王琴　江希　徐艷玲　閆伶俐

摘要 目的：分析射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的危險因素，并構(gòu)建危險分層系統(tǒng)。方法：選取2019年5月—2022年5月成都市第三人民醫(yī)院收治的282例陣發(fā)性心房顫動病人，將其按照隨機數(shù)字表法以2∶1的比例分為訓(xùn)練集（188例）和驗證集（94例），根據(jù)圍術(shù)期抗凝出血情況，將訓(xùn)練集病人分為出血組（42例）和未出血組（146例）。比較兩組臨床資料并進行單因素分析；采用多因素Logistic回歸分析病人圍術(shù)期抗凝出血的危險因素。構(gòu)建列線圖模型，利用受試者工作特征（ROC）曲線和校準(zhǔn)曲線對模型的效能進行驗證，依據(jù)列線圖模型預(yù)測病人得分，建立危險分層系統(tǒng)，并在不同心房顫動抗凝治療出血評分系統(tǒng)（HAS－BLED）評分中驗證該危險分層系統(tǒng)。結(jié)果：高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、心房顫動血栓發(fā)生危險度（CHA2DS2－VASc）評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標(biāo)是病人圍術(shù)期抗凝出血的獨立危險因素（P＜0.05）；訓(xùn)練集和驗證集ROC曲線和校準(zhǔn)曲線結(jié)果均顯示列線圖模型具有較好的區(qū)分度和準(zhǔn)確性。危險分層系統(tǒng)區(qū)分度良好。結(jié)論：高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標(biāo)是射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的危險因素。危險分層系統(tǒng)對病人出血發(fā)生率可以進行一定區(qū)分。

關(guān)鍵詞 陣發(fā)性心房顫動；射頻消融術(shù)；抗凝出血；危險因素；危險分層系統(tǒng)

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.028

Risk Stratification System of Perioperative Anticoagulant Bleeding in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation Treated by Radiofrequency Ablation

WANG Qin， JIANG Xi， XU Yanling， YAN Lingli

Chengdu Third People′s Hospital， Chengdu 610031， Sichuan， China， E－mail： xiongqian234@163.com

Abstract Objective：The risk factors of perioperative anticoagulant bleeding in patients with paroxysmal atrial fibrillation treated by radiofrequency ablation were analyzed，and the risk stratification system was constructed.Methods：A total of 282 patients with paroxysmal atrial fibrillation were divided into the training set（188 cases） and the verification set（94 cases） according to the random number table method at a ratio of 2∶1.According to perioperative anticoagulant bleeding，the patients in the training set were divided into bleeding group（42 cases） and non bleeding group（146 cases）.The clinical data ofe two groups were compared and univariate analysis was performed.Multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of perioperative anticoagulant bleeding.The receiver operating characteristic（ROC） curve and calibration curve were used to verify the nomogram model.The patient score was predicted according to the nomogram model，and the risk stratification system was established and verified with different? HAS－BLED scores.Results：Hyperlipidemia，peripheral atherosclerosis，atrial fibrillation thrombosis risk（CHA2DS2－VASc）score，HAS－BLED score，venous wall injury，anticoagulation interruption，and coagulation indicators were independent risk factors for perioperative anticoagulant bleeding（P＜0.05）.ROC curve and calibration curve results of training set and verification set showed that the nomogram model showed significant differentiation and accuracy.The hazard stratification system could well differentiated.Conclusion：Hyperlipidemia，peripheral atherosclerosis，CHA2DS2－VASc score，HAS－BLED score，venous wall injury，anticoagulation interruption，and coagulation indicators are the risk factors for perioperative anticoagulant bleeding in patients with paroxysmic atrial fibrillation treated by radiofofency ablation.Hazard stratification system can predict the possihility of bleeding in patients.

Keywords paroxysmal atrial fibrillation; radiofrequency ablation; anticoagulant bleeding; risk factors; hazard stratification system

心房顫動是目前公認的臨床最常見的心律失常，按其發(fā)作持續(xù)時間，可分為陣發(fā)性心房顫動和持續(xù)性心房顫動［1－2］。心房顫動發(fā)病率高，患病人群主要集中于中老年人群。近年來隨著我國人口老齡化的加劇，心房顫動的發(fā)病率與死亡率呈逐年上升趨勢［3］。心房顫動主要由于心房的不規(guī)律收縮引起，導(dǎo)致心房或心耳內(nèi)形成血栓，最終造成腦卒中和心力衰竭的出現(xiàn)［4－5］。目前臨床主要采用射頻消融術(shù)治療心房顫動，但其圍術(shù)期抗凝出血的風(fēng)險尚不明確［6］。因此，分析射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的危險因素，對降低病人術(shù)后出血發(fā)生率至關(guān)重要。本研究以在我院接受治療的陣發(fā)性心房顫動病人為研究對象，旨在探討射頻消融術(shù)圍術(shù)期病人抗凝出血的危險因素，以期為降低病人圍術(shù)期出血發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年5月我院收治的282例陣發(fā)性心房顫動病人，年齡29～77（66.73±6.88）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.61±3.24）kg/m2。采用隨機數(shù)字表法將就診病人以2∶1的比例分為訓(xùn)練集（188例）和驗證集（94例），分別用于構(gòu)建圍術(shù)期抗凝出血的預(yù)測模型和模型的驗證。訓(xùn)練集病人年齡（66.34±6.25）歲，BMI為（24.95±3.15）kg/m 根據(jù)圍術(shù)期抗凝出血情況，分為出血組（42例）和未出血組（146例）。驗證集病人年齡（67.12±7.21）歲，BMI為（24.27±3.08）kg/m2。訓(xùn)練集和驗證集病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合陣發(fā)性心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）于本院接受射頻消融術(shù)治療；3）左心房內(nèi)徑＜50 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有其他心臟手術(shù)史的病人；2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全的病人；3）因自身原因不能堅持抗凝治療的病人。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或其家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有病人均接受環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，并執(zhí)行相同的手術(shù)程序。病人術(shù)前每日服用華法林15～20 mg或其他新型抗凝藥物，進行抗凝治療；術(shù)后繼續(xù)服用相同抗凝藥物3個月，之后根據(jù)病人情況評估是否繼續(xù)進行抗凝治療。

1.2.2 一般資料收集

收集病人的一般資料，包括性別、年齡、BMI、病程，是否患有冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、高脂血癥、外周動脈粥樣硬化，是否存在腦卒中史、吸煙史。

1.2.3 超聲心動圖檢查

術(shù)前通過超聲心動圖檢查記錄病人左心房內(nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end－diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.4 心房顫動血栓發(fā)生危險度（CHA2DS2－VASc）和心房顫動抗凝治療出血評分系統(tǒng)（HAS－BLED）評分

所有病人進行CHA2DS2－VASc評分和HAS－BLED評分，其中CHA2DS2－VASc評分［7］是對病人血栓栓塞風(fēng)險的綜合評估指標(biāo)，0分為低風(fēng)險，1分為中風(fēng)險，≥2分為高風(fēng)險；HAS－BLED評分［8］是對病人出血風(fēng)險的綜合評估指標(biāo)，≤1分為低風(fēng)險，2分為中風(fēng)險，≥3分為高風(fēng)險。

1.2.5 手術(shù)及藥物使用情況

記錄病人術(shù)中是否存在靜脈壁損傷、手術(shù)時間、術(shù)中X光曝光時間、住院時間、抗凝藥物類型、抗凝是否中斷、凝血指標(biāo)、射頻消融術(shù)次數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.2.6 術(shù)后隨訪

術(shù)后6個月內(nèi)，病人均進行定期門診隨訪。詳細詢問并記錄心律失常癥狀，病人每月進行2次心電圖或動態(tài)心電圖檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型確定病人術(shù)后出血的獨立風(fēng)險預(yù)測因子。構(gòu)建列線圖模型，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和校準(zhǔn)曲線對列線圖預(yù)測模型進行檢驗。依據(jù)列線圖模型預(yù)測個體得分，采用遞歸分割分析（recursive partition analysis，RPA）法建立危險分層系統(tǒng)［9］，并通過HAS－BLED評分進行亞組分析，在各個評分內(nèi)，采用Kaplan－Meier繪制出血發(fā)生率曲線，并采用Log－Rank檢驗對出血發(fā)生率曲線進行比較。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 訓(xùn)練集病人臨床資料分析

訓(xùn)練集188例病人中，出現(xiàn)圍術(shù)期抗凝出血42例（22.34%）。單因素分析顯示，圍術(shù)期抗凝出血與高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標(biāo)有關(guān)（P＜0.05）；與性別、年齡、BMI、病程，是否患有冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進，是否存在腦卒中史、吸煙史，LAD、LVEDD、LVEF、手術(shù)時間、術(shù)中X光曝光時間、住院時間、抗凝藥物類型、射頻消融術(shù)次數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)情況無關(guān)（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 圍術(shù)期抗凝出血影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否出現(xiàn)圍術(shù)期抗凝出血為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc 評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標(biāo)均是陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 構(gòu)建列線圖預(yù)測模型

將多因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為列線圖預(yù)測模型的評價指標(biāo)，通過每個變量對應(yīng)得分，計算個體風(fēng)險評分總分，并預(yù)測個體病人圍術(shù)期抗凝出血概率。如某病人無高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc為1.15分、HAS－BLED為3.22分、靜脈壁損傷、無抗凝中斷、凝血指標(biāo)正常，對應(yīng)的總分為169分，列線圖風(fēng)險預(yù)測值約為79%。詳見圖1。

2.4 列線圖預(yù)測模型的驗證

2.4.1 列線圖預(yù)測模型區(qū)分度評價

結(jié)果顯示，訓(xùn)練集和驗證集的AUC分別為0.818［95%CI（0.758，0.877），P＜0.001］和0.794［95%CI（0.731，0.858），P＜0.001］，特異度分別為92.87%、91.54%，敏感度分別為92.26%、91.47%，表明此列線圖預(yù)測模型的區(qū)分度良好。詳見圖2。

2.4.2 列線圖預(yù)測模型校準(zhǔn)度評價

繪制校正曲線，結(jié)果顯示，訓(xùn)練集和驗證集的C－index分別為0.896［95%CI（0.841，0.944），P＜0.001］和0.874［95%CI（0.819，0.923），P＜0.001］，訓(xùn)練集、驗證集擬合反映均顯示此列線圖預(yù)測模型校準(zhǔn)度良好。詳見圖3。

2.5 危險分層系統(tǒng)的構(gòu)建

通過列線圖預(yù)測個體病人危險評分，采用RPA以產(chǎn)生樹型結(jié)構(gòu)模型，樹形算法在建模隊列中展開，將所有病人分為4個危險分組：極低風(fēng)險組（總分＜138分）、低風(fēng)險組（總分為138～＜216分）、中風(fēng)險組（總分為216～＜274分）和高風(fēng)險組（總分≥274分），詳見圖4。在不同HAS－BLED評分中驗證該危險分層系統(tǒng)，結(jié)果顯示，在各個HAS－BLED評分內(nèi)該危險分層系統(tǒng)均能對病人出血發(fā)生率進行區(qū)分（P＜0.05），詳見圖5。

3 討 論

陣發(fā)性心房顫動是指發(fā)作7 d內(nèi)可自行終止的一類心房顫動［10］。其發(fā)生與發(fā)展與心功能不全、左心房結(jié)構(gòu)異常等因素密切相關(guān)，若不及時治療可能發(fā)展為永久性心房顫動［11－12］。其臨床表現(xiàn)主要為心房不規(guī)律收縮、心悸等，引發(fā)腦卒中、血栓、心力衰竭等多種并發(fā)癥，具有極高的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響病人的健康和生命安全，并給社會帶來一定負擔(dān)［13－14］。目前臨床上廣泛采用射頻消融術(shù)對陣發(fā)性心房顫動進行治療，但其引起的相關(guān)并發(fā)癥也不容忽視，其中病人術(shù)后抗凝出血是最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，可發(fā)生于圍術(shù)期各個階段，嚴(yán)重影響病人預(yù)后情況［15］。因此，探討射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的危險因素，對降低病人術(shù)后出血發(fā)生率具有重要意義。本研究通過對陣發(fā)性心房顫動病人的臨床資料進行單因素及多因素分析，旨在探討射頻消融術(shù)圍術(shù)期病人抗凝出血的危險因素。

本研究結(jié)果顯示，高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標(biāo)是射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的危險因素。對于術(shù)前患有高脂血癥和外周動脈粥樣硬化的陣發(fā)性心房顫動病人，進行射頻消融術(shù)時發(fā)生抗凝出血的概率高于普通病人，這是由于病人自身的血管疾病不利于術(shù)后抗凝出血治療，增加了出血風(fēng)險［16－17］。部分病人在進行射頻消融術(shù)治療時，靜脈穿刺會造成一定程度的靜脈壁損傷，進而導(dǎo)致出血。有研究表明，CHA2DS2－VASc評分是預(yù)測心房顫動復(fù)發(fā)及心房顫動相關(guān)并發(fā)癥的有效指標(biāo)［18］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)抗凝病人的主要出血事件發(fā)生率高于中斷抗凝病人［19］。凝血指標(biāo)是臨床上判定抗凝是否繼續(xù)的重要參考指標(biāo)，同時也是病人凝血功能的客觀反映，對預(yù)測病人出血起到積極作用［20］。

本研究在單因素、多因素分析基礎(chǔ)上，針對上述危險因素建立列線圖預(yù)測模型。ROC曲線以及校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該預(yù)測模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確度均較高，可為臨床預(yù)測病人圍術(shù)期抗凝出血情況提供依據(jù)。危險分層系統(tǒng)將所有病人分為4個危險分組：極低風(fēng)險組、低風(fēng)險組、中風(fēng)險組和高風(fēng)險組。該危險分層系統(tǒng)對病人出血發(fā)生率可以進行一定區(qū)分。

本研究也有一些不足之處，影響陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的因素眾多，本研究納入的影響因素尚不全面，得到的結(jié)果也可能因為樣本量不足而產(chǎn)生偏差，還需擴大樣本量和可能的影響因素進行更加全面的分析。

綜上所述，高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標(biāo)是射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的危險因素。本研究所建立的列線圖預(yù)測模型能有效預(yù)測射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的情況，且基于該模型的危險分層系統(tǒng)對區(qū)分病人圍術(shù)期抗凝出血情況具有一定的臨床價值。

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（收稿日期：2023－02－08）

（本文編輯郭懷印）

引用信息 王琴，江希，徐艷玲，等.射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動病人圍術(shù)期抗凝出血的危險因素及危險分層系統(tǒng)構(gòu)建［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：149－155.