寧丞君 楊富斌 胡紹霖

（河南省信陽市中心醫(yī)院 信陽 464000）

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見病，具體發(fā)病原因至今尚未明確，結(jié)節(jié)增大會對周圍器官造成壓迫，引起吞咽困難、頸部粗大等一系列不適癥狀，對患者健康、外表美觀性均造成較大的影響[1]。近些年，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及人們健康意識的增強(qiáng)，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率越來越高，大部分屬于良性病變，但因存在惡變風(fēng)險，確診后應(yīng)予以及時有效的治療[2]。藥物、手術(shù)均為臨床常用方法，藥物起效慢，停藥后易復(fù)發(fā)，存在較大的局限性，手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)最有效、最直接的方法[3～4]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)可在直視下去除結(jié)節(jié)，但其創(chuàng)傷較大，易損傷鄰近組織，術(shù)后并發(fā)癥較多，逐漸被臨床淘汰。隨著熱消融技術(shù)的推廣應(yīng)用，微波消融術(shù)具有突出優(yōu)勢，但因頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，熱消融術(shù)在清除結(jié)節(jié)時所產(chǎn)生的熱能易損傷鄰近組織，誘發(fā)各種并發(fā)癥，影響整體手術(shù)效果[5～6]。為提高微波消融術(shù)安全性，臨床提出在術(shù)中予以有效保護(hù)措施，避免或降低熱損傷。本研究旨在探討杠桿撬離法在甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021年1月至2023年1月收治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者94 例為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各47 例。觀察組男15 例，女32 例；年齡21～70 歲，平均年齡（41.65±6.82）歲；多發(fā)結(jié)節(jié)14 例，單發(fā)結(jié)節(jié)33 例；體質(zhì)量40～79 kg，平均體質(zhì)量（63.39±5.92）kg；病程6 個月～5年，平均病程（2.78±1.02）年。對照組男16 例，女31 例；年齡21～72 歲，平均年齡（41.97±6.65）歲；多發(fā)結(jié)節(jié)13例，單發(fā)結(jié)節(jié)34 例節(jié)；體質(zhì)量40～78 kg，平均體質(zhì)量（63.72±5.87）kg；病程6 個月～5年，平均病程（2.82±1.04）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：XYZ-202101-J14）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)直徑＞20 mm，均為良性；伴有頸部疼痛、異物感、腫脹等表現(xiàn)；凝血功能及心、肝、腎功能均未見異常；患者意識清楚，可配合研究進(jìn)行；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在甲狀腺功能異常；惡性病變；不耐受微波消融術(shù)；伴有精神疾??；有嚴(yán)重出血傾向；存在視聽障礙，無法進(jìn)行溝通。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行微波消融術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查，向患者介紹手術(shù)相關(guān)注意事項，取得患者配合。進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床，肩下放置墊子，頭后仰，充分暴露術(shù)區(qū)。常規(guī)消毒后，實施局麻。選擇KY-2000 Microwave Ablation Device 型微波消融治療儀、VINNO 5 PRO 型超聲儀。首先通過超聲進(jìn)行觀察，主要觀察內(nèi)容包括結(jié)節(jié)大小、位置、形態(tài)等，規(guī)劃進(jìn)針路線，標(biāo)記最佳進(jìn)針點(diǎn)，隨后在超聲引導(dǎo)下置入微波針，動態(tài)觀察針頭方向，根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整，確保針頭準(zhǔn)確刺入結(jié)節(jié)，觀察針頭位置滿意后啟動儀器，開始消融，可緩慢移動針頭、依次將結(jié)節(jié)全部消融，避免結(jié)節(jié)殘留。進(jìn)行消融前，對照組術(shù)中予以液體隔離帶法：將0.5%利多卡因+生理鹽水混合液注入患者結(jié)節(jié)周圍組織，形成較好的隔離帶，隨后啟動儀器。消融過程中視患者情況隨時補(bǔ)液，盡量保持隔離帶完整。觀察組通過杠桿原理應(yīng)用杠桿撬離法：在消融結(jié)節(jié)時，手術(shù)操作者看準(zhǔn)時機(jī)用手微微上抬針尖，針尖上抬角度根據(jù)病灶具體位置而定，盡可能增加病灶與正常組織之間的距離。兩組術(shù)后隨訪3 個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)效果：經(jīng)手術(shù)治療后，患者頸部疼痛、異物感、腫脹等癥狀均消失，進(jìn)行超聲復(fù)查未見結(jié)節(jié)殘留，甲狀腺功能指標(biāo)處于正常范圍，為顯效；手術(shù)治療后，患者頸部疼痛、異物感、腫脹等癥狀均得到顯著改善，超聲檢查顯示結(jié)節(jié)體積縮小超過50%，甲狀腺功能指標(biāo)未見明顯異常，為有效；手術(shù)治療后，患者頸部疼痛、異物感、腫脹等癥狀未見改善甚至加重，進(jìn)行超聲復(fù)查結(jié)節(jié)仍存在，甲狀腺功能指標(biāo)異常，為無效。顯效+有效=總有效。（2）比較兩組手術(shù)時間、消融時間及住院時間。（3）比較兩組甲狀腺功能指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后1 個月采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，進(jìn)行離心操作，采用全自動生化分析儀（羅氏E601 型）檢測游離三碘甲腺原氨酸（Free Triiodothyronine, FT3）、促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone, TSH）和游離甲狀腺素（Free Thyroxine,FT4）。（4）比較兩組炎癥介質(zhì)水平：術(shù)前與術(shù)后1 d 采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，進(jìn)行離心操作，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein, CRP）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6） 和腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）。（5）比較兩組并發(fā)癥：統(tǒng)計術(shù)后3 個月內(nèi)出現(xiàn)飲水嗆咳、喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對比[例（%）]

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、消融時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別n 手術(shù)時間（min）消融時間（s） 住院時間（d）對照組觀察組47 47 t P 42.14±6.98 35.37±5.41 5.256 0.000 1 078.49±227.37 766.95±161.68 7.655 0.000 4.33±0.96 2.11±0.79 12.242 0.000

2.3 兩組甲狀腺功能比較 觀察組術(shù)后甲狀腺功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組甲狀腺功能比較（±s）

FT4（pmol/L）術(shù)前術(shù)后對照組觀察組組別nTSH（mIU/L）術(shù)前術(shù)后FT3（pmol/L）術(shù)前術(shù)后47 47 t P 2.84±0.77 2.81±0.81 0.184 0.854 1.71±0.41 2.07±0.55 3.598 0.001 3.38±0.35 3.42±0.32 0.578 0.565 4.45±0.48 3.81±0.43 6.808 0.000 23.65±5.71 23.47±5.64 0.154 0.878 40.22±6.86 33.43±5.32 5.362 0.000

2.4 兩組炎癥介質(zhì)比較 術(shù)前兩組炎癥介質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d 的炎癥介質(zhì)水平均升高，但觀察組各項炎癥介質(zhì)指標(biāo)低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥介質(zhì)比較（±s）

CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后1 d對照組觀察組組別nIL-6（ng/L）術(shù)前術(shù)后1 d TNF-α（ng/L）術(shù)前術(shù)后1 d 47 47 t P 0.39±0.04 0.40±0.08 0.767 0.445 9.14±2.79 6.43±1.13 6.172 0.000 0.93±0.27 0.96±0.24 0.569 0.571 21.49±6.27 13.37±4.25 7.349 0.000 1.39±0.24 1.35±0.28 0.744 0.459 11.64±2.43 5.15±1.41 15.837 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺腫瘤的發(fā)生與機(jī)體炎癥、自身免疫等多種原因有關(guān)，呈緩慢進(jìn)展性，患者早期并無明顯不適，但隨著結(jié)節(jié)體積增大，會對周圍氣管、組織、血管等造成壓迫，誘發(fā)相關(guān)臨床癥狀[7]。甲狀腺結(jié)節(jié)增大后除了誘發(fā)呼吸困難、吞咽困難等癥狀，還會對患者外觀造成不良影響，應(yīng)及時施治，控制患者病情，減輕疾病影響[8]。當(dāng)結(jié)節(jié)體積較大時，應(yīng)首選手術(shù)切除治療，快速解除壓迫，緩解患者癥狀。開放手術(shù)可徹底清除結(jié)節(jié)，操作簡單，效果確切，臨床已積累大量手術(shù)經(jīng)驗，是一種較為成熟的手術(shù)方法，但該術(shù)式帶來的創(chuàng)傷較大，存在并發(fā)癥多、美觀性差等不足，還會對鄰近組織造成損傷，影響患者甲狀腺功能，臨床應(yīng)用存在較大局限性[9]。隨著生活水平不斷提高，人們健康意識也不斷增強(qiáng)，對手術(shù)微創(chuàng)性以及術(shù)后恢復(fù)情況的要求越來越高[10]。

微波消融術(shù)具有操作簡單、微創(chuàng)、術(shù)后無瘢痕遺留等特點(diǎn)，能夠徹底清除結(jié)節(jié)，改善患者病情[11]。微波消融術(shù)已成為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法，該術(shù)式主要工作原理為將消融電極置入靶組織內(nèi)，整個操作過程中在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，能夠更加準(zhǔn)確地向病灶內(nèi)置入消融針頭，置入位置滿意后啟動儀器，儀器產(chǎn)生的能量會轉(zhuǎn)化成相應(yīng)熱能，利用高溫消融病灶，臨床應(yīng)用安全可靠，已成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的首選治療方法[12]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，頸部存在食管、血管、氣管等多種組織，整體結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，熱能在消融結(jié)節(jié)的同時會對周圍正常組織造成損傷，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能異常等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[13]。如何預(yù)防或減輕消融術(shù)熱損傷發(fā)生是當(dāng)前臨床研究的重難點(diǎn)。

液體隔離帶法是以往臨床常用的保護(hù)方法，將其用于微波消融術(shù)中能夠隔離開病灶與正常組織，減輕熱能帶來的損傷，但存在液體留存時間短、需重復(fù)補(bǔ)液、受擠壓液體易流失等弊端，操作較為繁瑣，會延長操作時間。杠桿撬離法也能夠預(yù)防熱損傷，以往多用于腹部腫瘤消融術(shù)中[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對照組，臨床相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，觀察組術(shù)后TSH、FT3、FT4 變化幅度均優(yōu)于對照組，IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組。表明甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中應(yīng)用杠桿撬離法效果顯著，可發(fā)揮理想的保護(hù)作用，對甲狀腺功能影響更小，且手術(shù)用時、結(jié)節(jié)消融用時更短，機(jī)體炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后患者恢復(fù)快。杠桿撬離法通過選擇一個支撐點(diǎn)，上抬或下壓針桿即可帶動組織移位，針頭消融病灶時可遠(yuǎn)離周圍組織，避免對病灶周圍正常組織造成熱損傷，具有較強(qiáng)的實用性，該方法主要應(yīng)用杠桿原理進(jìn)行操作，且操作時無須反復(fù)注入液體，整個操作更加簡單，可縮短手術(shù)時間[15]。杠桿撬離法用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中效果確切，但因甲狀腺組織脆弱，對操作技術(shù)有一定的要求，操作者需準(zhǔn)確掌控撬動時機(jī)與幅度，避免操作不當(dāng)造成意外損傷。

綜上所述，甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中應(yīng)用杠桿撬離法效果顯著，可發(fā)揮理想的保護(hù)作用，對甲狀腺功能影響更小，且手術(shù)用時、結(jié)節(jié)消融用時均更短，機(jī)體炎癥反應(yīng)輕，患者術(shù)后恢復(fù)快。