潘琳琳

（河南省信陽市人民醫(yī)院 信陽 464100）

乙型病毒性肝炎為傳染性疾病，是一種由乙型肝炎病毒（HBV）大量增殖復(fù)制引起的肝臟嚴重病變，主要臨床表現(xiàn)為惡心、腹脹、乏力、食欲下降、頭暈以及肝痛等癥狀，若得不到及時治療，部分患者可誘發(fā)肝硬化，嚴重影響患者生命健康[1～2]。目前，臨床針對乙型肝炎肝硬化患者多以保肝、抗病毒及對癥治療為主[3]。恩替卡韋為強效核苷類似物，治療該病效果較好，其可有效抑制HBV 復(fù)制，延緩患者病情進一步惡化[4]。相關(guān)研究指出，腸道菌群失衡與肝臟疾病有著高度相關(guān)性，即腸道菌群越紊亂，肝臟疾病則越重[5]。近年來，微生態(tài)制劑逐漸被用于臨床治療乙肝肝硬化患者，其作為輔藥可有效調(diào)節(jié)腸道菌群環(huán)境，減輕炎癥反應(yīng)，對患者病情好轉(zhuǎn)具有積極作用[6]。本研究旨在探究微生態(tài)制劑輔助治療對HBV 肝硬化患者的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年12月收治的HBV 肝硬化患者88 例，采用抽簽法分為對照組和觀察組各44 例。對照組男24 例，女20 例；年齡26～42 歲，平均（33.14±1.36）歲；病程1～8年，平均（3.41±1.20）年；肝硬化失代償期21 例、代償期23 例。觀察組男22 例，女22 例；年齡25～43 歲，平均（33.16±1.37）歲；病程1～9年，平均（3.40±1.21）年；肝硬化失代償期20 例、代償期例24 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者自愿參與，并簽署知情同意書，本研究已獲取醫(yī)院醫(yī)學倫理會審批。

1.2 入組標準 納入標準：符合乙型病毒性肝炎肝硬化診斷指南[7]；乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝病毒e 抗原（HBeAg）陽性且不低于半年；HBV 脫氧核糖核酸（DNA）定量值不低于2×104IU/ml；血清谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）不低于2 倍的正常值上限；近1 個月未接受相關(guān)抗病毒藥物治療。排除標準：伴有自身免疫性肝炎、重癥肝炎或肝癌等患者；心、肺、腎等功能嚴重不全患者；伴有精神嚴重異常患者；對本研究藥物過敏患者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組患者均給予常規(guī)指導，清淡、高蛋白、高纖維飲食，充分休息，給予利尿、護肝等對癥治療。

1.3.2 對照組 給予恩替卡韋片（國藥準字H20203666）治療，口服給藥，空腹服用，1 次/d，0.5 mg/次。連續(xù)服用1 個月。

1.3.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（國藥準字S20060010），3 次/d，1.5 g/次，餐后溫水服用。連續(xù)服用1 個月。

1.4 觀察指標 （1）腸道微生態(tài)指標。治療前后采用實時熒光定量PCR 儀對患者腸道菌群數(shù)目進行檢測，并做詳細記錄，包括乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、腸桿菌數(shù)目。（2）血清中肝纖維化指標。治療前后，采集患者外周靜脈血3 ml，離心后提取血清，采用e411 型全自動化學發(fā)光分析儀檢測患者血清Ⅲ型前膠原（Serum Type ⅢProcollagen, PCⅢ）、層粘連蛋白（Laminin,LN）、透明質(zhì)酸（Hyaluronic Acid,HA）水平。（3）血清相關(guān)因子表達。治療前后采集患者肘靜脈血3 ml，離心后提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-alpha,TNF-α）、癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen, CEA）、甲殼質(zhì)酶蛋白40（Chitinase Protein 40,YKL-40）水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療期間，對比兩組不良反應(yīng)（頭痛、眩暈、惡心、疲勞等）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件，以%表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；以（±s）表示計量資料，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道微生態(tài)比較 治療前，兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、腸桿菌數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)目均較治療前升高，腸球菌、腸桿菌數(shù)目均較治療前降低，且觀察組乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)目高于對照組，腸球菌、腸桿菌數(shù)目低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腸道微生態(tài)比較（CFU/ml，±s）

表1 兩組腸道微生態(tài)比較（CFU/ml，±s）

腸桿菌治療前治療后對照組觀察組組別n乳酸桿菌治療前治療后雙歧桿菌治療前治療后腸球菌治療前治療后44 44 t P 7.13±1.08 7.11±1.07 0.087 0.931 8.11±1.34 8.88±1.68 2.377 0.020 7.56±1.13 7.65±1.15 0.370 0.712 8.28±1.77 9.36±1.97 2.705 0.008 10.19±2.51 10.24±2.57 0.092 0.927 9.47±2.02 8.56±1.69 2.292 0.024 10.39±2.17 10.31±2.19 0.172 0.864 9.31±1.75 8.48±1.37 2.477 0.015

2.2 兩組血清中肝纖維化指標比較 治療前，兩組PCⅢ、LN、HA 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標均較治療前降低，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血清中肝纖維化指標比較（ng/ml，±s）

表2 兩組血清中肝纖維化指標比較（ng/ml，±s）

HA治療前治療后對照組觀察組組別nPCⅢ治療前治療后LN治療前治療后44 44 t P 192.67±13.74 192.52±13.68 0.051 0.959 174.87±10.52 173.67±9.38 0.565 0.574 150.87±16.24 151.58±16.32 0.204 0.838 98.24±12.04 97.64±11.17 0.242 0.809 254.18±17.43 254.24±17.52 0.016 0.987 136.74±14.07 135.32±10.54 0.536 0.594

2.3 兩組血清相關(guān)因子表達比較 治療前，兩組TNF-α、CEA、YKL-40 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標均較治療前降低，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血清相關(guān)因子表達比較（±s）

表3 兩組血清相關(guān)因子表達比較（±s）

YKL-40（ng/ml）治療前治療后對照組觀察組組別nTNF-α（ng/L）治療前治療后CEA（μg/L）治療前治療后44 44 t P 106.45±13.37 105.78±12.28 0.245 0.807 80.26±10.17 79.29±9.47 0.463 0.644 1.23±0.18 1.19±0.16 1.102 0.274 1.15±0.08 1.14±0.06 0.663 0.509 73.46±10.27 74.77±11.32 0.568 0.571 36.44±5.72 35.73±5.62 0.587 0.558

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，對照組出現(xiàn)2 例頭痛4.55%（2/44）、1 例眩暈2.27%（1/44）、1 例惡心2.27%（1/44）、1 例疲勞2.27%（1/44），總發(fā)生率為11.36%（5/44）；觀察組出現(xiàn)1 例頭痛2.27%（1/44）、2 例眩暈4.55%（2/44）、1 例惡心2.27%（1/44）、2 例疲勞4.55%（2/44），總發(fā)生率為13.64%（6/44）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.104，P=0.747）。

3 討論

乙型病毒性肝炎雖無遺傳性，但傳染性較強，仍會導致家族聚集性的出現(xiàn)，不僅對患者自身生命安全造成嚴重威脅，對患者的家人亦有著嚴重影響[8]。乙型病毒性肝炎患者體內(nèi)的病毒長期循環(huán)復(fù)制，使肝臟炎癥不斷惡化，肝內(nèi)細胞損傷，不利于細胞的修復(fù)，直至發(fā)展為肝硬化、肝纖維化[9]，患者發(fā)生肝硬化后肝臟功能逐漸衰弱，進而引發(fā)腹水、上消化道出血等癥狀；部分患者肝纖維化會引起肝細胞肝癌、肝臟功能衰竭等嚴重后果。

臨床針對HBV 肝硬化患者的關(guān)鍵治療措施為抑制HBV，恩替卡韋片為臨床治療該疾病的常用藥，其屬于鳥嘌呤核苷類似物，變異率、耐藥率低，具有高選擇性，在被機體吸收后發(fā)生磷酸化反應(yīng)得到三磷酸鹽，競爭性與三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷結(jié)合，抑制HBV多聚酶活性，高選擇對HBV 復(fù)制進行抑制[10]。近年來，隨著臨床對乙肝肝硬化的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)腸道微生物菌群在該疾病中扮演重要角色。有報道指出，肝臟與腸道解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，當腸道內(nèi)菌群失調(diào)，可對腸道內(nèi)免疫微環(huán)境造成一定影響，誘發(fā)免疫反應(yīng)，最終可在乙肝發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[11]；加之，乙肝肝硬化患者腸蠕動減緩，引起內(nèi)毒素水平升高，腸黏膜通透性增加，使得機體局部抵抗力下降，而最終導致了腸道微生態(tài)環(huán)境的改變。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片是一種臨床常見的微生態(tài)制劑，雙歧桿菌、乳桿菌為主要成分，能夠產(chǎn)生天然的腸道生物屏障，修復(fù)腸道內(nèi)受損屏障，降低腸道黏膜通透性；同時，可有效抑制腸道致病菌，增加有益菌，減少內(nèi)毒素分泌，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，對改善患者預(yù)后意義重大[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)目高于對照組，腸球菌、腸桿菌數(shù)目低于對照組（P＜0.05），提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合恩替卡韋片可有效改善腸道微生態(tài)環(huán)境。原因在于：恩替卡韋片能夠從擾亂HBV 多聚酶的啟動因子、HBV-DNA 的正鏈合成及前基因組信使核糖核酸（mRNA）在逆轉(zhuǎn)錄過程中負鏈的合成3 個方面快速高效地對HBV 復(fù)制產(chǎn)生抑制作用，降低體內(nèi)HBV 多聚酶的活性，有效發(fā)揮抗病毒作用，顯著減少機體血清中病毒載量[13]。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片可對機體腸道內(nèi)所需菌群進行直接補充，從而抑制腸球菌、腸桿菌等致病菌大量繁殖，降低毒素水平，重建腸道微生態(tài)環(huán)境[14]。與單藥治療相比，兩藥聯(lián)合不僅可有效抑制HBV 復(fù)制，還可減少毒素分泌，重建腸道黏膜屏障功能，保護腸黏膜，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，改善微生態(tài)環(huán)境，進而減輕肝臟損傷。

肝硬化患者肝臟功能衰弱，發(fā)生炎癥反應(yīng)可能引起肝基質(zhì)蛋白或纖維蛋白等成分的沉積，導致肝細胞出現(xiàn)纖維條索樣的改變，即肝纖維化甚至肝硬化。研究發(fā)現(xiàn)，肝臟纖維化程度與PCⅢ、LN、HA 水平變化有關(guān)，肝硬化患者膠原蛋白含量高水平表達，早期多表現(xiàn)為PCⅢ異常升高；HA 是一種細胞外基質(zhì)高分子多糖，肝臟受損時，其降解減少，合成增加，出現(xiàn)高水平表達；肝纖維化患者機體內(nèi)LN 水平異常升高。TNF-α 為炎癥因子，可損傷乙肝患者肝細胞；CEA 為廣譜腫瘤血清標志物，可輔助對患者病情進行判斷；YKL-40 在癌癥患者中呈高表達狀態(tài)，其能與胰島素樣相關(guān)因子協(xié)同對纖維細胞的增殖分裂起到促進作用，可作為臨床指標對肝臟纖維化程度進行判斷[15]。治療前，兩組PCⅢ、LN、HA 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標均較治療前降低，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療前，兩組TNF-α、CEA、YKL-40水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標均較治療前降低，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩組方案均可有效抑制機體炎癥反應(yīng)，抗纖維化發(fā)展進程?？赡苁怯捎趦烧呔軌蛲ㄟ^減少血清中炎癥因子，改善機體的免疫功能紊亂，減輕肝細胞的炎癥損傷，同時抑制細胞外基質(zhì)的形成，降低患者YKL-40、CEA 等指標的表達，從多途徑抗肝纖維化發(fā)展進程。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率稍高于對照組，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示相比單藥治療，兩藥聯(lián)合應(yīng)用在提高治療效果的同時，并未增加嚴重不良反應(yīng)，具有較高安全性。

綜上所述，微生態(tài)制劑輔助治療HBV 肝硬化患者，可提高改善腸道微生態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，安全性較好。