陳 捷，王法財，蔣俊杰，沈炳香，趙宗彪

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院·安徽省六安市人民醫(yī)院，安徽六安 237005）

糖皮質(zhì)激素（GC）是通過腎上腺皮質(zhì)分泌的代謝調(diào)節(jié)激素的總稱，屬甾體類化合物［1］。其具有抗炎、免疫抑制、抗病毒、抗休克及調(diào)節(jié)體內(nèi)糖脂代謝和蛋白質(zhì)代謝的作用，故臨床廣泛用于治療各種疾?。?］。但長期大量使用會誘發(fā)糖脂代謝紊亂、感染、骨質(zhì)疏松、骨壞死等不良反應(yīng)［3-4］。隨著國家相關(guān)文件的陸續(xù)發(fā)布，各地醫(yī)院對GC 類藥物的使用趨于規(guī)范化，但仍存在濫用、不合理使用的情況。本研究中回顧性分析了我院2021 年至2023 年1 720 例住院患者GC 類藥物的使用情況，旨在為其臨床合理使用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集我院2021年至2023年使用GC類藥物的1 720例住院患者的病例資料，排除特殊人群（如妊娠期或哺乳期婦女）及臨床資料不完整的病例。

1.2 方法

回顧性分析患者的基本信息（包括性別、年齡等），疾病類型，所在科室，用藥品種，用藥頻度（DDDs），藥物利用指數(shù)（DUI），不合理用藥類型。其中，DDDs 和DUI參考世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）分析方法進行計算，DDD 值主要參考《陳新謙新編藥物學(xué)·第18版》［5］及藥品說明書中規(guī)定的平均日劑量等指標。DDDs = 某種藥品的年度消耗量/ 該藥的DDD 值，DUI = 某種藥品的DDDs/ 用藥天數(shù)。DDDs 值越大，臨床對該藥的選擇傾向性越高；DUI ＜1 提示臨床使用該藥的合理性總體較高（但可能存在用量不足）。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2011 版）》［6］（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）、《陳新謙新編藥物學(xué)·第18 版》［5］及疾病相關(guān)治療指南評價GC 類藥物使用的合理性。采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

2.1 使用情況

GC 類藥物使用情況見表1（其中，其他包括氫化可的松注射液、醋酸潑尼松龍注射液、復(fù)方倍他米松注射液、曲安奈德益康唑乳膏、妥布霉素地塞米松眼膏、糠酸莫米松鼻噴霧劑）。

表1 GC類藥物使用情況（n=1 720）Tab.1 Use of GCs（n = 1 720）

2.2 患者性別與年齡分布

1 720例患者中，男性略多于女性，年齡主要集中在50～79歲，其次為＜14歲。詳見表2。

表2 患者性別與年齡分布［例（%），n=1 720］Tab.2 Distribution of gender and age of inpatients［case（%），n = 1 720］

2.3 科室分布

患者主要收入呼吸內(nèi)科，其次為感染科及兒科。詳見表3（其中，其他包括耳鼻喉科、消化內(nèi)科、皮膚科、神經(jīng)外科、眼科、胸心外科、內(nèi)分泌科、急診科）。

表3 GC類藥物使用患者科室分布（n=1 720）Tab.3 Distribution of department of inpatients using GCs（n =1 720）

2.4 疾病分布

疾病分布以呼吸系統(tǒng)疾病占比最高，其次為感染或炎癥，再次為腫瘤疾病。詳見表4（其中，其他主要包括眼科系統(tǒng)疾病、耳鼻喉疾病、血液系統(tǒng)疾病等）。

表4 GC類藥物使用患者疾病分布（n=1 720）Tab.4 Distribution of disease of inpatients using GCs（n = 1 720）

2.5 使用量排名前5 全身性GC 類藥物的DDDs 和DUI

使用量排名前5的全身性GC 類藥物均為注射用氫化可的松琥珀酸鈉、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、甲潑尼龍片、醋酸潑尼松片，其DDDs最大的科室分別為重癥監(jiān)護室、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室、腫瘤科，DUI均小于1。詳見表5。

表5 不同科室使用量排名前5全身性GC類藥物的DDDs和DUITab.5 DDDs and DUI of top five systemic GCs with high use amount in different departments

2.6 不合理使用情況

不合理使用類型主要有適應(yīng)證不適宜、給藥途徑不適宜、遴選藥品不適宜及用法用量不適宜，分別有8例（0.47%）、5例（0.29%）、7例（0.41%）、5例（0.29%）。

3 討論

3.1 使用情況

GC在調(diào)節(jié)生長發(fā)育、抗炎免疫等方面有重要作用，故廣泛用于治療臨床各種疾?。?］。GC 類藥物根據(jù)半衰期可分為長效、中效和短效，臨床需根據(jù)患者的實際需求選擇適宜的藥物，以抑制前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)的釋放，改善機體炎性反應(yīng)，從而促進機體恢復(fù)［8-9］?！吨笇?dǎo)原則》中［6］指出，GC 類藥物的正確使用基于掌握該類藥物的適應(yīng)證及給藥方案。但臨床仍存在劑量、療程不合理，無適應(yīng)證用藥等問題，從而導(dǎo)致多種不良反應(yīng)。故臨床需高度重視GC 類藥物的用藥指征，以確保用藥規(guī)范和保障患者的用藥安全。本研究結(jié)果顯示，GC類藥物使用例數(shù)排名前5 的分別為注射用氫化可的松琥珀酸鈉、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、吸入用布地奈德混懸液、地塞米松磷酸鈉注射液、甲潑尼龍片。地塞米松磷酸鈉、甲潑尼龍、氫化可的松琥珀酸鈉是臨床常見的長效、中效和短效GC，具有良好的抗炎、免疫抑制、抗過敏作用［10］；不同科室使用量排名前5 的全身性GC 類藥物均為注射用氫化可的松琥珀酸鈉、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、甲潑尼龍片、醋酸潑尼松片，其DDDs值最大的科室分別為重癥監(jiān)護室、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室、腫瘤科，且DUI均小于1。提示該院GC類用藥總體合理，但仍要加強對常用GC類藥物的重點監(jiān)控，警惕其濫用和不規(guī)范使用。

3.2 患者年齡和性別

本研究中，男性患者略多于女性患者，可能由于住院患者以呼吸系統(tǒng)疾病占比最高，而男性存在吸煙等導(dǎo)致肺部疾病的危險因素。GC 類藥物使用患者年齡主要集中于50～79 歲，以中老年患者為主；其次為兒童。老年人群免疫力低，常合并基礎(chǔ)疾病，且老年住院患者病情進展較快，導(dǎo)致該類人群使用GC 類藥物的比例較高。吳金星等［11］研究指出，住院兒童所患疾病以支氣管炎、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病為主，易出現(xiàn)氣喘、胸悶等癥狀，需使用GC 類藥物。故臨床需重點關(guān)注上述兩類群體對GC類藥物的使用，警惕不良事件的發(fā)生。

3.3 科室和疾病

本研究結(jié)果顯示，呼吸內(nèi)科和感染科在GC 類用藥中占比較高，呼吸系統(tǒng)疾病主要分布于呼吸內(nèi)科和兒科。GC 類藥物用于呼吸系統(tǒng)疾病可減輕患者的氣道高反應(yīng)性，改善氣道黏膜的炎癥，緩解其呼吸癥狀。該類藥物的適應(yīng)證主要有慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管哮喘、肺炎等［12］。感染性疾病主要以全身性的急性感染為主，急需使用GC 類藥物控制炎性癥狀，但不規(guī)范使用會加重感染，加劇病情的惡化。故針對GC 類藥物使用率較高的科室和疾病，臨床藥師需嚴格按該類藥物的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和疾病的治療指南做好醫(yī)囑審核，以降低GC類藥物濫用和不合理使用。

3.4 不合理使用類型

適應(yīng)證不適宜：在呼吸科、骨科及感染科中較常見。GC類藥物能直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低體內(nèi)熱源的釋放和致熱源在體內(nèi)的敏感性，從而達到快速退熱的效果。發(fā)熱患者多由病毒或細菌感染誘發(fā)，給予GC類藥物會抑制機體的免疫功能，降低其對病原體的防御能力，從而可能誘發(fā)或加重感染，故GC 類藥物不得用于以單純退熱為治療目的［13］。根據(jù)《指導(dǎo)原則》［6］，對于感染性疾病患者，使用GC 類藥物必須與有效的抗菌藥物聯(lián)用，在控制感染的同時緩解炎性狀態(tài)。且GC 類藥物雖具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但并非鎮(zhèn)痛藥物，故用于鎮(zhèn)痛不合理，鎮(zhèn)痛應(yīng)首選非甾體抗炎藥。該院存在部分患者在明確診斷前使用GC類藥物退熱及改善帶狀皰疹疼痛的情況，故針對此類不合理現(xiàn)象需進行處方干預(yù)。骨折術(shù)后使用GC類藥物存在不適宜情況。根據(jù)《腎上腺糖皮質(zhì)激素圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識（2017版）》［14］，在脊髓手術(shù)圍術(shù)期或急性神經(jīng)損傷8 h 內(nèi)，使用GC 類藥物可有效降低炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)功能，但在骨折術(shù)后使用該類藥物會抑制成骨細胞的形成，影響術(shù)后骨骼的愈合，不推薦應(yīng)用。故該院存在部分GC 類藥物濫用情況，需加強監(jiān)控。

給藥途徑不適宜：主要表現(xiàn)為注射劑藥物用于非靜脈途徑給藥。該院存在臨床將地塞米松磷酸鈉注射液用于霧化治療氣管炎等不適宜醫(yī)囑。地塞米松水溶性高，脂溶性低，用于霧化治療產(chǎn)生的顆粒較大，易在氣道沉積，故難以通過霧化給藥在肺部發(fā)揮局部抗炎作用，且屬超藥品說明書用藥。建議選用布地奈德混懸液、丙酸倍氯米松混懸液等霧化制劑［15-16］。臨床藥師通過與醫(yī)師反復(fù)溝通和專項點評，地塞米松霧化用藥方案于2022 年逐步停用，且2023 年未出現(xiàn)該用藥方案的病例，提示臨床藥師在促進GC 類藥物合理使用中可發(fā)揮重要作用。

遴選藥品不適宜：GC 類藥物的使用需根據(jù)其半衰期、抗炎強度及病情程度進行選擇。該院存在選用地塞米松等長效GC 類藥物長期治療免疫系統(tǒng)疾病的現(xiàn)象。地塞米松抗炎作用強，作用時間長，長期應(yīng)用會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退；臨床一般推薦選用甲潑尼龍等中效GC 類藥物發(fā)揮免疫抑制作用，且其不良反應(yīng)發(fā)生率也較低［17］。該院將氫化可的松用于治療低鉀血癥。氫化可的松在GC 類藥物中鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)最明顯，尤其是保鈉排鉀效應(yīng)可引起低鉀血癥，故低鉀血癥患者應(yīng)避免使用該類藥物［18-19］。

用法用量不適宜：合理的用法用量不僅能發(fā)揮治療效果，還能減少不良反應(yīng)。本研究中存在5 例用法用量不適宜，主要集中于大劑量的沖擊治療，如臨床使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注給藥（80 mg，每天2次，連續(xù)5 d）治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者?！堵宰枞苑渭膊√瞧べ|(zhì)激素規(guī)范管理專家共識（2021版）》［20］指出，該疾病治療需根據(jù)病情嚴重程度推薦個體化短程全身應(yīng)用GC 類藥物，建議給予甲潑尼龍40 mg，每天1 次，連續(xù)5 d。該院4 例患者在用藥1～2 d后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，臨床可根據(jù)病情變化進行用藥調(diào)整，但醫(yī)囑仍保持80 mg，每天2 次。該用法雖能快速消炎，改善呼吸功能，但會降低患者的免疫力，增加藥物副作用的發(fā)生概率。

3.5 改進措施與局限性

改進措施：加強宣傳和培訓(xùn)，促使臨床醫(yī)師掌握GC類藥物適應(yīng)證；針對患者疾病情況個體化用藥，并提升臨床藥師在臨床用藥中的參與度；完善醫(yī)囑審核機制，把握藥物遴選的合理性；加強老年患者和兒童患者的用藥監(jiān)管，避免濫用；加強高用藥頻率藥物和科室的管理，并定期進行GC類藥物專項點評。

局限性：本研究中采用回顧性分析法，調(diào)取資料可能存在偏差，且抽取時間處于新型冠狀病毒感染疫情過渡期間，多數(shù)重癥感染患者使用GC 類藥物，可能影響醫(yī)院GC類藥物使用的動態(tài)平衡。

3.6 小結(jié)

我院2021 年至2023 年住院患者GC 類藥物使用基本合理，但仍存在不合理用藥問題。醫(yī)院需進一步加強監(jiān)督管理及合理用藥的宣傳與培訓(xùn)，臨床藥師要做好醫(yī)囑專項點評工作，建立長效的“點評- 反饋- 改進”機制，從而促進GC 類藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范性、合理性及安全性。