汪建兵　向娟　牟桂琴　張建明

摘要 目的：分析急性冠脈綜合征（ACS）病人急診與擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素。方法：選取2017年1月—2020年8月重慶大學附屬三峽醫(yī)院行PCI術(shù)并定期按時隨訪的418例ACS病人為研究對象，根據(jù)PCI時機分為急診PCI組（202例）、擇期PCI組（216例）。采用Kaplan－Meier生存分析比較兩組支架內(nèi)再狹窄累計發(fā)生率；多因素Cox回歸分析支架內(nèi)狹窄的危險因素。結(jié)果：Log－Rank檢驗顯示，急診PCI組和擇期PCI組支架內(nèi)再狹窄累計發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Cox回歸分析結(jié)果顯示，SYNTAX積分升高是支架內(nèi)再狹窄的危險因素，而急診PCI不是支架內(nèi)再狹窄的危險因素。結(jié)論：對于ACS病人，急診和擇期PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率無明顯差異，急診PCI不是ACS病人PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的高危因素。

關(guān)鍵詞 急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；支架內(nèi)再狹窄；危險因素

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.030

《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，據(jù)推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億人，其中冠心病1 139萬人［1］。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的危重情況，是心血管疾病的主要死亡原因之一，包括：不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST－elevation myocardial infarction，STEMI）［2－3］。其主要的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛引起完全或不完全閉塞性血栓形成導致急性心肌缺血，具有起病急、病情變化快、病死率高等特點［4－5］。中國臺灣ACS全譜注冊表顯示，登記注冊的3 183例ACS病人中，STEMI、NSTEMI和UA病人發(fā)病1年后死亡率分別為6.1%、10.1%和6.2%［6］。急診冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速、有效開通梗死相關(guān)血管并恢復冠狀動脈血流，成為目前救治ACS最廣泛和有效的手段［5］。但病人PCI術(shù)后可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（in－stent restenosis，ISR），嚴重影響治療效果及病人預后。盡管藥物洗脫支架（drug－eluting stent，DES）技術(shù)不斷發(fā)展，但ISR的發(fā)生率約為10%［7］。本研究進一步比較ACS病人急診PCI與擇期PCI術(shù)后ISR發(fā)生率的差異，為臨床預防ACS病人PCI術(shù)后ISR提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年8月重慶大學附屬三峽醫(yī)院行PCI術(shù)并定期按時隨訪的418例ACS病人，其中急診PCI 216例，擇期PCI 202例。

1.2 納入標準

1）符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》中ACS診斷標準，并順利完成急診PCI或擇期PCI；2）急診PCI：ACS病人發(fā)生胸痛或其他癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)對病變血管直接進行導管介入治療，并且植入支架為藥物洗脫支架；3）PCI后規(guī)律服用冠心病二級預防藥物（PCI后雙聯(lián)抗血小板至少1年，終身服用他汀類藥物）；4）2年內(nèi)至少有1次復查冠狀動脈造影，且前后入院資料完整。

1.3 排除標準

1）既往和隨訪期間有除PCI外的其他心臟手術(shù)史；2）有抗血小板聚集藥物或他汀類藥物禁忌證；3）高血壓、糖尿病病人有不遵醫(yī)囑自行停用降壓、降糖藥物的情況；4）死亡或合并嚴重心力衰竭需反復住院。

1.4 ISR評定標準

ISR定義為支架段（包括支架內(nèi)及支架外5 mm內(nèi)）直徑狹窄＞50%［7］。冠狀動脈造影結(jié)果由2名獨立心血管介入醫(yī)師評價，如意見不統(tǒng)一，則由3名及以上心血管介入醫(yī)師討論，以多數(shù)意見為最終結(jié)論。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床資料

收集病人性別、年齡、吸煙史、既往有無高血壓病及2型糖尿病、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、冠狀動脈的SYNTAX積分、ACS診斷（UA、NSTEMI、STEMI），復查冠狀動脈造影以篩查是否有ISR。

1.5.2 生化指標

術(shù)前及手術(shù)3個月后采集病人清晨空腹（禁食8 h及以上）靜脈血，檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、脂蛋白（a）［Lp（a）］，復查時的糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、血清肌酐，隨訪任意時段的血尿酸、超敏C反應蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；不服從正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，采用非參數(shù)檢驗（曼－惠特尼U檢驗）。定性資料采用χ2檢驗。采用Kaplan－Meier生存分析比較兩組ISR累計發(fā)生率；采用多因素Cox回歸分析ACS病人PCI術(shù)后ISR的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

與擇期PCI組相比，急診PCI組STEMI、吸煙比例更高，而植入支架數(shù)量更少（P＜0.05），其余臨床指標兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 ISR病人的生存分析

418例ACS病人，隨訪時間為（24.0±4.6）個月，共有52例（12.4%）發(fā)生ISR，其中急診PCI組27例（13.4%），擇期PCI組25例（11.6%）。采用Kaplan－Meier生存分析，Log－Rank檢驗顯示，急診PCI組與擇期PCI組ISR累積發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；UA、NSTEMI、STEMI病人急診PCI組與擇期PCI組ISR累積發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見圖1～圖4。

2.3 ISR的多因素Cox回歸分析

以是否發(fā)生ISR為因變量，以年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙、高尿酸血癥、血脂、hs－CRP、血肌酐、急診PCI、冠狀動脈SYNTAX評分以及靶血管植入支架數(shù)量、支架長度、支架大小等可以引起ISR的因素為自變量，進行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，SYNTAX積分升高是ISR的危險因素，而急診PCI不是ISR的危險因素。詳見表2。

3 討 論

急診PCI是ACS的有效治療手段，尤其是急性STEMI。但是對于急診PCI是否會增加ISR等風險，目前相關(guān)文獻報道較少。本研究回顧性納入完成PCI的ACS病人，隨訪（24.0±4.6）個月，根據(jù)入院后選擇手術(shù)時機，分為急診PCI組與擇期PCI組，比較兩組的ISR發(fā)生率，并分析ISR的影響因素。

易損斑塊的破裂使血液及其凝血因子暴露于斑塊內(nèi)的血栓形成物質(zhì)，這些破壞性事件觸發(fā)血栓，引起ACS的缺血癥狀［8］。根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為STEMI和NSTEMI。急診PCI術(shù)是STEMI的有效治療手段，多個指南均推薦首選急診PCI術(shù)開通梗死血管、完成血運重建［9－11］。對于高危的非ST段抬高型ACS病人，建議在24 h內(nèi)進行早期侵入性治療，高危評定標準：1）診斷為NSTEMI；2）動態(tài)或新的連續(xù)ST段改變提示持續(xù)缺血；3）短暫ST段抬高；4）GRACE風險評分＞140分［12］。根據(jù)胸痛中心的診治流程，STEMI或高危缺血性胸痛的病人，可不必等待心肌酶譜結(jié)果，可盡快行再灌注治療，早期的再灌注治療，可降低病人不良心血管事件和全因死亡的風險［13－14］。因此，對于ACS病人行急診PCI治療是最為重要的救治手段。

ISR會嚴重影響PCI效果，可在一定程度增加急性心肌梗死或心源性猝死等不良事件的發(fā)生率。Cassese等［15］研究發(fā)現(xiàn)，ISR是冠狀動脈支架植入術(shù)后4年死亡率的獨立危險因素［HR＝1.23，95%CI（1.03，1.46），P＝0.02］。ISR與脂質(zhì)代謝紊亂、血栓形成、炎癥反應和新生內(nèi)膜增生等復雜病理生理機制有關(guān)；其中冠狀動脈病變特點，支架擴張不足或斷裂，內(nèi)膜增生和晚期新動脈粥樣硬化的局部炎癥等是ISR發(fā)生的主要原因［7］。ACS病人較穩(wěn)定性冠心病病人的糖脂代謝、血栓及炎癥反應更明顯，因此，ACS病人ISR發(fā)生率較高［3，16－17］。本研究證實ACS病人施行PCI的時機不會影響ISR的發(fā)生率，為了更早開通病變血管，緩解心肌缺血，挽救心肌，改善預后，應盡快進行冠狀動脈介入治療。

綜上所述，ACS病人急診和擇期PCI術(shù)后ISR發(fā)生率無明顯差異，急診PCI不是ACS病人PCI術(shù)后發(fā)生ISR的高危因素。臨床中對于ACS病人，應從預后角度出發(fā)，盡快行冠狀動脈介入治療。

參考文獻：

［1］中國心血管健康與疾病報告編寫組.中國心血管健康與疾病報告2020概要［J］.中國循環(huán)雜志，2021，36（6）：521－545.

［2］VOGEL B，CLAESSEN B E，ARNOLD S V，et al.ST－segment elevation myocardial infarction［J］.Nature Reviews Disease Primers，2019，5：39.

［3］劉江萍，木胡牙提.急性冠脈綜合征流行病學及危險因素的研究進展［J］.國際心血管病雜志，2019，46（1）：1－3.

［4］Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association，Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.2019 Chinese Society of Cardiology （CSC） guidelines for the diagnosis and management of patients with ST－segment elevation myocardial infarction［J］.Chinese Journal of Cardiology，2019，47（10）：766－783.

［5］張新超，于學忠，陳鳳英，等.急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）［J］.臨床急診雜志，2019，20（4）：253－262.

［6］CHU C Y，LIN T H，LAI W T.The management and prognostic factors of acute coronary syndrome：evidence from the Taiwan of China acute coronary syndrome full spectrum registry［J］.Acta Cardiologica Sinica，2017，33（4）：329－338.

［7］SHLOFMITZ E，IANTORNO M，WAKSMAN R.Restenosis of drug－eluting stents：a new classification system based on disease mechanism to guide treatment and state－of－the－art review［J］.Circulation Cardiovascular Interventions，2019，12（8）：e007023.

［8］LIBBY P，PASTERKAMP G，CREA F，et al.Reassessing the mechanisms of acute coronary syndromes［J］.Circulation Research，2019，124（1）：150－160.

［9］JOLLIS J G，AL－KHALIDI H R，ROETTIG M L，et al.Impact of regionalization of ST－segment－elevation myocardial infarction care on treatment times and outcomes for emergency medical services－transported patients presenting to hospitals with percutaneous coronary intervention：mission：lifeline accelerator－2［J］.Circulation，2018，137（4）：376－387.

［10］IBANEZ B，JAMES S，AGEWALL S，et al.2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST－segment elevation：the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST－segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC）［J］.European Heart Journal，2018，39（2）：119－177.

［11］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）［J］.中華心血管病雜志，2019，47（10）：766－783.

［12］HAMM C W，BASSAND J P，AGEWALL S，et al.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST－segment elevation：the Task Force for the management of acute coronary syndromes （ACS） in patients presenting without persistent ST－segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC）［J］.European Heart Journal，2011，32（23）：2999－3054.

［13］中國胸痛中心認證工作委員會.中國胸痛中心認證標準［J］.中國介入心臟病學雜志，2016，24（3）：121－130.

［14］FAN F F，LI Y X，ZHANG Y，et al.Chest pain center accreditation is associated with improved In－h(huán)ospital outcomes of acute myocardial infarction patients in China：findings from the CCC－ACS project［J］.Journal of the American Heart Association，2019，8（21）：e013384.

［15］CASSESE S，BYRNE R A，SCHULZ S，et al.Prognostic role of restenosis in 10 004 patients undergoing routine control angiography after coronary stenting［J］.European Heart Journal，2015，36（2）：94－99.

［16］高磊，劉昱圻，薛橋，等.急性冠狀動脈綜合征非靶病變進展致再次血運重建的風險研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（17）：7776－7779.

［17］STONE G W，MAEHARA A，LANSKY A J，et al.A prospective natural－h(huán)istory study of coronary atherosclerosis［J］.The New England Journal of Medicine，2011，364（3）：226－235.

（收稿日期：2022－08－29）

（本文編輯郭懷?。?/p>

通訊作者 向娟，E－mail：610940862@qq.com

引用信息 汪建兵，向娟，牟桂琴，等.急性冠脈綜合征病人急診PCI與擇期PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：160－163.