初紅霞 苘乾峰

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.008

【摘要】 總結(jié)1例玻璃異物致椎動(dòng)脈斷裂并發(fā)顱內(nèi)感染患者的觀察與護(hù)理。明確護(hù)理要點(diǎn)，參與術(shù)前討論，了解手術(shù)方案，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，制定預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案，嚴(yán)密觀察，提供個(gè)性化的護(hù)理方案，做好體位管理，營(yíng)養(yǎng)支持，康復(fù)指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)精心的治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】 玻璃異物；椎體動(dòng)脈斷裂；顱內(nèi)感染

文章編號(hào)：1672-1721（2024）03-0023-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R473.74

椎管內(nèi)異物可引起疼痛、神經(jīng)根病或脊髓損傷，引起顱內(nèi)感染和椎動(dòng)脈破裂的報(bào)道很少。威海市中心醫(yī)院收治1位患者，玻璃碎片植入頸椎管和椎間孔內(nèi)，引起高熱和昏迷，繼發(fā)顱內(nèi)感染。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員治療與護(hù)理，患者恢復(fù)良好出院，獲得滿意的護(hù)理效果，具體報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，女性，72歲，因“不慎摔倒，被玻璃刺傷頸部及左上肢2 h”于2019年4月11日入院?；颊呒韧懈哐獕?、腦出血病史，左側(cè)肢體癱瘓5年。甲狀腺外科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行緊急清創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)傷口已到達(dá)頸椎前筋膜，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異物。術(shù)后早期患者恢復(fù)良好。2019年4月18日，患者出現(xiàn)體溫升高、嗜睡、神志淡漠、呼之不言語(yǔ)、血氧飽和度90%的情況，急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果總體正常，無(wú)低氧血癥或二氧化碳積聚。CT檢查未發(fā)現(xiàn)新鮮腦出血或腦梗死，但發(fā)現(xiàn)C₅的頸椎管（見(jiàn)圖1）和左側(cè)椎間孔內(nèi)有異物（見(jiàn)圖2）。CT血管造影顯示，椎間孔內(nèi)有異物刺穿左側(cè)椎動(dòng)脈（見(jiàn)圖3）。腰椎穿刺顯示腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）為混濁血性，腦脊液生化檢查顯示血糖為1.57 mmol/L，低于正常值下限。血常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為22.26×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分率為93.7%，C-反應(yīng)蛋白為273.4 mg/L，降鈣素原6.165 ng/mL，證實(shí)為頸椎管及椎間孔異物引起的顱內(nèi)感染。取患者血液和腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。2019年4月20日行全身麻醉手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)硬膜囊破裂，有淡黃色腦脊液流出，取出約0.5 cm三角形玻璃碎片（見(jiàn)圖4），碎片取出后見(jiàn)脊髓損傷，行左側(cè)C₅和C₆椎板切除術(shù)，取出神經(jīng)管內(nèi)長(zhǎng)約0.5 cm的四角形玻璃碎片（見(jiàn)圖4），術(shù)中診斷頸椎椎管內(nèi)異物并脊髓損傷，左側(cè)椎動(dòng)脈損傷，左側(cè)5橫突孔骨折，給予頸后路5、6左側(cè)半椎板切除，椎管探查、椎管和神經(jīng)管內(nèi)異物取出，椎動(dòng)脈探查填塞、鈦網(wǎng)內(nèi)固定術(shù)（見(jiàn)圖5）。術(shù)后患者逐漸恢復(fù)意識(shí)，感染得到了控制，體溫恢復(fù)正常。10個(gè)月后隨訪，患者恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前討論

護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士全程參與術(shù)前病例討論，了解手術(shù)方案及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案。

2.2 心理護(hù)理

由于患者年齡較大，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，活動(dòng)受限及擔(dān)心治療效果，患者及其家屬心理壓力大。因此，護(hù)士全面評(píng)估患者及其家屬的需求，做好全方位的護(hù)理。圍術(shù)期護(hù)士全程耐心傾聽(tīng)、細(xì)心觀察，給予溫馨體貼的支持和鼓勵(lì)，取得患者及其家屬的信任，調(diào)動(dòng)患者及其家屬的主觀能動(dòng)性，消除顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

2.3 睡眠護(hù)理

我國(guó)約有半數(shù)成年人曾出現(xiàn)過(guò)不同程度的睡眠障礙，而住院及圍術(shù)期患者普遍存在睡眠紊亂的情況^[1]。術(shù)前睡眠紊亂可能導(dǎo)致患者圍術(shù)期精神緊張、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而影響麻醉及手術(shù)效果，甚至預(yù)后不良^[2]。護(hù)士術(shù)前、術(shù)后充分評(píng)估患者的睡眠情況，通過(guò)對(duì)患者的睡眠環(huán)境、睡眠心理進(jìn)行干預(yù)，提供促進(jìn)睡眠的飲食及物理方法——耳穴壓豆、藥物泡腳等，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，保證患者睡眠良好，提高對(duì)手術(shù)的耐受力。

2.4 體位護(hù)理

由于玻璃刺破硬膜囊，為減小術(shù)后肢體對(duì)硬膜囊的壓力，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬溝通好，告知調(diào)整體位的目的，提高患者依從性。協(xié)助患者取頭高足低位（10°～30°），頸部制動(dòng)，頸部?jī)蓚?cè)各用2 kg綠豆袋固定，將毛巾卷置于頸下，枕部墊雙層毛巾，每2 h更換1次，防止枕部皮膚壓力性損傷。待患者生命體征平穩(wěn)后，每2～3 h協(xié)助翻身拍背，緩慢進(jìn)行，翻身時(shí)保持頭、頸、肩部在一條軸線。創(chuàng)口愈合前禁止患者下床，拔出引流管后使用頸托固定，頸托內(nèi)置小毛巾，增加舒適度?；颊咦髠?cè)肢體癱瘓，需保持患肢的功能位，使用軟墊將左下肢抬高15°～30°，同時(shí)翻身后注意兩側(cè)肢體間墊軟枕，防止長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨隆突處皮膚發(fā)生壓力性損傷。

2.5 病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及神志的變化，注意監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志等變化，結(jié)合血氧飽和度情況，確定給氧濃度、流量和時(shí)間，使血氧飽和度維持在90%以上，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者缺氧的情況。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)變化情況，注意與術(shù)前相對(duì)比，了解有無(wú)血腫壓迫脊髓，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐等腦脊液漏癥狀及顱內(nèi)感染改善情況。

2.6 傷口引流護(hù)理

術(shù)后觀察刀口敷料處的滲出情況，保持引流管通暢，將引流管妥善固定于床邊，引流管不可橫跨床檔，不可高于引流口處，防止扭曲、脫落，擠壓引流管時(shí)自上而下按，保持有效引流，記錄引流液色、質(zhì)量，正常引流液為暗紅色血性液，一般引流量24 h不超過(guò)300 mL。引流量＞100 mL/h或者呈血性，持續(xù)3 h，提示有活動(dòng)性出血的可能，立即聯(lián)系醫(yī)生處理。若引流出淡紅色液體進(jìn)行性增多且顏色變淺或轉(zhuǎn)清，或切口紗布被淺紅色或無(wú)色液體浸透者，或引流液出現(xiàn)分層，考慮腦脊液漏。此時(shí)將引流管負(fù)壓解除，及時(shí)通知醫(yī)生。若無(wú)異常，一般術(shù)后48～72 h引流液明顯減少即可拔除引流管，拔管時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，拔管后繼續(xù)觀察刀口敷料滲出情況，做好記錄。

2.7 疼痛護(hù)理

手術(shù)后應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogus scale，VAS）法對(duì)患者疼痛感及疼痛耐受性進(jìn)行評(píng)估，每日至少1次，并結(jié)合患者病情行動(dòng)態(tài)評(píng)估。對(duì)患者做好疼痛相關(guān)宣教，讓患者了解疼痛產(chǎn)生的原因，消除患者焦慮、抑郁情緒。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效的體位干預(yù)，協(xié)助患者保持特定舒適的體位，減輕術(shù)后不適感。鼓勵(lì)患者家屬多與患者交流，分散患者注意力，從而減輕患者術(shù)后疼痛感。術(shù)后常規(guī)給予患者應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA），告知患者PCA使用目的、方法及安全性，增強(qiáng)患者使用信心。同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行PCA健康宣教，指導(dǎo)家屬觀察患者使用PCA過(guò)程中有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

2.8 特殊用藥護(hù)理

術(shù)后應(yīng)用低分子肝素，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。掌握正確的注射方法，合理選擇注射部位。研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素皮下注射時(shí)于腹部皮膚皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，捏起皮膚可有效分離皮下組織與肌層，避免刺激筋膜產(chǎn)生明顯疼痛，捏起皮膚不僅易定位進(jìn)針位置，保證進(jìn)針深度，還可以增加皮下間隙，不易破壞松弛的小血管，并可促進(jìn)藥物吸收，使其在脂肪中均勻彌散，避免藥物誤入肌層，減少皮下出血的情況發(fā)生，減輕皮下出血的程度^[3-4]。注射時(shí)應(yīng)觀察患者腹部皮膚是否出現(xiàn)瘀斑、注射部位有無(wú)出血、口腔牙齦有無(wú)出血等。觀察術(shù)后切口有無(wú)皮下瘀血或滲血。定時(shí)對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，做好出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.9 營(yíng)養(yǎng)支持

囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的低脂、低鹽且富含纖維素的食物，少量多餐，促進(jìn)切口愈合和骨質(zhì)融合，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，保持大便通暢，勿用力排便，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。同時(shí)注意保暖，防止受涼引起咳嗽、打噴嚏。定期復(fù)查電解質(zhì)水平，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂。

2.10 功能鍛煉

針對(duì)患者病情及早進(jìn)行各部位的功能鍛煉，預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。麻醉效果消失后開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手的握、捏動(dòng)作練習(xí)，雙上肢屈伸練習(xí)及雙下肢踝泵、股四頭肌的運(yùn)動(dòng)，以患者主動(dòng)鍛煉為主，對(duì)于不能主動(dòng)鍛煉的動(dòng)作，采取被動(dòng)鍛煉，制定針對(duì)性個(gè)人功能鍛煉的計(jì)劃表，遵循循序漸進(jìn)的原則。引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)深呼吸和吹氣球，每天至少機(jī)械輔助叩背2次。注意左側(cè)肢體的保暖，預(yù)防寒冷刺激造成靜脈痙攣導(dǎo)致血液出現(xiàn)淤積。應(yīng)用動(dòng)靜脈氣壓泵，30 min/次，1～2次/d，開(kāi)展多方面的功能鍛煉，能夠有效降低血液的黏滯度，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而預(yù)防深靜脈血栓的形成和長(zhǎng)期臥床引起的廢用性肌萎縮。

2.11 預(yù)防再跌

老年人跌倒常由多種危險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致，所以要采取多方面的聯(lián)合預(yù)防措施。進(jìn)行跌倒的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，巡視時(shí)加強(qiáng)語(yǔ)言提醒，懸掛高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，告知患者及其家屬存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，讓患者和家屬觀看視頻，使患者和家屬通過(guò)影像加深對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)、后果的認(rèn)知。同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)示范跌倒時(shí)應(yīng)采取的補(bǔ)救措施，將危害減到最小。

2.12 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者佩戴頸托4～6周，告知患者佩戴頸托的方法。定期復(fù)查，講解出院后康復(fù)訓(xùn)練和預(yù)防再跌倒的重要性。

3 結(jié)果

患者手術(shù)后第2天神志轉(zhuǎn)清，但相繼出現(xiàn)血象高、低鈣、低鈉、低蛋白、胸部CT雙側(cè)肺炎等不穩(wěn)定期指標(biāo)，給予支持療法的同時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)對(duì)癥處理?；颊叩陌Y狀逐步改善，術(shù)后14 d拆線，頸托保護(hù)協(xié)助下床活動(dòng)。出院1、3、6、10個(gè)月后隨訪，患者恢復(fù)良好。

4 討論

椎管內(nèi)異物臨床極少表現(xiàn)為無(wú)癥狀。該例患者左肢癱瘓已有5年，因而影響對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的觀察。玻璃異物從頸椎前方經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，CT顯示玻璃異物位于頸椎管和椎間孔內(nèi)，刺穿硬腦膜和椎動(dòng)脈。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，該異物可能會(huì)導(dǎo)致左側(cè)肢體神經(jīng)損傷，如損傷水平以下的不同類型的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能的喪失。左椎動(dòng)脈破裂可導(dǎo)致小腦、腦干和初級(jí)視皮層缺血，出現(xiàn)眩暈、視力障礙、惡心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。但該患者并未出現(xiàn)這些癥狀，直到1周后體溫升高，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染。由此說(shuō)明，護(hù)理過(guò)程中觀察病情要細(xì)致，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，不能主觀臆斷。生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正確掌握生命體征的觀察技能與護(hù)理是臨床護(hù)理中極為重要的內(nèi)容之一^[5]。椎動(dòng)脈穿透性損傷較罕見(jiàn)，該患者年齡偏大，且出現(xiàn)顱內(nèi)感染，護(hù)理參與全程治療過(guò)程，利用動(dòng)態(tài)影像參與術(shù)前、術(shù)中的診療活動(dòng)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理提前采取干預(yù)措施，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)評(píng)估，細(xì)致觀察，制定個(gè)性化的護(hù)理措施，有效康復(fù)鍛煉，使患者度過(guò)病情不平穩(wěn)期。患者住院因跌倒所致，據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上老年人每年約有1/3的人跌倒1次或多次，且跌倒人數(shù)隨著年齡的遞增而增加^[6]。跌倒會(huì)給跌倒者生理、心理及經(jīng)濟(jì)上造成巨大的負(fù)擔(dān)，但是人們往往忽視可能跌倒的因素，無(wú)法采取有效措施預(yù)防跌倒^[7]。我國(guó)目前面臨著人口老齡化的巨大挑戰(zhàn)，老年人又是易跌倒的高危人群，跌倒成為國(guó)內(nèi)研究者日益關(guān)注的問(wèn)題^[8]。護(hù)理人員作為一線的健康教育普及者、健康教育指導(dǎo)者，應(yīng)對(duì)患者及其家屬做好宣教，利用口頭陳述、觀看視頻、發(fā)放手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)示范等方法讓大健康理念深入人心，切實(shí)提高患者及其家屬的依從性，保障患者康復(fù)出院，減少再住院次數(shù)。

在臨床護(hù)理工作中護(hù)理人員要匯總個(gè)案，提升專業(yè)內(nèi)涵，以人為本，提供精準(zhǔn)個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，做好延伸服務(wù)，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

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（編輯：許 琪）

作者簡(jiǎn)介：初紅霞，女，本科，副主任護(hù)師。