凝依從率為83.78%（62/74）。11 例患者減少抗凝藥物劑量，原因包括出血（牙齦出血、血尿、傷口出血時間延長，5 例），疫情居家隔離、無法配藥（3 例），社區(qū)配藥量少（2 例），自費（異地醫(yī)保，1 例）。隨訪期間出現(xiàn)出血事件11例（皮膚黏膜出血9例，輕微咯血、血尿各1例），無新發(fā)腦卒中和血栓栓塞事件。使用抗血栓治療量表（ACTS）［14］評估患者的抗凝藥物用藥滿意度，該量表包括抗凝負(fù)擔(dān)及抗凝獲益2 個維度，前者有12 個條目，計12～60 分；后者有3 個條目，計3～15 分；總分越高表示患者對抗凝治療的滿意度越高。結(jié)果ACTS 中的抗凝負(fù)擔(dān)維度平均（50.68 ± 4.86）分，抗凝獲益平均（12.36 ±2.01）分，總體滿意度較高。

表1 患者的房顫類型和服藥情況Tab.1 Types of atrial fibrillation and medication of patients

表2 房顫患者中斷抗凝治療原因分布（n=16）Tab.2 Reasons for interrupting anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation（n = 16）

3 討論

目前，國內(nèi)各地區(qū)的房顫管理水平差異較大，房顫患者仍存在抗凝比例、抗凝力度和抗凝質(zhì)量嚴(yán)重不足的問題。一項覆蓋遼寧省農(nóng)村和城市地區(qū)的橫斷面調(diào)查顯示，超90%的患者需要抗凝治療，而實際抗凝率僅4.1%［15］。2020年，上海市松江區(qū)農(nóng)村地區(qū)60歲以上老年人房顫的抗凝率僅有28.5%［16］，雖較5年前提高了4倍多，但仍遠(yuǎn)低于歐美國家水平?；旧鐓^(qū)中心接診的188例患者的初始抗凝率為54.79%，接近2018 年我國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院房顫患者出院處方含抗凝藥的比例（56.7%）［17］，原因可能是花木社區(qū)中心地處上海市浦東新區(qū)中心位置，臨近東方醫(yī)院和仁濟(jì)醫(yī)院，近年來上級醫(yī)院房顫中心的建設(shè)使更多患者得到了規(guī)范化的診治。在此基礎(chǔ)上，花木社區(qū)中心的抗凝管理使抗凝率提高了16.49%，說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身覆蓋廣泛、服務(wù)便捷等優(yōu)勢，積極開展房顫早篩工作，能發(fā)現(xiàn)更多的房顫患者。隨訪發(fā)現(xiàn)，花木社區(qū)中心房顫患者接受抗凝管理后抗凝依從率大幅高于三級醫(yī)院［3］（83.78%比35.0%），雖然出血率較仁濟(jì)醫(yī)院高（14.86%比7.7%）［13］，但患者未出現(xiàn)中、重度出血，新發(fā)腦卒中和血栓栓塞事件，表明基于醫(yī)聯(lián)體平臺的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗凝管理有一定成效。

盡管如此，花木社區(qū)中心的抗凝管理仍存在一些問題。一是部分醫(yī)師對房顫的警惕性不高，缺乏主動篩查的意識；對抗凝指征的把握不足，進(jìn)而影響患者接受抗凝治療。其產(chǎn)生的原因為全科醫(yī)生缺少系統(tǒng)、連貫的培訓(xùn)，而片段化的培訓(xùn)效果欠佳。二是超半數(shù)患者利伐沙班用量僅10 mg，抗凝劑量不足?？鼓庾R不足和擔(dān)心出血風(fēng)險是醫(yī)師使用低劑量的主要原因，抗凝過程中出血是患者減少藥物劑量的主要原因，其他原因可能還包括社區(qū)藥品規(guī)格單一、配藥量限制。三是雙向轉(zhuǎn)診并未完全實現(xiàn)。盡管花木社區(qū)中心和仁濟(jì)醫(yī)院共同開展房顫聯(lián)合門診，共享“愛抗凝”智能管理系統(tǒng)，但在實際診療中主要是社區(qū)中心全科醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診，患者的診療信息（診治經(jīng)過、檢驗結(jié)果等）仍不能共享。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至沒有專科醫(yī)師的支持，能利用的醫(yī)療資源十分有限。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在房顫的全程管理中非常重要，尤其是篩查、盡早啟動抗凝治療及隨訪和動態(tài)評估?；卺t(yī)聯(lián)體平臺的抗凝管理模式是全科和專科資源整合、優(yōu)勢互補(bǔ)的體現(xiàn)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗凝團(tuán)隊管理能力的提升是重點和難點，也是實現(xiàn)規(guī)范化、同質(zhì)化管理的關(guān)鍵，今后需要更多思考和實踐?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)房顫抗凝管理需要更積極主動地與上級醫(yī)院聯(lián)動，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗凝團(tuán)隊的培訓(xùn)，要求全科醫(yī)生將工作重心從篩查隨訪擴(kuò)大到診療決策，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床藥師以家庭藥師服務(wù)模式參與慢性病管理［18］；利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)勢積極開展宣教工作，優(yōu)化宣教形式和內(nèi)容，動員患者和家屬參與臨床決策；拓展衛(wèi)生服務(wù)資源，增加抗凝藥的種類，引用心電監(jiān)測設(shè)備、智能隨訪軟件等管理工具。