秦凱芹 方志宏 謝珺

【摘要】 目的 探討圍手術期精細化護理在兒童腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術中的應用效果。方法 回顧分析接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（雙鏡）保膽取石術的10例膽囊結石患兒資料，采取心理護理、健康指導、病情觀察、管道護理及預防術后并發(fā)癥、出院指導等圍手術期精細化護理措施。結果 9例患兒順利保留膽囊，1例患兒改行腹腔鏡膽囊切除術；術后發(fā)生2例肩膀酸痛，經過有效治療與精細化護理，患兒均痊愈出院，住院時間為（3.5±1.1）d；出院后隨訪6～12個月，隨訪期間結石無復發(fā)，患兒飲食和生活無明顯異常。結論 對接受雙鏡保膽取石術的膽囊結石患兒開展圍手術期精細化護理干預，可促進患兒順利度過圍手術期，減少術后并發(fā)癥和復發(fā)風險，提高術后生活質量。

【關鍵詞】 精細化護理；圍手術期；膽道鏡；腹腔鏡；保膽取石；膽囊結石

文章編號：1672-1721（2024）06-0072-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R726.5

隨著人們物質生活條件和營養(yǎng)狀況的變化，膽結石發(fā)病率呈顯著上升趨勢，臨床上少見的兒童和青少年膽囊結石的發(fā)病率也呈上升趨勢[1]。以往腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的常規(guī)方法。伴隨切膽后的并發(fā)癥及對膽囊功能重要性的認知，研究表明切除膽囊對兒童弊大于利[2]。隨著近年腔鏡技術飛速發(fā)展，保膽取石已逐漸被越來越多的小兒外科醫(yī)師接受與推崇，展開了腹腔鏡及內鏡保膽取石術[3-4]。雙鏡聯(lián)合保膽取石術是近年來開展的新技術，做好圍手術期護理是雙鏡聯(lián)合治療成功的重要保證。精細化護理以患者為中心，追求精益求精的管理目標，明確職責分工，優(yōu)化業(yè)務流程，提升整體管理效能，提高護理管理質量，減少醫(yī)療風險事件和患兒并發(fā)癥，促進患兒康復，提高患兒家屬滿意度[5]。根據(jù)對2018年1月—2019年12月在南京醫(yī)科大學附屬無錫市兒童醫(yī)院普外科結合精細化護理理念實施雙鏡保膽取石術的10例患兒的護理經驗，將圍手術期護理方法及體會報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2019年12月在南京醫(yī)科大學附屬無錫市兒童醫(yī)院普外科住院的10例膽囊結石患兒病歷資料，其中男性4例，女性6例；年齡4～12歲，平均（8.2±2.3）歲。

納入標準：術前彩色B超和磁共振胰膽管成像診斷膽囊結石，超聲評價膽囊收縮功能可；患兒生命體征平穩(wěn)，無明顯手術禁忌，能耐受雙鏡膽道手術者；患兒家屬愿意接受保膽取石手術治療者。

1.2 手術方法

根據(jù)快速康復的理念，術前6 h禁止患兒進食固體食物，2 h禁止患兒飲水[6]。患兒取仰臥位，先于臍孔置入5 mm Trocar，建立氣腹壓力維持8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入5 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔一般情況及膽囊大小、位置與周邊有無粘連等情況，評估是否符合保膽條件。5 mm Trocar分別置于劍突下5 cm，左肋弓下緣，右肋弓下緣用于手術器械。夾住膽囊管，用電凝鉤在膽囊底部切約1.5 cm，止血，抽吸膽囊內膽汁，置入小兒膽道鏡，探查膽囊黏膜、膽囊管及結石的數(shù)量、大小和位置等。大石塊可以用取石網(wǎng)筐取出，避免鉗碎結石。小石子可以用質量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液沖洗和抽吸。操作溫和，避免小的沉積物樣結石進入總膽管。用膽道造影確認無結石殘留，再用膽道鏡觀察膽囊，確認無活動性出血、無殘余結石后，松開膽囊管夾，膽囊管開口處有膽汁流出。用4-0可吸收線縫合膽囊切口。腹腔用質量分數(shù)0.9%的氯化鈉注射液沖洗，無出血、膽漏等損傷。經右肋弓下切口在膽囊周圍置入引流管1根，經臍取出結石，逐層縫合切口，結束手術。

1.3 結果

9例患兒行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥成功，1例因嚴重膽囊炎腹腔粘連，通知家屬后改用腹腔鏡膽囊切除術。平均手術時間為（48.3±12.1）min，術中平均失血量（8.2±2.6）mL，術后48 h拔除引流管。術后平均住院時間為（3.4±1.2）d?；純壕鶡o術后出血、膽漏、膽管損傷等其他并發(fā)癥。復查彩超，未見殘留結石。出院后囑低脂、低膽固醇飲食，規(guī)律口服熊去氧膽酸。隨訪6～12個月，復查肝功能正常，復查彩超膽囊收縮功能良好，未見結石復發(fā)，預后良好。

2 圍手術期護理

2.1 術前精細化護理

2.1.1 入院評估

了解患兒詳細資料，評估患兒及其家屬心理狀態(tài)，評估患兒家屬對疾病知識的理解和配合程度，掌握患兒的個性和生活習慣，根據(jù)患兒情況給予個性化護理干預，積極主動地與患兒接觸，指導患兒低脂、清淡飲食，同患兒及家屬建立和諧、良好的護患關系，使他們盡快適應醫(yī)院環(huán)境。

2.1.2 心理護理

責任護士在患兒入院時熱情接待，在溝通交流時語氣輕柔，抽血、輸液時動作輕柔，幫助患兒緩解疼痛，拉近與患兒之間的距離；為患兒營造良好的環(huán)境，病房、護士站及病區(qū)走廊貼卡通圖案，責任護士根據(jù)患兒年齡準備合適的玩具，通過玩具轉移患兒的注意力；對恐懼膽怯的患兒應多予鼓勵，穩(wěn)定其情緒，在患兒配合治療時可獎勵貼紙或其他小禮物，減輕患兒圍手術期的焦慮，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；雙鏡聯(lián)合保膽取石術為新技術，針對家屬不甚了解該技術而出現(xiàn)的擔心術中出現(xiàn)意外及復發(fā)問題、焦慮恐懼心理，責任護士要盡可能地安撫家屬緊張、焦慮等情緒，向家屬說明手術適應證、術前準備、手術基本流程，向家屬介紹成功案例，加強溝通，消除家屬思想顧慮，努力使患兒及其家長在最佳狀態(tài)下配合手術。

2.1.3 完善術前準備

患兒術前宜進食瘦肉、魚、新鮮蔬菜、水果、牛奶等低脂肪、低膽固醇、高蛋白、高維生素及易消化飲食，囑患兒家屬準備食物時注意葷素搭配，囑患兒少食多餐，多吃蔬菜水果，盡量不吃或少吃肥肉和動物內臟等，拒絕油炸食品。告知患兒家屬膽囊收縮功能的檢查方法及注意事項，根據(jù)檢查結果，配合醫(yī)生全面評估手術治療的可行性。指導患兒練習有效的咳嗽、咳痰等方法，保持呼吸道通暢。做好術區(qū)的皮膚準備工作，術前責任護士使用石蠟油棉球清洗臍部，保持臍部清潔?？焖倏祻褪中g理念強調術前縮短限制透明液體攝入時間的必要性，明確要求術前縮短禁食和飲水時間，減小術前低血糖和脫水的風險[7]。責任護士根據(jù)患兒的手術時間表進行有針對性的術前飲食管理，積極與主管醫(yī)生和麻醉醫(yī)生溝通，避免患兒空腹等待時間過長。根據(jù)醫(yī)生的建議進行合理的術前補液和安慰，保證術前2 h禁止飲水的有效性。

2.2 術后精細化護理

2.2.1 基礎護理

患兒均行靜脈復合全身麻醉加氣管插管麻醉，術畢均返回病室，與手術室人員嚴格交接，了解患兒術中情況。全身麻醉后，按照護理常規(guī)監(jiān)測生命體征和氧飽和度，以低流速（2 L/min）吸氧，保持呼吸道通暢。手術后頭部向一側傾斜。手術后6 h麻醉完全清醒，取低斜位、半仰臥位（抬高床30°），幫助翻身，拍背，鼓勵患兒在床上活動。術后12 h鼓勵患兒盡早下床活動，可在家屬看護下沿床邊或室內活動，逐漸增加活動量、活動范圍及活動時間。術后早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，有利于改善全身血循環(huán)，促進傷口愈合，有利于促進胃腸蠕動，盡快恢復腸功能。手術初期活動應循序漸進，不宜頻繁或劇烈，防止牽拉傷口及消耗體力。

2.2.2 病情監(jiān)測

術后予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患兒生命體征。腹腔內出血通常發(fā)生在術后24 h內，因此術后24 h內責任護士要嚴密觀察腹部傷口敷料有無滲血、滲液。如有傷口敷料潮濕，要及時匯報醫(yī)生更換敷料。保持呼吸道通暢，觀察有無咽喉水腫、舌根后墜，及時清理呼吸道分泌物。觀察患兒有無惡心、嘔吐、肩痛并觀察程度。如有嘔吐，應立即將患兒頭部轉向一側，臉朝下或俯臥或側臥，必要時吸痰。對出現(xiàn)輕度肩膀痛者，告知家屬是由于腹腔內殘留CO2所致，可通過延長吸氧時間、改變體位、按摩局部等干預后在短期內自行消失。本組患兒出現(xiàn)2例肩膀酸痛，予對癥處理，2 d后患兒癥狀緩解。

2.2.3 引流管護理

本組9例患兒術后均留置1根腹腔引流管，采取高舉平臺法將引流管適當固定，引流袋低于引流口。責任護士每班擠壓引流管，保持引流通暢；每班檢查引流管，防止引流管折疊、壓迫和脫出。患兒術后腹腔引流液均為少量淡血性液體，無黃色膽汁引流出。本組患兒均在術后第2天拔除腹腔引流管，引流管保留時間為（32.3±1.2）h。拔管后患兒均未訴腹痛、腹脹等情況。

2.2.4 飲食護理

患兒術后6 h無腹脹、惡心等，遵醫(yī)囑少量飲水。術后24 h予流質食物（例如米湯、稀粥），指導患兒逐步恢復至進半流質食物、普通食物。術后1周可恢復健康的正常飲食。通知患兒家屬給予患兒高蛋白、高維生素、清淡、易消化的食物，禁止喝豆?jié){、牛奶或容易產生氣體的食物，避免吃太酸、太甜或太辣的食物，以免刺激患兒的膽囊。本組患兒中，有8名患兒平時喜愛吃油炸及紅燒類油膩食物，責任護士術后鼓勵患兒多吃新鮮蔬菜瓜果，告知患兒及家屬講究飲食平衡，預防結石復發(fā)。

2.2.5 并發(fā)癥的預防及觀察

（1）腹腔內出血。腹腔內出血易發(fā)生于術后24 h內，注意觀察傷口敷料有無滲血、滲液，腹腔引流管短時間內有無出現(xiàn)大量鮮紅色液體，警惕腹腔內出血。如有異常應立即匯報醫(yī)生進行相應處理。（2）切口感染。切口感染一般發(fā)生在術后3 d左右，患兒術后體溫略有上升?；純后w溫上升1 ℃以內為正常吸收熱，一般不需治療，3 d內逐漸恢復正常。如果3 d后體溫>38.5℃，切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，說明有傷口感染的可能，應及時報告醫(yī)生治療。（3）膽漏。術后3～5 d為高發(fā)期，應注意觀察切口出血及滲出情況。經腹腔引流管引流膽汁樣液體，體溫>38 ℃，腹部壓痛、反跳痛、腹緊張等癥狀應視為膽漏，及時向醫(yī)生報告治療。研究[8]表明，腹腔鏡手術術中出血量減少、術后腸道功能恢復時間縮短、術后住院時間縮短、術后鎮(zhèn)痛減少、傷口感染率下降。本組患兒結合精細化護理未發(fā)生以上相關并發(fā)癥。

2.3 出院指導

（1）飲食。膽結石形成的原因很多，不合理的飲食是主要原因之一[9]。出院前發(fā)放飲食指導卡，指導出院后加強營養(yǎng)，注意規(guī)律飲食，注意早餐質量。術后2～3個月避免暴飲暴食，以少食、高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪食物為宜，避免結石復發(fā)。（2）活動。指導患兒出院后適當進行戶外活動，逐漸增加活動量，增強抵抗力。（3）用藥。指導家屬在術后3個月內給予患兒服用5 mg/（kg·d）的熊去氧膽酸，以調節(jié)腸肝軸的異常脂質代謝，防止結石復發(fā)[10]。（4）復查。如果右上腹出現(xiàn)術后疼痛，應及時到醫(yī)院就診。常規(guī)手術后1個月、3個月、6個月和12個月進行B超隨訪，了解膽囊情況，包括膽囊壁增厚和結石復發(fā)情況。

2.4 出院后延續(xù)性護理

責任組長在患兒出院后1周內進行隨訪?？苾冉㈦S訪檔案，建立膽囊結石患兒微信群，鼓勵患兒家屬在在群內打卡每日飲食照片。在微信群中推送護理視頻及健康教育科普文章，24 h內回復家屬提出的咨詢問題。如患兒出現(xiàn)腹部不適、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。隨訪至今，10例患兒狀態(tài)良好，無結石等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

全方位的精細化護理可以提高病人的自我意識、自我控制、自信、自我效能和治療依從性，幫助病人盡快康復，也提高了病人對護理工作的滿意度，達到了更好的護患溝通效果。保膽取石術作為近年來逐漸開展的新技術，對手術的操作和護理質量要求較高，不僅需要醫(yī)師嚴格掌握適應證，規(guī)范技術操作，還需要圍手術期精細化護理。目前，關于兒童腹腔鏡保膽取石的報道數(shù)量較少。為了減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患兒的康復，護理人員應不斷學習和提高雙鏡保膽手術的理論知識，全面、科學、精細制定相關護理計劃并規(guī)范實施。本研究對10例接受雙鏡保膽取石術的患兒開展精細化護理，術前通過入院評估、心理護理、完善的術前準備保證了手術順利完成；術后通過加強病情監(jiān)測、飲食指導、出院宣教等干預確保了患兒康復、順利出院。目前兒童腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石樣本數(shù)量不多，精細化護理在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術圍手術期中的應用仍需進一步研究。

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（編輯：許 琪）