張曉鵬 郭偉偉 曹軍

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前臨床治療急性心肌梗死（AMI）的重要手段，但PCI 術(shù)后常造成炎癥介質(zhì)釋放和血管內(nèi)皮損傷，易增加PCI 術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生[1]。目前臨床對(duì)于AMI 行PCI 術(shù)后患者采用抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠脈等藥物治療，能夠預(yù)防和治療因血小板高聚集狀態(tài)引起的心、腦及其他動(dòng)脈的循環(huán)障礙疾病[2]，在AMI 行PCI術(shù)后患者的治療中具有積極作用，但該病治療周期長(zhǎng)，西藥聯(lián)合治療不良反應(yīng)較多，治療效果難以達(dá)到預(yù)期水平。而中醫(yī)藥治療具有多靶點(diǎn)、多層次的特點(diǎn)，近年來(lái)，中醫(yī)治療在AMI 患者群體中的應(yīng)用逐漸增多。中醫(yī)學(xué)經(jīng)脈理論認(rèn)為脈絡(luò)系統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)，脈絡(luò)學(xué)說(shuō)在對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的研究中基于其病理變化、發(fā)展規(guī)律、證候特征和辨證用藥提出了“孫絡(luò)-微血管”概念，認(rèn)為不同組織的脈絡(luò)疾病雖有不同表現(xiàn)形式，但其有共同的病理基礎(chǔ)，即“孫絡(luò)-微血管”損傷，而實(shí)施“孫絡(luò)-微血管”保護(hù)成為了治療此類(lèi)疾病的重要準(zhǔn)則[3]。通心絡(luò)膠囊具有通絡(luò)止痛、益氣活血之效，常被應(yīng)用于心絞痛、冠心病等心血管疾病的治療中。基于“孫絡(luò)-微血管”理論，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用通心絡(luò)膠囊或許能夠達(dá)到更佳療效。本研究旨在分析通心絡(luò)膠囊對(duì)AMI 行PCI 術(shù)后患者心肌微循環(huán)、心功能、炎癥反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2023年1月106 例AMI 行PCI 術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各53 例。對(duì)照組男28 例，女25 例；年齡50～76歲，平均（63.25±5.77）歲；PCI 術(shù)后病程3～60 d，平均（29.33±8.68）d。觀察組男29 例，女24 例；年齡51～75 歲，平均（62.82±5.98）歲；PCI 術(shù)后病程4～60 d，平均（30.25±9.12）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：20210315）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合AMI 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：血清心臟肌鈣蛋白增高和/或回落，且至少1 次高于正常值上限（參考值上限值的99 百分位值），同時(shí)有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，包括急性心肌缺血癥狀、新的缺血性心電圖改變、新發(fā)的病理性Q 波、新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)、冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，辨證為心血瘀阻證，心胸陣痛，固定不移，如刺如絞，入夜為甚，面色晦暗，伴有胸悶心悸。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉澀或結(jié)代。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)；依從性好；簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究用藥不耐受；合并嚴(yán)重肝腎等臟器功能不全；合并其他心臟疾?。缓喜⒛δ苷系K；近3 個(gè)月參與其他研究。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ィ▏?guó)藥準(zhǔn)字H10940041）口服，2 次/d，20 mg/次；阿司匹林腸溶片（注冊(cè)證號(hào)J20130078）口服，1 次/d，100 mg/次；阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990258）口服，1 次/d，20 mg/次；富馬酸比索洛爾片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10970082）口服，1 次/d，5 mg/次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通心絡(luò)膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z19980015）口服，3 次/d，4 粒/次。兩組患者均持續(xù)治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）心肌微循環(huán)。治療4 周后，采用數(shù)字減影血管造影機(jī)對(duì)兩組患者進(jìn)行心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI） 分級(jí)，并記錄校正的TIMI 幀數(shù)（CTFC），其中3 級(jí)指血流能夠在3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)通過(guò)閉塞部位到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端；2 級(jí)指血液能夠通過(guò)閉塞部位到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端，但所需時(shí)間＞3 個(gè)心動(dòng)周期；1 級(jí)指血液能夠通過(guò)閉塞部位，但無(wú)法達(dá)到血管遠(yuǎn)端；0 級(jí)指閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)法檢測(cè)到任何血流。心肌再灌注分級(jí)（MBG）：3 級(jí)指與對(duì)側(cè)或同側(cè)非梗死區(qū)域比較，心肌顯影正常；2 級(jí)指中等心肌顯影，且與對(duì)側(cè)或同側(cè)非梗死區(qū)域比較較?。? 級(jí)指僅有少量心肌顯影；0 級(jí)指無(wú)心肌顯影。（2）心功能。于治療前和治療4 周后行心臟彩超檢測(cè)兩組患者每搏心輸出量（SV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVEDV）水平。（3）炎癥水平。于治療前和治療4 周后，采集兩組患者晨間空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。（4）臨床療效。顯效：治療后患者癥狀基本消失，心功能提高2 級(jí)但未達(dá)到Ⅰ級(jí)；有效：治療后患者癥狀改善，心功能提高1 級(jí)但未達(dá)到Ⅰ級(jí)；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（5）記錄兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t校驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌微循環(huán)對(duì)比 治療后，觀察組TIMI分級(jí)、MBG 分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，CTFC 幀數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心肌微循環(huán)對(duì)比（±s）

表1 兩組心肌微循環(huán)對(duì)比（±s）

組別nTIMI 分級(jí)0～1 級(jí)TIMI 分級(jí)2 級(jí) TIMI 分級(jí)3 級(jí) MBG 分級(jí)0～2 級(jí) MBG 分級(jí)3 級(jí)CTFC 幀數(shù)對(duì)照組觀察組Z/t P 53 53 7（13.21）1（1.89）3.954 0.000 16（30.19）4（7.55）30（56.60）48（90.57）18（33.96）3（5.66）3.634 0.000 35（66.04）50（94.34）39.54±3.68 26.95±3.44 18.195 0.000

2.2 兩組心功能對(duì)比 治療后，觀察組SV、LVEF、LVEDV 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能對(duì)比（±s）

表2 兩組心功能對(duì)比（±s）

LVEDV（ml）治療前治療后對(duì)照組觀察組組別nSV（ml）治療前治療后LVEF（%）治療前治療后53 53 t P 66.85±4.12 66.23±3.88 0.798 0.427 70.23±3.44 75.02±3.56 7.044 0.000 54.52±2.69 54.15±2.49 0.735 0.464 62.69±3.28 65.36±3.44 4.089 0.000 58.76±2.05 59.02±2.23 0.625 0.533 62.08±1.45 63.96±1.62 6.295 0.000

2.3 兩組炎癥介質(zhì)水平對(duì)比 治療前，兩組炎癥介質(zhì)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組TNF-α、CRP、IL-6 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平對(duì)比（ng/L，±s）

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平對(duì)比（ng/L，±s）

IL-6治療前治療后對(duì)照組觀察組組別nTNF-α治療前治療后CRP治療前治療后53 53 t P 13.55±3.22 13.21±3.05 0.558 0.578 10.11±2.15 7.99±2.03 5.220 0.000 11.35±2.41 11.02±2.18 0.739 0.461 4.86±0.86 3.11±0.67 11.686 0.000 22.56±3.62 23.06±3.48 0.725 0.470 15.12±2.95 9.44±2.23 11.182 0.000

2.4 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將AMI 歸屬于“胸痹、真心痛”等范疇，該病病位在心，與脾、肝、腎聯(lián)系密切，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心脈痹阻是導(dǎo)致該病發(fā)生、發(fā)展的重要因素[6]。AMI 患者臟腑陰陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致腎氣無(wú)法鼓動(dòng)五臟之陽(yáng)，自身血脈失于溫煦，氣血運(yùn)行受阻，瘀滯于心脈，心痛則生；外感寒邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)誘發(fā)瘀血阻滯心脈，不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的微血管是血液、組織細(xì)胞之間物質(zhì)代謝、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、能量交換的重要場(chǎng)所[7]。《類(lèi)經(jīng)·孫絡(luò)溪谷之應(yīng)》云：“表里之氣，以絡(luò)由通，故以通營(yíng)衛(wèi)?！闭J(rèn)為孫絡(luò)是營(yíng)衛(wèi)交匯貫通之場(chǎng)所。此外，孫絡(luò)還具有網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)、彌散性分布、雙向氣血流動(dòng)等特征?？梢?jiàn)孫絡(luò)與微血管在循環(huán)特點(diǎn)、解剖形態(tài)和功能上存在較高相似度?！皩O絡(luò)-微血管”理論認(rèn)為心血管系統(tǒng)疾病具有相似的病理基礎(chǔ)，即孫絡(luò)或微血管自身結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)之行受阻或血流動(dòng)力學(xué)改變，從而加速疾病進(jìn)展，此現(xiàn)象與AMI 行PCI 術(shù)后患者存在較高的血管內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)符合[8]。因此，實(shí)施“孫絡(luò)-微血管”保護(hù)措施或許可促進(jìn)AMI 行PCI 術(shù)后患者康復(fù)。目前臨床所采用的基礎(chǔ)治療中雖包括抗凝、擴(kuò)血管等藥物治療，能夠改善局部循環(huán)狀態(tài)，但對(duì)于微血管的保護(hù)作用仍存在不足。而通心絡(luò)膠囊具有良好的血管保護(hù)、活血通絡(luò)作用，所含人參生血補(bǔ)氣；赤芍止痛化瘀；蜈蚣、全蝎祛風(fēng)散結(jié)、通絡(luò)止痛；檀香溫中行氣；土鱉蟲(chóng)、水蛭破血逐瘀；蟬蛻定驚解攣；酸棗仁養(yǎng)心安神；乳香、降香活血行氣；冰片通竅降火。全方共奏通絡(luò)止痛、活血益氣之效。

TIMI 分級(jí)、MBG 分級(jí)和CTFC 幀數(shù)是反映AMI 患者血管暢通狀態(tài)和心肌再灌注恢復(fù)狀態(tài)的重要指標(biāo)，心肌微循環(huán)狀態(tài)可直接影響患者心功能[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組TIMI 分級(jí)、MBG 分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，CTFC 幀數(shù)低于對(duì)照組，SV、LVEF、LVEDV 水平均高于對(duì)照組，提示聯(lián)合通心絡(luò)膠囊能夠有效改善患者心肌微循環(huán)狀態(tài)，保護(hù)心功能。常規(guī)基礎(chǔ)治療中單硝酸異山梨酯能夠擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管，阿司匹林能夠抗血小板聚集，從而調(diào)節(jié)局部微循環(huán)狀態(tài)，改善心肌細(xì)胞供血水平，促進(jìn)心功能恢復(fù)[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，通心絡(luò)膠囊中人參具有心功能保護(hù)作用，人參總皂苷具有抗心肌缺血再灌注損傷作用，單體皂苷能夠擴(kuò)張冠脈，改善心肌微循環(huán)[11]；赤芍提取物能夠使血小板黏附作用降低，抑制血栓形成[12]；水蛭所含小分子肽類(lèi)物質(zhì)具有強(qiáng)抗凝作用，對(duì)血栓具有直接溶解作用[13]。因此，聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療能夠改善心肌微循環(huán)，提高心肌細(xì)胞供血水平，從而進(jìn)一步改善患者心功能。

PCI 手術(shù)雖能夠?qū)崿F(xiàn)早期缺血心肌再灌注，但其所產(chǎn)生的機(jī)械損傷破壞了血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，加重了機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高了不穩(wěn)定斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組TNF-α、CRP、IL-6 水平均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療能夠有效降低患者炎癥水平?；A(chǔ)治療雖能夠通過(guò)抑制血小板聚集降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其降低機(jī)體炎癥水平存在一定不足。而聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療后，膠囊中全蝎所含活性成分能夠抑制炎癥介質(zhì)合成、釋放[14]；乳香提取物對(duì)于炎癥反應(yīng)細(xì)胞活素具有抑制作用[15]；水蛭對(duì)于炎癥的早期及晚期病理改變均有抑制作用，從而有效控制機(jī)體炎癥水平[16]。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，且兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療能夠提高療效，安全性高。綜上所述，對(duì)AMI 行PCI 術(shù)后患者采用通心絡(luò)膠囊治療效果明顯，能夠改善心肌微循環(huán)，保護(hù)心功能，降低炎癥介質(zhì)水平，安全性高。本研究不足之處在于，未分析通心絡(luò)膠囊的遠(yuǎn)期療效。