宋園園 張建濤

（1 河南省周口市中醫(yī)院 周口 466002；2 河南省南陽市第一人民醫(yī)院 南陽 473010）

高血壓危象為原發(fā)性、繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，導(dǎo)致血壓突然急劇升高的臨床急癥，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前我國成人高血壓患病率為30%左右，其中約有1%～2%的患者可發(fā)生高血壓危象。當(dāng)收縮壓（SBP）≥180 mm Hg、舒張壓（DBP）≥120 mm Hg 時(shí)即可判定為高血壓危象[1～2]。該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，考慮與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常、內(nèi)分泌功能紊亂及多種復(fù)雜的病理生理變化密切相關(guān)。相關(guān)研究指出，血壓水平會在機(jī)體處于應(yīng)激、防御狀態(tài)以及個(gè)人神經(jīng)反射、內(nèi)分泌異常、交感神經(jīng)異常興奮等情況下升高[3～4]。血壓急劇升高可導(dǎo)致心臟負(fù)荷超出其代償水平并誘發(fā)心力衰竭等多種心血管不良事件，若未及時(shí)實(shí)施緊急降壓治療或可導(dǎo)致患者預(yù)后不良[5]。烏拉地爾為一種具有雙重降壓效果的α 受體阻滯劑，同時(shí)阻斷外周及中樞神經(jīng)交感系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制而顯著抑制神經(jīng)突觸α1、α2受體從而擴(kuò)張血管[6]。本研究分析烏拉地爾對急診高血壓危象的治療效果及對血液流變學(xué)參數(shù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入周口市中醫(yī)院2021年1月至2023年10月收治的115 例急診高血壓危象患者為研究對象，按照治療方案不同分為觀察組（58 例）和對照組（57 例）。觀察組男30 例，女28 例；年齡47～73 歲，平均（61.25±5.18）歲；高血壓病史4～10年，平均（7.15±1.25）年；高血壓危象病程1～5 h，平均（3.02±0.41）h；合并癥：冠心病28 例，慢性心衰15 例，糖尿病15 例。對照組男32 例，女25 例；年齡50～70 歲，平均（62.32±5.24）歲；高血壓病史5～9年，平均（7.33±1.08）年；高血壓危象病程2～4 h，平均（3.11±0.25）h；合并癥：冠心病25 例，慢性心衰16 例，糖尿病16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得周口市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：X-0039）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合高血壓診斷要點(diǎn)[7]；經(jīng)血壓檢測確認(rèn)發(fā)生高血壓危象[8]；高血壓危象發(fā)病時(shí)間均≤5 h；均知情、同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后伴意識障礙或昏迷者；伴其他嚴(yán)重心血管急癥者；惡性腫瘤者；對本研究所用藥物有過敏史者；伴認(rèn)知、精神障礙性疾病者。

1.3 治療方法 對照組予以常規(guī)急診治療：根據(jù)癥狀表現(xiàn)予以調(diào)脂、降糖、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡及抗感染等對癥支持治療；結(jié)合呼吸情況予以機(jī)械通氣治療，通氣模式為呼氣末正壓通氣（PEEP），呼吸頻率設(shè)定為12～20 次/min，潮氣量6～8 ml/kg，單次吸氧，氧濃度選擇30%，吸氣、呼吸比例選擇1:2，呼氣末壓力值分別為6.12 cm H2O、12.24 cm H2O，平臺壓需維持在30～35 cm H2O；按每分鐘0.5 μg/kg 劑量經(jīng)靜脈泵注注射用硝普鈉（國藥準(zhǔn)字H20058959），隨后根據(jù)血壓控制情況按每次0.5 μg/kg 追加藥量，直至達(dá)到SBP≤160 mm Hg、DBP≤100 mm Hg 目標(biāo)值[9]。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用烏拉地爾配合治療：經(jīng)靜脈緩慢推注12.5 mg 烏拉地爾注射液（國藥準(zhǔn)字H20010587），隨后按速率9 mg/h 持續(xù)泵注2～6 h，直至達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組體征恢復(fù)（SBP、DBP達(dá)標(biāo)）時(shí)間、心功能改善時(shí)間以及輔助通氣時(shí)間。心功能采用飛利浦EPIQ 7C 型超聲心動(dòng)圖（國械注進(jìn)20193062262）檢測，指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），當(dāng)LVEF 恢復(fù)至50%～70%、LVEDd恢復(fù)至35～55 mm 記錄為心功能改善；機(jī)械通氣撤機(jī)指征即基礎(chǔ)體征及心功能好轉(zhuǎn)、呼吸氧合功能良好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且有自主呼吸時(shí)即可考慮撤除通氣裝置[10]。（2）比較兩組SBP、DBP變化情況及血壓控制達(dá)標(biāo)率：于治療后24 h 內(nèi)檢測兩組血壓水平，若急診30 min 內(nèi)SBP≤160 mm Hg、DBP≤100 mm Hg 則記錄為血壓控制達(dá)標(biāo)。（3）比較兩組血液流變學(xué)參數(shù)：采用全自動(dòng)血液分析儀檢測血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度等。（4）比較兩組心肌損傷標(biāo)志物：經(jīng)酶免法檢測肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）等。（5）急救完畢后72 h 內(nèi)觀察兩組心腦血管灌注不足、頭暈頭痛、心悸乏力、呼吸困難等副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)進(jìn)程比較 觀察組體征恢復(fù)時(shí)間、心功能改善時(shí)間以及輔助通氣時(shí)間均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復(fù)進(jìn)程比較（±s）

表1 兩組康復(fù)進(jìn)程比較（±s）

輔助通氣時(shí)間（h）觀察組對照組組別n體征恢復(fù)時(shí)間（min）心功能改善時(shí)間（min）58 57 t P 37.15±5.19 40.51±5.23 3.458 0.001 20.33±5.24 23.22±5.36 2.924 0.004 3.25±0.41 4.22±1.36 5.197 0.000

2.2 兩組SBP、DBP 及血壓控制達(dá)標(biāo)率比較 兩組治療前的血壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SBP、DBP 均低于對照組，血壓控制達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者SBP、DBP 及血壓控制達(dá)標(biāo)率比較（±s）

表2 兩組患者SBP、DBP 及血壓控制達(dá)標(biāo)率比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別nSBP（mm Hg）治療前治療后DBP（mm Hg）治療前治療后血壓控制達(dá)標(biāo)[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 58 57 180.33±20.45 181.45±20.32 0.295 0.769 145.33±20.61*158.77±20.32*3.521 0.001 125.33±20.32 125.77±20.28 0.116 0.908 96.39±10.37*103.36±10.44*3.592 0.001 52（89.66）41（71.93）10.130 0.001

2.3 兩組血液流變學(xué)比較 兩組治療前的血液流變學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)參數(shù)比較（mPa·s，±s）

表3 兩組患者血液流變學(xué)參數(shù)比較（mPa·s，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

全血高切黏度治療前治療后觀察組對照組組別n血漿黏度治療前治療后全血低切黏度治療前治療后58 57 t P 5.25±1.44 5.36±1.28 0.433 0.666 1.25±0.33*2.06±0.45 11.021 0.000 15.44±4.14 15.29±4.23 0.192 0.848 8.25±2.31*9.72±2.52*3.262 0.002 10.31±2.25 10.28±2.42 0.069 0.945 4.23±1.05*5.33±1.21*5.210 0.000

2.4 兩組心肌功能比較 兩組治療前的心肌功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組心肌功能指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心肌功能比較（±s）

表4 兩組心肌功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

LDH（U/L）治療前治療后觀察組對照組組別nMYO（μg/L）治療前治療后CK-MB（U/L）治療前治療后58 57 t P 85.45±10.23 85.33±10.18 0.063 0.950 60.33±10.21*65.44±10.26*2.677 0.009 20.44±5.11 20.32±5.26 0.124 0.902 10.33±2.21*12.47±3.16*4.214 0.000 65.77±10.45 65.82±10.31 0.026 0.979 40.11±10.25*45.75±10.11*2.970 0.004

2.5 兩組用藥安全性比較 觀察組藥物相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率10.34%（6/58） 略高于對照組的8.77%（5/57），但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組用藥安全性比較[例（%）]

3 討論

高血壓危象是一種以動(dòng)脈血壓快速、顯著升高為主要特征的臨床綜合征，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常及內(nèi)分泌紊亂在此病發(fā)生及進(jìn)展中均有重要作用，以上不同病理可相互促進(jìn)、相互影響，并形成惡性循環(huán)。除上述主要病因，高血壓危象還考慮與患者個(gè)人應(yīng)激、神經(jīng)反射異常、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)等因素也有密切關(guān)聯(lián)。此類患者可伴有不同程度的小動(dòng)脈痙攣、組織壞死或繼發(fā)性組織損傷。高血壓危象患者發(fā)病后，其SBP、DBP 水平可在短時(shí)間內(nèi)急劇上升。此外，多數(shù)患者還可出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難等相關(guān)癥狀，部分重癥者還可存在腦、肝、腎等多種靶器官損傷[11]。目前針對此類患者，臨床多以積極糾正原發(fā)病因、及時(shí)控制血壓水平為主要治療原則，但為避免患者發(fā)生組織灌注損傷，在對其實(shí)施緊急降壓治療時(shí)，應(yīng)合理控制降壓目標(biāo)及降壓速度[12]。且為提升此類患者的臨床用藥安全性，還應(yīng)充分考慮所用降壓藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征[13]。臨床多應(yīng)用硝酸甘油對高血壓危象患者進(jìn)行急診治療，硝酸甘油可通過擴(kuò)張心臟前循環(huán)血管而達(dá)到降壓目的，但該藥對于減輕心臟后負(fù)荷的作用有限，無法實(shí)現(xiàn)對部分高血壓危象患者靶器官損傷的有效治療[14]。

高血壓危象患者起病急、病情進(jìn)展快，對此類患者實(shí)施單藥治療或難以達(dá)到理想的降壓目標(biāo)[15]。烏拉地爾為目前常用于治療高血壓急癥的α 受體阻滯劑，此藥具有起效快、藥效穩(wěn)定、代謝高等多種優(yōu)勢[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的康復(fù)進(jìn)程更短。提示與常規(guī)藥物相比，烏拉地爾能有效提升高血壓危象的急救效率。烏拉地爾為一種尿嘧啶衍生物，經(jīng)靜脈給藥后可迅速在體內(nèi)呈二室模型分布并快速達(dá)到血藥濃度峰值，通過阻滯α 受體即可快速擴(kuò)張血管并降低血管阻力，以此產(chǎn)生顯著降壓效果[17]。烏拉地爾還具有雙重降壓效果，將降壓機(jī)制主要表現(xiàn)在對外周系統(tǒng)中α1受體突觸的阻滯以及對中樞系統(tǒng)中5-羥色胺-1A 受體的活化作用方面[18]。本研究中，觀察組治療后的SBP、DBP 均低于對照組，血壓控制達(dá)標(biāo)率高于對照組。有研究指出，烏拉地爾可通過阻斷突觸腎上腺素受體而抑制兒茶酚胺釋放，可通過刺激組織釋放大量降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）并上調(diào)CGRP 水平而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[19]。同時(shí)還可通過擴(kuò)張心肌血管、改善血流動(dòng)力學(xué)而有效抑制血小板聚集，對降低心血管血液黏度并促進(jìn)心功能恢復(fù)均有積極意義。本研究中，觀察組治療后的血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)均低于對照組，與陳瑞蓮等[20]研究一致。說明烏拉地爾在改善患者血液流變學(xué)方面更具優(yōu)勢。

高血壓危象可累及機(jī)體腦部、眼部、心臟、腎臟等多種組織器官，不同部位的癥狀表現(xiàn)及嚴(yán)重程度均有一定區(qū)別。心臟損傷為高血壓危象患者的常見并發(fā)癥之一，也是可影響患者預(yù)后、增加病死風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素[21]。相關(guān)研究指出，高血壓危象患者可因外周阻力增加而出現(xiàn)不同程度的心臟負(fù)荷加大，若心臟長期超負(fù)荷則可能出現(xiàn)泵血功能下降，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，而心肌缺氧會進(jìn)一步導(dǎo)致心肌損傷，并增加其心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。心肌損傷標(biāo)志物為心肌損傷時(shí)，被釋放到外周血且可被檢測到的蛋白質(zhì)類及酶類物質(zhì)，MYO、CK-MB、LDH 等均為常見心肌損傷標(biāo)志物，其表達(dá)水平會隨心肌損傷程度加劇而不斷升高。本研究中，觀察組治療后上述指標(biāo)水平較對照組均更低，提示烏拉地爾在減輕高血壓危象患者心肌損傷方面也有一定優(yōu)勢。烏拉地爾具有雙重降壓效果，其降壓機(jī)制主要體現(xiàn)對中樞、外周神經(jīng)功能的抑制方面，該藥可通過降低外周血管阻力而減輕心臟負(fù)荷，還能通過降低延髓中樞交感神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)作用而減少血壓升高所致的多種不良反應(yīng)，改善心臟泵血，降低心臟負(fù)荷，減輕心肌損傷[23～25]。本研究中，兩組治療后的藥物副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示烏拉地爾在增強(qiáng)高血壓危象患者治療效果同時(shí)，并未明顯增加副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，烏拉地爾能加快急診高血壓危象患者康復(fù)進(jìn)程，對促進(jìn)患者血壓控制達(dá)標(biāo)、改善血液流變學(xué)均有積極意義，且未明顯增加藥物相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，用藥安全性相對較高。