李智超

（河南省長葛市人民醫(yī)院 長葛 461500）

顱內動脈瘤是導致蛛網膜下腔出血的重要原因，以顱內前循環(huán)動脈瘤發(fā)病率最高，約占所有顱內動脈瘤的85%，且發(fā)生再次破裂出血導致繼發(fā)性病死的發(fā)生率可達65%[1～2]。發(fā)病時患者多伴有頭部嚴重疼痛，若得不到及時有效的治療，極易增加梗阻性腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者生命安全造成嚴重威脅[3]。目前，臨床對于顱內前循環(huán)動脈瘤的治療以手術為主，通過手術清除動脈瘤，以降低患者死亡風險。前循環(huán)動脈瘤夾閉術是臨床常用的手術方式，是一種微創(chuàng)且快速的手術方式，翼點入路及眶上外側入路均是臨床治療顱內前循環(huán)動脈瘤的有效入路，其中前者術中需徹底暴露顱底，術中在剝離部分橫斷顳肌時可導致術后患者發(fā)生顳肌萎縮及張口困難等并發(fā)癥，對術后恢復及生活質量均造成嚴重影響[4]。而眶上外側入路前循環(huán)動脈瘤夾閉術，其切口長度短于翼點入路，且手術切口更加靠近發(fā)際緣，術中僅需對部分的顳肌進行切除，故對顳肌損傷較小，術中需要去除的骨瓣面積大大縮小，利于降低腦膜中動脈顯露概率，有助于降低術后感染風險[5]。本研究回顧性分析醫(yī)院收治的70 例行前循環(huán)動脈瘤夾閉術的顱內前循環(huán)動脈瘤患者臨床資料，分析眶上外側入路與翼點入路在前循環(huán)動脈瘤夾閉術中的應用效果，以期為臨床手術入路的選擇提供有效參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2020年8月至2022年7月收治的70 例行前循環(huán)動脈瘤夾閉術的顱內前循環(huán)動脈瘤患者臨床資料，依據手術入路方法不同分為翼點入路35 例入B 組，眶上外側入路35 例入A 組。研究組男18 例，女17 例；年齡28～75歲，平均（51.59±3.67）歲；體質量指數20.15～26.37 kg/m2，平均（23.28±0.69）kg/m2；Hunt-Hess 標準分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級7 例，Ⅳ級6 例；單發(fā)16 例，多發(fā)19 例。對照組男19 例，女16 例；年齡29～76 歲，平均（51.64±3.52） 歲；體質量指數20.20～26.43 kg/m2， 平均（23.34 ±0.73）kg/m2；Hunt-Hess 標準分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5 例；單發(fā)14 例，多發(fā)21 例。兩組性別、年齡、體質量指數、Hunt-Hess 標準分級等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：SYKLL20200315-04），患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 入組標準 納入標準：經數字減影血管造影（DSA）及CT 等檢查明確診斷為顱內前循環(huán)動脈瘤，伴有不同程度的頭部疼痛等臨床癥狀；Hunt-Hess 標準分級為Ⅰ～Ⅳ級；所有檢查影像學資料完整。排除標準：伴有心、腎、肝、肺等重要臟器功能障礙；患有血液系統(tǒng)疾??；有手術禁忌證；患其他部位動脈瘤；患感染或傳染性疾病。

1.3 治療方法 所有患者采用顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術。術前對患者病情及生命體征進行嚴格監(jiān)測，待患者病情穩(wěn)定后行手術治療。（1）對照組采用翼點入路。術中患者保持仰臥位，將上半身抬高，使頭部向病變對側偏轉，手術采用額顳瓣切口，于耳屏前方1 cm 處顴弓上緣至矢狀中線發(fā)際內弧形切口，分層剝離皮瓣與顳肌瓣，以翼點為中心開骨窗，磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴為中心弧形切開硬腦膜，解剖側裂池，向內暴露相應血管結構，解剖蛛網膜逐步分離出動脈瘤，予以夾閉。（2）研究組采用眶上外側入路。術中患者采用仰臥位，由顴弓上3 cm 沿發(fā)際線至矢狀中線弧形切口，切開翼點上部顳肌，皮肌瓣成型翻向額外側，暴露眶外側緣，額外側開骨窗平額底，硬膜瓣翻向額底側，磨平額底骨性突起，解剖頸內動脈池、視交叉池或側裂池，暴露動脈瘤及載瘤動脈，解剖瘤頸，夾閉動脈瘤。兩組患者術后予以維持正常腦灌注壓等基本治療。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組圍術期指標。包括手術切口長度、手術時間、術中失血量、術后住院時間、骨窗范圍。（2）對比兩組血清腦損傷因子水平。采集兩組患者手術前后清晨空腹肘靜脈血5 ml，離心處理（轉速3 000 r/min，時間10 min，半徑10 cm）獲得上層血清，應用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定神經元特異性烯醇化酶（NSE）及星形膠質源性蛋白（S100β）水平。（3）對比兩組生存質量評分。采用世界衛(wèi)生組織（WHO） 生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評估患者術前及術后6 個月生活質量，包括環(huán)境領域、社會關系、生理、心理共4 個項目，每個項目評分為0～100 分，生活質量越好，評分越高。（4）對比兩組預后情況。術后對患者行6 個月隨訪，采用格拉斯哥預后評分表（GOS）評估患者預后狀況，Ⅰ級為患者死亡，Ⅱ級為患者呈植物狀態(tài)，Ⅲ級為患者重度殘疾，Ⅳ級為輕度殘疾，Ⅴ級為恢復良好。（5）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。包括腦脊液漏、顱內感染、顳肌萎縮、顳淺動脈損傷。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據處理應用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，以（±s）表示計量資料，應用t檢驗，用%表示計數資料，應用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清腦損傷因子水平比較 相比于對照組，研究組術后NSE 及S100β 水平均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清腦損傷因子水平比較（mg/L，±s）

表1 兩組血清腦損傷因子水平比較（mg/L，±s）

S100β術前術后研究組對照組組別nNSE術前術后35 35 t P 47.15±6.21 46.98±6.30 0.114 0.910 51.16±4.83 60.77±4.59 8.533 0.000 0.65±0.11 0.66±0.12 0.363 0.717 0.68±0.02 0.72±0.10 2.321 0.023

2.2 兩組圍術期指標水平比較 相比于對照組，研究組手術切口長度及骨窗范圍均較小，手術時間及術后住院時間均較短，術中失血量較少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標水平比較（±s）

表2 兩組圍術期指標水平比較（±s）

組別n切口長度（cm）手術時間（min）術中失血量（ml） 骨窗范圍（cm2）術后住院時間（d）研究組對照組35 35 t P 10.59±1.36 14.49±1.48 11.479 0.000 63.15±4.26 95.83±10.68 16.815 0.000 84.49±6.68 195.53±13.34 44.006 0.000 19.42±3.34 25.89±4.78 6.564 0.000 10.35±2.41 15.98±2.75 9.109 0.000

2.3 兩組生存質量評分比較 兩組術前生存質量各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；相比于對照組，研究組術后生存質量各項評分均較高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生存質量評分比較（分，±s）

表3 兩組生存質量評分比較（分，±s）

心理術前術后研究組對照組組別n環(huán)境領域術前術后社會關系術前術后生理術前術后35 35 t P 68.73±2.44 68.75±2.31 0.035 0.972 80.69±4.50 72.41±4.35 7.827 0.000 63.29±4.35 63.30±4.50 0.010 0.993 82.61±5.49 71.33±4.20 9.654 0.000 66.30±3.26 66.28±3.37 0.025 0.980 80.79±3.54 72.76±3.28 9.844 0.000 68.84±3.40 68.79±3.52 0.060 0.952 80.33±4.26 73.24±3.69 7.442 0.000

2.4 兩組預后狀況比較 相比于對照組，研究組預后狀況較好（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后情況比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥比較 相比于對照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

大量數據顯示，顱內動脈瘤首次破裂出血病死率可達20%～35%，而再次破裂出血病死率超過70%[6～7]。近年來，前循環(huán)動脈瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對于前循環(huán)動脈瘤的治療仍以外科手術為主，其中前循環(huán)動脈瘤夾閉術是治療顱內前循環(huán)動脈瘤的有效術式，通過該術式的治療可有效清除動脈瘤組織，降低動脈瘤破裂對患者造成的影響，但選擇何種手術入路在臨床治療中仍存在較大爭議[8～9]。

翼點入路是外科手術治療前循環(huán)動脈瘤的傳統(tǒng)入路，術中切除蝶骨嵴、解剖各基底腦池組織、外側裂后使得患者顱內形成錐形空間，以充分暴露顱底面相關組織，更好地提升手術治療效果[10～11]。但因患者開顱手術時間較長、蝶竇開放等因素影響，導致患者或出現腦脊液滲漏，若病情嚴重還可增加顱內感染風險[12]。另手術中因過度剝離顳肌，使得顳肌萎縮等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率升高，最終影響治療效果及患者預后恢復效果[13]。本研究結果顯示，研究組手術切口長度及骨窗范圍均小于對照組，手術時間及術后住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，術后NSE 及S100β 水平、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，術后環(huán)境領域、社會關系、生理、心理生活質量各項評分均高于對照組，預后效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明眶上外側入路與翼點入路顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術均可有效治療顱內前循環(huán)動脈瘤，且采用眶上外側入路的方式治療可更好地改善患者病情，對患者造成的創(chuàng)傷較小，術后恢復較快，生存質量得到有效提升，并發(fā)癥少，安全性更高。眶上入路手術時將顱底腦池作為手術基點，并將其作為重要的自然解剖間隙，術中能夠更加充分地吸出腦脊液以更好地顯露腦組織，且術中將肌肉瓣及肌腱等組織切開后可翻起顱骨，切開腱膜時僅需將顳肌前部切開，有助于避免手術對患者面部神經分支造成的損傷，利于減少術中出血量[14～15]。另眶上外側入路術中無須咬除蝶骨嵴，利于縮小骨窗范圍及骨質缺損范圍，且術中無須對外側裂行徹底的分離，可降低腦組織暴露率，減少蝶竇開放導致的腦脊液外露，利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高[16～17]。此外，與翼點入路相比，眶上外側入路操作位于跟腱邊界，手術切口暴露范圍較小，可有效降低術中出血風險，且手術時間較短，利于減少無效暴露[18]。

綜上所述，眶上外側入路與翼點入路顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術均可有效治療顱內前循環(huán)動脈瘤，但與翼點入路相比，應用眶上外側入路的手術方式治療對患者造成創(chuàng)傷更小，術中失血量少，術后生存質量較高，不易對腦部造成明顯損傷，預后效果好，并發(fā)癥少，安全可靠，值得推廣應用。