沐 宇，丁逸卿，馬傳學，王達成，黃 亭，劉 敏，石祥奎△，胡 冰

（1. 江蘇省徐州市婦幼保健院，江蘇徐州 221000； 2. 江蘇省徐州市衛(wèi)生健康委員會藥物政策和基本藥物制度處，江蘇徐州 221000； 3. 江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州 221000； 4. 江蘇省徐州市云龍區(qū)云龍社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇徐州 221000）

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球因病死亡原因中不合理用藥占33%，且其中50%患者在院外用藥過程中存在一定錯誤，包括減量、增量使用及藥物相互作用等［1］。2004年，包括美國在內的11個國家的藥學組織正式提出藥物治療管理（MTM）的概念。2006 年，世界衛(wèi)生組織和國際藥學聯(lián)合會進一步強調藥師對患者的直接照顧，澳大利亞、英國、荷蘭等國隨之開展居家MTM［2］。家庭藥師隊伍也逐漸發(fā)展起來。2017 年，廣東省佛山市南海區(qū)在全國率先實施了家庭藥師制度，在提高當?shù)鼐蛹衣约膊』颊吆侠碛盟幩胶蛶椭?jié)約醫(yī)療費用方面取得了明顯成效［3］。2018年，我國出臺了《家庭藥師服務標準與路徑專家共識》，為居家藥學服務提供了技術指引［4］?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確指出，加強重點人群的健康服務，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭，實施母嬰安全計劃，倡導優(yōu)生優(yōu)育，向孕產(chǎn)婦免費提供全過程的基本醫(yī)療保健服務［5］。據(jù)統(tǒng)計，美國每年600萬妊娠婦女中有60%會在妊娠期或哺乳期服用3～5種藥物，有64%至少服用1 種處方藥物，而上述2 個比例在中國人群中更高［6-8］。因此，妊娠期和哺乳期的用藥安全應受到高度關注。徐州市衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱市衛(wèi)健委）2022年7月正式啟動居家藥學服務試點工作，建立2家市級示范站點和5家縣（市）區(qū)級示范站點。徐州市婦幼保健院（以下簡稱我院）于2022年12月起承擔1家市級示范站點的妊娠期和哺乳期居家藥學服務技術指導工作，現(xiàn)就服務體系的建設和實踐總結如下。

1 居家藥學服務的開展

1.1 團隊組建

總藥師：我院為江蘇省首批總藥師試點工作單位，藥學部門負責人擔任總藥師，負責居家藥學服務的統(tǒng)籌協(xié)調和考核指導工作。

市衛(wèi)健委監(jiān)督員：由市衛(wèi)健委藥政處指派，負責居家藥學服務工作的日常監(jiān)督。

管理員：負責簽約工作，藥學服務微信群日常維護，家庭藥師工作室日常運行，以及各項工作總結。

家庭藥師：從我院臨床藥師中選拔，需完成臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓并獲得臨床藥師規(guī)范化培訓證書，專業(yè)要求為婦產(chǎn)、小兒用藥、抗感染專業(yè)，且從事藥學服務工作時間不短于3年，熱愛藥學服務工作。

其他：團隊配備2 名社區(qū)藥師，在家庭藥師的指導下開展藥物咨詢工作。配備醫(yī)師、護士各1名，要求均為長期從事產(chǎn)科一線工作，其中醫(yī)師需具備副高級及以上職稱，護士由產(chǎn)科護士長擔任。

1.2 簽約制度

在產(chǎn)科門診、用藥咨詢窗口、社區(qū)醫(yī)院等地點放置居家藥學服務介紹及管理員微信二維碼的宣傳擺臺，以及在醫(yī)院、科室微信公眾平臺公布管理員微信二維碼，有用藥需求的妊娠期和哺乳期婦女及兒童家屬可自行掃碼添加管理員入群，建立用藥檔案，妊娠期婦女劃分為一般孕產(chǎn)婦和高危孕產(chǎn)婦。采用《用藥依從性評價量表》《合理用藥認知評價量表》評價簽約對象的合理用藥認知情況和用藥依從性。量表制訂依據(jù)：1）妊娠期和哺乳期常見疾病和常用藥物；2）既往門診患者咨詢較多的問題；3）妊娠期和哺乳期用藥調查相關文獻報道［9-10］。題目為選擇題或判斷題，滿分均為10分。調查內容包括美國食品和藥物管理局（FDA）有關妊娠期藥物分級，服藥劑量調整，妊娠期補鐵，葉酸增補，哺乳期抗菌藥物選擇，安全用藥知識掌握情況，用藥態(tài)度等問題。

1.3 服務內容

妊娠前、妊娠期意外用藥風險評估，妊娠期合并癥的治療藥物選擇，妊娠早期指標解讀（如血清學指標、影像學指標），保胎藥選擇，鐵劑、鈣劑、葉酸個體化增補等，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等管理，以及產(chǎn)后哺乳、產(chǎn)后康復、新生兒和兒童常見病藥物治療指導等。

1.4 服務模式

1.4.1 線下模式

家庭藥師工作室：設在我院指導的社區(qū)衛(wèi)生服務中心內部，配備獨立診室和辦公設備。出診藥師為婦產(chǎn)專業(yè)臨床藥師，出診時間為每周一、三下午。服務對象包括該中心建檔的妊娠期婦女，由圍產(chǎn)期建檔窗口工作人員引導前來，以及簽約對象前來咨詢，需提前通過微信公眾號預約。接診時參照藥學門診診療流程，給出明確的藥學建議和提示，填寫《家庭藥師工作室咨詢登記表》并打印，一式兩份，一份交給簽約對象，一份由藥師留存。

入戶藥學服務：對于妊娠晚期、先兆流產(chǎn)、宮頸環(huán)扎術后等行動不便簽約對象，在其提出申請后，藥師可提供上門藥學咨詢服務，要求至少包含1名女性的2名藥師同行。

藥學門診：目前，國內開設藥學門診的婦幼保健機構仍較少，對于一些妊娠期意外用藥、治療用藥復雜的妊娠期婦女，需要更專業(yè)的藥學服務。藥學門診出診藥師為總藥師和2名工作5年及以上的婦產(chǎn)專業(yè)臨床藥師，出診時間為每周五全天，診室設在我院門診產(chǎn)科診區(qū)。

講座和義診：居家藥學服務示范站點已配備醫(yī)患宣教室和相關硬件設施，定期邀請我院藥學、產(chǎn)科、兒科等專家參與授課，服務轄區(qū)及周邊妊娠期和哺乳期婦女。選擇一些育齡女性占比較高且平時接受婦幼科普較少的高校等企事業(yè)單位。以婦女節(jié)、兒童節(jié)、教師節(jié)等節(jié)日為契機，或以支部共建、黨日活動等形式開展用藥專題授課，提高企事業(yè)單位職工的圍產(chǎn)保健和兒童合理用藥意識。本項目總藥師同時承擔徐州市5家縣級婦幼保健院的合理用藥管理工作。定期組織醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）單位的全體醫(yī)、藥、護、技人員參與婦幼合理用藥培訓，提升醫(yī)聯(lián)體單位居家藥學服務水平。組織義診活動，深入周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)，提高廣大農(nóng)村妊娠期和哺乳期婦女、留守兒童的保健意識和居家治療水平，同時建立藥患聯(lián)絡渠道，以便提供持續(xù)性的藥學服務。

編撰科普材料：收集和整理妊娠期或哺乳期婦女及兒童（家屬）咨詢較多的問題。由管理員組織相關專業(yè)等臨床藥師編撰《妊娠期哺乳期合理用藥100問》，由各專業(yè)臨床藥師草擬問題題目，分為產(chǎn)前60問、產(chǎn)后40問，經(jīng)過3 次會商確定問題題目。管理員組織臨床藥師編寫，三輪校稿后由總藥師審核，并送婦產(chǎn)科臨床專家審核。制作合理用藥宣傳彩頁、書籍等，于下鄉(xiāng)義診、企業(yè)講座等活動時發(fā)放。

1.4.2 線上模式

居家藥學服務微信群：建立居家藥學服務微信群，群內配備管理員1 人、市衛(wèi)健委監(jiān)督員1 人、總藥師1 人、家庭藥師9 人、社區(qū)藥師2 人、醫(yī)師1 人、護士1 人。建立值班員制度，由管理員排班，家庭藥師輪值，每班24 小時制，工作日每日安排1 名藥師值班，休息日每日安排2名藥師值班，節(jié)假日正常值班，全年無休。簽約對象由管理員簽約后邀請進群，進群后備注修改為“姓名+地區(qū)”。簽約對象可在群中隨時咨詢，由值班藥師解答，管理員和總藥師作為二線藥師解答疑難問題。

網(wǎng)絡直播：《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出促進健康與互聯(lián)網(wǎng)的融合，在院黨委統(tǒng)領、宣傳科的監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院組織的直播計劃開展直播，或受邀參加產(chǎn)科等專科的直播。

線上科普宣傳：充分利用醫(yī)院、科室微信公眾平臺，每周發(fā)布科普文章1篇、科普視頻1條。

2 效果評價

2.1 考察項目

從服務體系、服務內容、服務成效三方面判斷服務開展效果。對所有簽約妊娠期和哺乳期婦女均進行隨訪，一般情況按常規(guī)產(chǎn)檢孕周節(jié)點隨訪，高危情況（高危因素包括既往10周以后胚胎停育史、宮頸環(huán)扎術后、人類輔助生殖等）每周隨訪1次。即時隨訪，咨詢藥物治療的患者根據(jù)藥師建議用藥，在解答咨詢的24～48 h內完成首次隨訪，并需根據(jù)具體藥物和疾病特點進行后續(xù)隨訪，隨訪由首診家庭藥師負責。每月隨機抽取10例分娩后的簽約對象進行滿意度調查。簽約滿3個月進行用藥依從性和合理用藥認知情況的再評價。

每天整理前1天的新簽約（進群）對象，統(tǒng)計咨詢問題，每個月和每季度統(tǒng)計上一階段的新增簽約（進群）對象數(shù)和總數(shù)、咨詢人次。每月統(tǒng)計家庭藥師工作室和藥學門診開診次數(shù)和隨訪次數(shù)。做好科普文章、直播、義診等工作的統(tǒng)計工作。以季度為單位制訂下一階段的工作計劃，如人員調整、社區(qū)站點增減等。

2.2 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以±s表示，行t檢驗；偏態(tài)分布時以M（P25，P75）表示，行Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 結果

2.3.1 服務體系

我院發(fā)揮專業(yè)特色，以妊娠期和哺乳期婦女為簽約對象，自2022 年12 月正式啟動妊娠期和哺乳期居家藥學服務工作，目前已建立“市衛(wèi)健委全面統(tǒng)籌-三級醫(yī)院指導- 社區(qū)醫(yī)院設點”的圍產(chǎn)期居家藥學服務體系，目前線上、線下工作均已全面開展。

2.3.2 服務內容

簽約對象分布：共簽約妊娠期和哺乳期婦女1 123例。根據(jù)簽約時的生理狀態(tài)，包含備孕期76 例（6.77%），妊娠期410 例（36.51%），哺乳期329 例（29.30%），兒童（家屬）308 例（27.43%）。簽約對象的居住地包括徐州市776 例（69.10%），江蘇省內其他市168 例（14.96%），江蘇省外179例（15.94%）。

線下工作：截至2023 年10 月，家庭藥師工作室共開診78次，藥學門診共開診45次，累計接診300余人次。開展高校等企事業(yè)單位婦幼合理用藥講座5場，組織醫(yī)聯(lián)體婦幼合理用藥指導和培訓12 次，參加義診4 次。幫助徐州周邊患者聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院緊急購藥50 余次。制作并發(fā)放紙質科普材料6 000余份。

線上工作：截至2023 年10 月，居家藥學服務微信群共解答咨詢17 236人次，日均約50人次。通過醫(yī)院微信公眾平臺等發(fā)布科普作品30余則，如《【科普】關于奧司他韋，你想知道的都在這里》《【科普】孕產(chǎn)婦、哺乳期及兒童新冠感染用藥建議》《【科普】孕期補鈣有疑問？看這一篇就夠了》。通過醫(yī)院平臺開展網(wǎng)絡直播8次，如《孕婦哺乳期如何應對新冠》《甲流期間抗病毒藥物治療有關事項》。

2.3.3 服務成效

妊娠結局：妊娠期全程藥學監(jiān)護下共210例妊娠期婦女順利完成分娩，其中135 例在我院分娩，75 例在屬地醫(yī)院分娩。其中98 例（46.67%）合并雙胎妊娠、胎膜早破、宮頸環(huán)扎術后、人工輔助生殖等高危因素。未發(fā)生藥品不良事件，妊娠結局均較好。

居家治療轉歸：規(guī)避和糾正錯誤用藥1 600 余次，有效規(guī)避了不良反應，簽約對象按家庭藥師用藥建議處理后均好轉。在居家隔離和一些藥物無法獲得的情況下，家庭藥師提供了廣泛的中醫(yī)藥指導，保證了簽約對象的合理用藥，緩解了其焦慮情緒。

合理用藥評價量表及滿意度調查：對簽約滿3個月共計735 例對象進行合理用藥認知水平和用藥依從性評價，均較藥學服務前明顯改善（P＜0.05），詳見表1。每月抽取的簽約對象滿意度和分娩后的滿意度調查中，簽約對象對居家藥學服務均非常滿意。

表1 藥學服務前后合理用藥認知評分和用藥依從性評分比較（±s，分，n=735）Tab.1 Comparison of the scores of awareness on rational drug use and medication adherence before and after pharmaceutical care（X ± s，point，n = 735）

表1 藥學服務前后合理用藥認知評分和用藥依從性評分比較（±s，分，n=735）Tab.1 Comparison of the scores of awareness on rational drug use and medication adherence before and after pharmaceutical care（X ± s，point，n = 735）

?

3 討論

妊娠期和哺乳期婦女對安全用藥知識掌握較局限，但安全用藥態(tài)度較積極［11］。既往的工作中經(jīng)常有妊娠期婦女因誤服藥物，外院就診建議終止妊娠后來我院就診，部分經(jīng)過藥師充分評估利弊風險后繼續(xù)妊娠，最終成功分娩，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)形態(tài)和功能異常。妊娠期和哺乳期藥學服務能將藥物對妊娠和哺乳的風險有效量化，為患者決策提供關鍵的證據(jù)支持，有效降低了不必要的終止妊娠和暫停哺乳發(fā)生率，尤其對于反復流產(chǎn)、高齡、人類輔助生殖等患者群具有重要意義。

由于受到倫理的限制，很多藥物的人類妊娠期、哺乳期資料匱乏，迫切需要更多的前瞻性研究，開展妊娠暴露藥物登記［12］。同時，居家藥學服務通過隨訪妊娠期藥物暴露者的妊娠結局和新生兒發(fā)育，不斷累積更多的妊娠期和哺乳期用藥安全性的真實世界證據(jù)，不斷充實我國的相應數(shù)據(jù)。我院同時為市婦幼保健計劃生育服務中心，承擔區(qū)域婦幼群體保健的職能，在國家層面實施母嬰安全計劃的要求下，本項目將“圍產(chǎn)期”這一女性特有的生理狀態(tài)納入慢性疾病管理。服務關口前移，保證妊娠期和哺乳期安全合理用藥，助力提高地區(qū)優(yōu)生優(yōu)育水平，降低地區(qū)妊娠期婦女死亡率和新生兒死亡率，是藥學人員參與公立婦幼保健機構履行公共衛(wèi)生職能的新嘗試。本項目得到了市、區(qū)兩級醫(yī)療機構軟硬件的大力支持，到我院藥學門診就診人數(shù)較前顯著增加，藥師能力也在居家服務中得到了提升。可見，居家藥學服務對于醫(yī)療機構履行公共衛(wèi)生職能，促進藥學學科發(fā)展，促進藥師職業(yè)轉型方面均有重要意義。

有研究發(fā)現(xiàn)，家庭藥師直面患者，需具備臨床、藥學、心理學、護理學、健康管理等知識［13］。圍產(chǎn)期居家藥學服務屬?？扑帉W服務，服務對象特殊，對專業(yè)能力要求極強。我院作為三級公立醫(yī)療機構，選拔的家庭藥師均為經(jīng)過規(guī)范化培訓的臨床藥師，而二級和社區(qū)醫(yī)院符合要求的藥師較少。國家衛(wèi)健委已批準16 家醫(yī)院為家庭藥師培訓基地，有效緩解了家庭藥師數(shù)量缺乏、水平不一的問題，但培訓傾向于慢性疾病管理，尚無針對妊娠期和哺乳期的相關培訓，建議可參照臨床藥師培訓模式，適當增加婦產(chǎn)專科家庭藥師培訓，完成家庭藥師培訓的藥師可從事一段時間的臨床藥學工作，積累一些臨床經(jīng)驗后再從事居家藥學服務工作。此外，有條件的高等院校可根據(jù)自身實際藥學服務需求，探索并合理確定藥學服務相關專業(yè)方向人才培養(yǎng)規(guī)模及結構。

本項目運行期間發(fā)現(xiàn)，部分縣區(qū)的妊娠期和哺乳期婦女更需要藥學服務。孫茜茜等［14］分析了各國藥學服務的特點發(fā)現(xiàn)，國內藥學服務多在發(fā)達的一線城市開展，存在區(qū)域發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀。作為市級婦幼保健機構，可針對醫(yī)聯(lián)體單位開展指導、培訓等工作，提升醫(yī)聯(lián)體單位居家藥學服務能力，進一步將居家藥學服務延伸至廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村地區(qū)。此舉有助于緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不平衡問題，為廣大農(nóng)村妊娠期和哺乳期婦女、留守兒童（家屬）普及基本的藥物治療知識。同時起到預警作用，幫助快速識別妊娠期急危重癥，及時幫助其聯(lián)系轉診。在我院分娩的135 例妊娠期婦女中，約1/3來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)，突然出現(xiàn)胎膜早破、先兆早產(chǎn)，在家庭藥師指導下轉診至我院，我院開辟“綠色通道”，使其順利分娩。

本研究結果顯示，簽約對象經(jīng)過藥學服務后合理用藥認知情況和用藥依從性均顯著提升，隨著時間的推移，簽約時的生理狀態(tài)會發(fā)生改變（妊娠期→哺乳期），服務對象會增加（妊娠期婦女→媽媽+兒童），在服務實踐中，簽約對象獲得持續(xù)性藥學服務的意愿非常強烈。隨著簽約對象生理狀態(tài)的改變和時間的推移，其咨詢的問題也不僅局限于妊娠期和哺乳期藥物治療，逐漸擴大到其他女性特有疾病，包括月經(jīng)相關疾病、圍絕經(jīng)期相關疾病等。故在妊娠期和哺乳期居家藥學服務成熟后可嘗試開展全生命周期的居家藥學服務。

本項目開展過程中未收取任何費用，但從發(fā)達國家的歷史經(jīng)驗來看，藥學服務收費是專業(yè)技術服務行業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求［15-16］。2022年4月，福建省率先發(fā)文支持省屬公立醫(yī)院在“藥物治療門診、多學科綜合門診和住院診查費”中加收藥事服務費并納入醫(yī)保支付［14］。目前，山西省人民醫(yī)院已嘗試收取居家藥學服務收費，但屬自費項目。可逐步探索開展醫(yī)療保險、醫(yī)療服務、醫(yī)藥流動的“三醫(yī)聯(lián)動”，強化醫(yī)保報銷、國家藥品談判等政策對居家藥學服務的保障功能。

綜上所述，徐州地區(qū)率先開展圍產(chǎn)期居家藥學服務，采用線上、線下結合的模式，探索圍產(chǎn)期居家藥學服務模式，實現(xiàn)“藥師在您身邊”的目標，助力妊娠期和哺乳期婦女及兒童的安全合理用藥。該模式目前已取得階段性成果，具有較強的可操作性和推廣性，有望為其他地區(qū)藥學服務和婦幼保健工作提供參考，不斷完善服務模式，豐富服務內容，提高服務質量，盡早實現(xiàn)女性全生命周期的藥學服務。