劉青青，喬 進，趙 彥，石 禹

（南通大學附屬南通第三醫(yī)院·江蘇省南通市第三人民醫(yī)院·江蘇省南通市傳染病防治院，江蘇南通 226006）

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署截至2021 年初的數(shù)據(jù)顯示，全球有超過3 700萬人類免疫缺陷病毒（HIV）感染患者，其中約2 700萬在接受抗逆轉錄病毒治療（ART）［1-2］。通過ART能降低獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者的死亡率，但不能終止HIV的傳播與擴散［3］。在發(fā)達國家，藥師可參與AIDS 患者的治療過程，為其提供有效的藥學服務［4］；在我國，藥師主要參與AIDS并感染患者的抗感染治療［5-6］，如參與制訂整體治療方案（包括抗感染治療方案）、提供藥學監(jiān)護等。對于AIDS 患者的診療與隨訪，主要由臨床醫(yī)師與護理人員協(xié)同完成。我院作為江蘇省南通市唯一一家定點治療AIDS的三級甲等?？漆t(yī)療機構，尤為重視AIDS 患者的藥學服務。在此，探討了基于信息收集-分析評估-制訂計劃-執(zhí)行計劃-跟蹤隨訪（IAMEF）模式的藥學服務對AIDS 患者ART 的干預效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合AIDS 診斷標準［7］；正在接受ART；愿意參與藥學服務干預；具有良好的溝通能力。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審核批件備案編號：E2020011），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：嚴重并發(fā)癥；溝通障礙；中途放棄或失聯(lián)。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院感染免疫門診2020 年1 月至2022年1月收治接受ART的AIDS患者170例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各85例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=85）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n = 85）

1.2 方法

兩組患者均予基本的藥品供應及常規(guī)藥學咨詢服務。觀察組患者加予基于IAMEF模式的藥學服務。具體如下。

信息收集：在醫(yī)院感染免疫門診旁設立門診藥學咨詢服務臺，藥師與AIDS患者面對面溝通，并登記其用藥信息（包括患者目前接受治療的藥物品種與用藥劑量）。

分析評估：針對患者的服藥依從性進行詢問，包括7個問題。1）您是否有時忘記服藥；2）在過去15天，您是否有一天或幾天忘記服藥；3）治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥；4）當您外出旅行或長時間離家時，是否有時忘記隨身攜帶藥物；5）當您覺得自己的病情已得到控制時，是否停止過服藥；6）您覺得按時按量服藥是否困難；7）您是否覺得堅持治療計劃有困難。分析可能造成患者服藥依從性下降的相關因素（如抗病毒藥物的不良反應，藥物的抗病毒效果不佳，患者的復雜心理因素），對患者的用藥情況進行階段性評估，并建議其進行耐藥基因檢測。

制訂計劃：結合AIDS 患者的基本情況與用藥方案制訂針對性的藥物治療管理計劃。其中，用藥方案包括齊多拉米雙夫定片+奈韋拉平片、齊多拉米雙夫定片+依非韋倫片、拉米夫定片+ 富馬酸替諾福韋二吡呋酯片+ 奈韋拉平片、拉米夫定片+ 富馬酸替諾福韋二吡呋酯片+ 依非韋倫片、齊多拉米雙夫定片+ 洛匹那韋利托那韋片、拉米夫定片+ 富馬酸替諾福韋二吡呋酯片+ 洛匹那韋利托那韋片。藥物治療管理可增強患者對自身病情與用藥情況的認識，并提升其治療與服藥依從性。根據(jù)患者的耐藥檢測結果、淋巴細胞水平、病毒載量及藥品不良反應，與臨床醫(yī)師溝通后，綜合評估是否需更換ART方案。

執(zhí)行計劃：嚴格落實計劃，對患者的藥物治療、心理護理及生活方式提供科學性指導，保障患者治療的連續(xù)性。重點告知患者每種藥品的常見不良反應，包括上呼吸道感染、蕁麻疹、血管性水腫、頭暈頭痛（洛匹那韋利托那韋片），消化道反應、腎功能指標異常（富馬酸替諾福韋二吡呋酯片），皮疹、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（依非韋倫片），頭痛失眠、咳嗽、皮疹、脫發(fā)、關節(jié)痛（拉米夫定片），疲勞、嗜睡、腹瀉、腹痛、肌肉痛（奈韋拉平片），貧血、白細胞減少、惡心嘔吐、肝功能異常（齊多拉米雙夫定片）。

跟蹤隨訪：提供免費的咨詢服務，主要通過電話或微信指導患者在正確的時間服藥及發(fā)生藥品不良反應的應急處理方法與步驟，并告知其如何識別新的或嚴重的藥品不良反應，注意抗病毒藥物與食物或其他藥物的相互作用等（如依非韋倫片與食物同服會提高其不良反應發(fā)生率，洛匹那韋利托那韋片會導致部分抗菌藥物血藥濃度升高，齊多拉米雙夫定片僅能整片吞服，不可碾碎服用），從藥學角度為患者提供有效的指導。兩組患者均干預10個月，每個月均復診。

1.3 觀察指標

免疫學指標與病毒載量：采集患者空腹外周靜脈血，檢測T 淋巴細胞亞群CD3+，CD4+，CD8+，并計算CD4+/CD8+；取部分全血，離心，取血漿，檢測病毒載量［copies/mL，結果取對數(shù)（lg）］。

服藥依從性：患者每個月復診時采用Morisky 用藥依從性量表- 8（MMAS - 8）進行評估［8］，滿分為8 分，8 分、6～7 分、＜6 分分別為依從性好、一般、差；記錄患者漏服藥物、定時服藥及遵醫(yī)囑劑量服藥發(fā)生情況。

不良反應：于患者每個月復診時詢問其服藥期間出現(xiàn)的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 T 淋巴細胞亞群指標與病毒載量

干預前，兩組患者的T 淋巴細胞亞群（CD3+和CD4+計數(shù)，CD4+/CD8+）及病毒載量均無顯著差異（P＞0.05）；干預后，觀察組上述T 淋巴細胞亞群指標較對照組顯著升高（P＜0.05），病毒載量顯著降低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者T淋巴細胞亞群水平與病毒載量比較（±s，n=85）Tab.2 Comparison of T lymphocyte subset levels and viral load between the two groups（X ± s，n = 85）

表2 兩組患者T淋巴細胞亞群水平與病毒載量比較（±s，n=85）Tab.2 Comparison of T lymphocyte subset levels and viral load between the two groups（X ± s，n = 85）

注：與本組干預前比較，*P ＜0.05。Note：Compared with those before intervention，*P ＜0.05.

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2.2 服藥依從性

干預后，觀察組患者服藥依從性好的占比及MMAS-8評分均顯著高于對照組，且漏服藥物、定時服藥及遵醫(yī)囑劑量服藥的患者占比均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 干預后兩組患者服藥依從性比較（n=85）Tab.3 Comparison of medication adherence between the two groups after intervention（n = 85）

2.3 不良反應

觀察組患者不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n=85］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n = 85］

3 討論

病毒載量與免疫學指標是AIDS疾病進展與有效控制的重要參數(shù)［9-10］。本研究中，觀察組患者干預后的CD3+和CD4+水平，CD4+/CD8+，以及病毒載量均顯著優(yōu)于對照組。分析原因，觀察組患者在接受基于IAMEF模式的藥學服務期間，嚴格按醫(yī)師給定的方案與劑量服用藥物，規(guī)范治療，有效抑制了體內(nèi)的HIV，從而獲得較好的治療效果。

部分AIDS患者抗病毒治療失敗主要是由于產(chǎn)生耐藥性和治療依從性不高或中斷治療［11-12］。研究顯示，AIDS 患者接受ART 1 個月后的服藥依從性約為64%，半年后降至45%，95%及以上的占比不足2%［13］。本研究中，觀察組患者干預后的MMAS-8 評分顯著高于對照組。分析原因，基于IAMEF 模式的藥學服務為患者制訂針對性的藥物治療管理計劃，強調(diào)了規(guī)范服藥的重要性，提醒其關注藥品不良反應，并提供具體的用藥指導（如定時提醒服藥時間，對1 周服藥量使用7 日藥盒管理等）。本研究中，兩組患者的服藥依從性與其治療效果均呈正相關，與文獻［14］的研究結果一致。

AIDS 藥物均為口服，易發(fā)生胃腸道反應［15-18］。本研究結果顯示，兩組患者均發(fā)生胃腸道反應、皮膚過敏、肝腎功能異常等不良反應，觀察組患者不良反應發(fā)生率更低?；贗AMEF 模式的藥學服務在跟蹤隨訪中提供一般或嚴重不良反應的處置方法建議。對不良反應做出正確處理后，會促進患者服藥依從性的提高。不足之處，本研究僅納入了本地區(qū)1 家AIDS 定點治療醫(yī)療機構，后續(xù)需擴大樣本量進行多中心研究，并對AIDS患者的實驗室數(shù)據(jù)進行質量控制。

綜上所述，基于IAMEF 模式的藥學服務可有效提高AIDS患者的免疫學指標，降低病毒載量，提高服藥依從性，并降低不良反應發(fā)生率。