呂興錕,侯躍會(huì),楊云飛,王夢(mèng)瑩

河北省第七人民醫(yī)院/河北中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科,河北保定 073000

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙綜合征,多發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、嚴(yán)重手術(shù)后[1]。兒童由于機(jī)體免疫功能低下,抵抗力差,為膿毒癥的高發(fā)群體,而且發(fā)生膿毒癥后,患兒病情進(jìn)展迅速,短期內(nèi)易造成心、肺等其他臟器功能障礙,存在較高的致殘率和致死率,其中合并心功能障礙的患者病死率可達(dá)70%[2-3]。心肌損傷加重可導(dǎo)致心功能不全,甚至引起膿毒癥休克[4],因此及早對(duì)膿毒癥患兒心肌損傷情況進(jìn)行有效評(píng)估和治療對(duì)提高患兒生存率具有重要意義。超聲心動(dòng)圖能夠很好地對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià),有著無創(chuàng)、操作便利等優(yōu)點(diǎn),在膿毒癥患兒心功能評(píng)估中具有較高的價(jià)值[5]。重組人精氨酸酶1(ARG1)是器官損傷后參與免疫應(yīng)答的炎癥標(biāo)志物,主要表達(dá)于外周血免疫細(xì)胞,在膿毒癥休克患者中呈高表達(dá)[6]。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)與人溶血功能密切相關(guān),當(dāng)G6PD缺乏時(shí)紅細(xì)胞容易出現(xiàn)溶血狀態(tài),機(jī)體免疫功能下降,易發(fā)生感染[7]。既往研究表明,ARG1、G6PD表達(dá)均與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[8-9]?；诖?本研究旨在探究超聲心動(dòng)圖指標(biāo)聯(lián)合血清ARG1、G6PD在膿毒癥預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值,為膿毒癥患兒的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2022年5月至2023年6月本院收治的116例膿毒癥患兒納入研究作為膿毒癥組,其中男63例、女53例,年齡1～8歲、平均(4.25±0.85)歲。根據(jù)膿毒癥病情[10]將患兒進(jìn)一步分為一般膿毒癥組(52例)、嚴(yán)重膿毒癥組(38例)和膿毒癥休克組(26例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];(2)臨床資料完整;(3)入院時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他部位感染;(2)存在先天性心臟疾病及免疫缺陷;(3)合并惡性腫瘤;(4)存在血液系統(tǒng)疾病;(5)近期接受過免疫治療。另選取同期于本院進(jìn)行健康體檢的116例健康者作為對(duì)照組,其中男59例、女57例,年齡1～9歲、平均(4.35±0.78)歲。膿毒癥組和對(duì)照組性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入研究患兒監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1超聲心動(dòng)圖檢查 使用Philips EPIQ 7C型彩色多普勒超聲儀對(duì)納入研究者進(jìn)行超聲檢查。受試者取仰臥位,對(duì)心臟部位進(jìn)行掃描檢查,測(cè)定受試者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室舒張末容積(LVEDV)及二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?E),以上參數(shù)重復(fù)測(cè)量3次以減少誤差。超聲檢查均由同一位具有多年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2血清ARG1、G6PD水平檢測(cè) 抽取膿毒癥患兒入院次日清晨及對(duì)照組兒童體檢當(dāng)天空腹肘靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心15 min并分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清ARG1、G6PD水平。檢測(cè)試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司。

1.2.3預(yù)后評(píng)估 根據(jù)膿毒癥患兒住院治療28 d的預(yù)后情況進(jìn)行分組。預(yù)后良好主要包括病情有所改善,生命體征穩(wěn)定;器官功能恢復(fù);感染癥狀緩解甚至消失;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且組織灌注正常。將出現(xiàn)以上情況的患兒作為預(yù)后良好組(84例)。預(yù)后不良主要有治療后病情加重,生命體征不穩(wěn)定;多器官功能衰竭;感染癥狀加重;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,組織灌注不足;死亡。將出現(xiàn)以上情況的患兒作為預(yù)后不良組(32例)。

2 結(jié) 果

2.1膿毒癥組與對(duì)照組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血清ARG1、G6PD水平比較 與對(duì)照組比較,膿毒癥組LVEF、E、G6PD降低,LVEDD、LVEDV、ARG1升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血清ARG1、G6PD水平比較

2.2不同病情程度膿毒癥患兒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血清ARG1、G6PD水平比較 不同病情程度膿毒癥患兒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)(LVEF、LVEDD、LVEDV、E)及血清ARG1、G6PD水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而且隨著病情程度的增加,LVEF、E、G6PD水平逐漸降低(P<0.05),LVEDD、LVEDV、ARG1水平逐漸升高(P<0.05),見表2。

表2 不同病情程度膿毒癥患兒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血清ARG1、G6PD水平比較

2.3不同預(yù)后膿毒癥患兒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血清ARG1、G6PD水平比較 與預(yù)后良好組比較,預(yù)后不良組膿毒癥患兒LVEF、E、G6PD水平均降低(P<0.05),LVEDD、LVEDV、ARG1水平均升高(P<0.05),見表3。

表3 不同預(yù)后膿毒癥患兒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血清ARG1、G6PD水平比較

2.4超聲心動(dòng)圖指標(biāo)聯(lián)合血清ARG1、G6PD對(duì)膿毒癥患兒預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示,超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血清ARG1、G6PD水平檢測(cè)對(duì)膿毒癥患兒預(yù)后不良均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,超聲心動(dòng)圖指標(biāo)聯(lián)合血清ARG1、G6PD預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后不良的靈敏度為84.4%,特異度為83.2%。見表4和圖1。

圖1 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)聯(lián)合血清ARG1、G6PD水平預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是兒科常見的危急重癥之一,是創(chuàng)傷、手術(shù)后感染的常見并發(fā)癥,患兒多表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、心動(dòng)過速、食欲差、低血壓、精神狀態(tài)差等[12],而且隨著病情的持續(xù)進(jìn)展將發(fā)展為膿毒癥休克,多器官功能衰竭,嚴(yán)重影響患兒生命健康[13]。近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展及對(duì)膿毒癥的深入探究,針對(duì)膿毒癥引起的多器官功能損害的支持治療取得良好進(jìn)展,但該病仍具有較高的病死率[14]。由于膿毒癥無特異的臨床癥狀,作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的血培養(yǎng)存在周期長(zhǎng)、假陰性率高等缺點(diǎn)[15],探尋新的靈敏度高、特異性強(qiáng)的診斷方法,對(duì)膿毒癥的早期診斷及預(yù)后判斷至關(guān)重要。

心臟是膿毒癥發(fā)生時(shí)最易受損的靶器官之一。心肌抑制已被證明與膿毒癥疾病進(jìn)展密切相關(guān),因此對(duì)膿毒癥患兒心功能進(jìn)行評(píng)估對(duì)于患兒的病情判斷具有重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn),心肌損傷及心功能障礙是患兒死亡的危險(xiǎn)因素[16]。LVEF是評(píng)估左心室收縮功能常用指標(biāo),LVEDD、LVEDV、E均是評(píng)價(jià)左室舒張功能的靈敏指標(biāo),因此應(yīng)用超聲心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)膿毒癥患兒心功能進(jìn)行評(píng)估可在一定程度上預(yù)測(cè)患兒預(yù)后,指導(dǎo)臨床治療[17]。本研究結(jié)果顯示,膿毒癥患兒LVEF、E水平明顯低于對(duì)照組,LVEDD、LVEDV水平明顯高于對(duì)照組,提示膿毒癥患兒存在心肌功能受損。進(jìn)一步分析顯示,隨著膿毒癥病情的進(jìn)展,LVEF、E水平逐漸降低,LVEDD、LVEDV水平逐漸升高,這可能是由于隨著患兒病情的進(jìn)展,炎癥因子水平升高,使心臟負(fù)荷在一定程度上增加,進(jìn)而使心肌損傷進(jìn)一步加重,從而對(duì)患兒心臟收縮及舒張功能產(chǎn)生影響。因此,當(dāng)膿毒癥患兒出現(xiàn)心功能障礙時(shí),提示病情加重,臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)手段進(jìn)行干預(yù)或治療。此外,與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組患兒LVEF、E水平降低,LVEDD、LVEDV水平升高,提示心功能與膿毒癥患兒預(yù)后有關(guān)。然而新生兒心率快,在進(jìn)行超聲檢查時(shí)對(duì)操作者要求較高,檢查結(jié)果的報(bào)告具有一定主觀性,因此用超聲心動(dòng)圖指標(biāo)預(yù)測(cè)患兒預(yù)后的特異性較差,可聯(lián)合生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

ARG1為M2型巨噬細(xì)胞釋放的一種穩(wěn)定性親水蛋白,具有抗炎和促進(jìn)組織修復(fù)等功能,ARG1合成的鳥氨酸可以分解為多胺進(jìn)而介導(dǎo)細(xì)胞增殖、創(chuàng)傷和愈合[18]。既往研究顯示,ARG1在炎癥過程中保持非常高的活性,而且對(duì)免疫具有很強(qiáng)的抑制作用,進(jìn)而使膿毒癥患者出現(xiàn)預(yù)后不良[19]。本研究結(jié)果顯示,膿毒癥患兒血清ARG1水平明顯高于對(duì)照組,而且隨著膿毒癥患兒病情的進(jìn)展,ARG1水平逐漸升高,提示ARG1參與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展?？赡苁怯捎陔S著病情的進(jìn)展,膿毒癥患兒體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇,免疫系統(tǒng)釋放了更多的ARG1來發(fā)揮抗炎和促進(jìn)組織修復(fù)的作用。

G6PD是磷酸戊糖限速酶,嚴(yán)重缺乏G6PD將引發(fā)粒細(xì)胞功能障礙和繼發(fā)感染,而且缺乏G6PD的重度創(chuàng)傷患者發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。本研究中發(fā)現(xiàn)了同樣的趨勢(shì),在膿毒癥患兒中,G6PD水平明顯降低,而且隨著膿毒癥患兒病情的進(jìn)展,G6PD水平逐漸降低,提示G6PD參與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展,血清G6PD水平越低,患兒體內(nèi)炎癥反應(yīng)越強(qiáng),進(jìn)而促進(jìn)病情進(jìn)展。與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組患兒血清ARG1水平明顯升高,G6PD水平明顯降低,提示血清ARG1、G6PD與膿毒癥患兒預(yù)后有關(guān)。ROC曲線分析顯示,超聲心動(dòng)圖指標(biāo)聯(lián)合血清ARG1、G6PD預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后不良具有較高的靈敏度和特異度,提示超聲心動(dòng)圖指標(biāo)聯(lián)合血清ARG1、G6PD對(duì)膿毒癥患兒預(yù)后不良具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,膿毒癥患兒LVEF、E、G6PD水平明顯降低,LVEDD、LVEDV、ARG1水平明顯升高,而且超聲心動(dòng)圖指標(biāo)聯(lián)合血清ARG1、G6PD對(duì)膿毒癥患兒預(yù)后不良具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而本研究納入的樣本量有限且為單中心實(shí)驗(yàn),具有一定的局限性,未來仍需擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心、前瞻性的研究來證實(shí)本研究的結(jié)論。