賀鏡婷 李曉旭 張艷 郁琴 周莉瑩

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科（江蘇省徐州市， 221000）

甲狀腺乳腺外科疾病主要包括甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、乳腺結(jié)節(jié)性增生、乳腺癌、急性乳腺炎等，病種多且發(fā)病原因較為復(fù)雜，對(duì)科室護(hù)理實(shí)習(xí)工作提出較高要求[1-2]。研究表明[3]，科學(xué)有效的課程教學(xué)培訓(xùn)方式是滿足實(shí)習(xí)護(hù)士獲取專(zhuān)業(yè)知識(shí)、提高其專(zhuān)科疾病知識(shí)水平的主要途徑。然而傳統(tǒng)教學(xué)大多采取集中式面授方式，該方式存在被動(dòng)灌輸、主動(dòng)性差、缺乏針對(duì)性等不足，培訓(xùn)效果不理想。小規(guī)模限制在線（SPOC）五步教學(xué)法是以網(wǎng)絡(luò)化、智能化和個(gè)性化專(zhuān)科人才培養(yǎng)模式為依據(jù)，將信息化技能貫穿于護(hù)理教學(xué)各環(huán)節(jié)中，突破傳統(tǒng)教學(xué)方法時(shí)間與空間的限制，實(shí)現(xiàn)便捷性、實(shí)時(shí)性教學(xué)[4-5]。該模式已在內(nèi)科、兒科護(hù)士[6-7]專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)中均得到較高認(rèn)可度，但在甲狀腺乳腺外科護(hù)士中應(yīng)用較少。為此，本研究將SPOC 五步教學(xué)法應(yīng)用于甲狀腺乳腺外科實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理教學(xué)中，觀察其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年5 月—2022 年5 月醫(yī)院60 名甲狀腺乳腺外科實(shí)習(xí)護(hù)士作為研究對(duì)象。納入條件：未畢業(yè)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生，身體狀況良好。排除條件：干預(yù)期間休假；個(gè)人檔案不全。將2021 年5—10月30 名實(shí)習(xí)護(hù)士作為對(duì)照組，其中男3 名，女27名；年齡20～24 歲，平均22.39±1.50 歲；學(xué)歷：中專(zhuān)及大專(zhuān)16 名，本科14 名。將2021 年11 月—2022 年5 月30 名實(shí)習(xí)護(hù)士作為觀察組，其中男4 名，女26 名；年齡21～24 歲，平均22.28±1.41 歲；學(xué)歷：中專(zhuān)及大專(zhuān)15 名，本科15 名。兩組實(shí)習(xí)護(hù)士以上資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組護(hù)士均知情同意參與研究且干預(yù)前后人員均無(wú)變動(dòng)。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)面授教學(xué)方法教學(xué)，教學(xué)前由護(hù)士長(zhǎng)完成到場(chǎng)簽到打卡，為減少培訓(xùn)期間脫落人數(shù)，每次教學(xué)完成后由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)未到場(chǎng)名單，并于教學(xué)后間隔1 周內(nèi)開(kāi)展補(bǔ)充性教學(xué)，以保障全體護(hù)士的教學(xué)參與度，培訓(xùn)計(jì)劃共分8 次開(kāi)展，每次45 min，2 周開(kāi)展1 次培訓(xùn)，共4 個(gè)月。

1.2.2觀察組 采用SPOC 五步教學(xué)法教學(xué)。

1.2.2.1SPOC 五步教學(xué)法設(shè)計(jì)

（1）設(shè)計(jì)前調(diào)查：①學(xué)習(xí)者分析。采用問(wèn)卷調(diào)查方式掌握實(shí)習(xí)護(hù)士預(yù)備知識(shí)；學(xué)習(xí)特征，如實(shí)習(xí)護(hù)士年齡、個(gè)性差異及心理特征；學(xué)習(xí)風(fēng)格，包含偏好的教學(xué)方法、教學(xué)時(shí)間頻率。②目標(biāo)內(nèi)容分析。根據(jù)結(jié)果及護(hù)士知識(shí)盲點(diǎn)和薄弱層面確定總體教學(xué)目標(biāo)及各環(huán)節(jié)的小目標(biāo)，并針對(duì)各環(huán)節(jié)教學(xué)方式進(jìn)行適合劃分。③環(huán)境分析。了解學(xué)員對(duì)網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)及移動(dòng)設(shè)備的使用情況，以及對(duì)于學(xué)習(xí)平臺(tái)的偏好和相關(guān)意愿。最終將微信小程序確定為學(xué)習(xí)平臺(tái)，同時(shí)根據(jù)雙方需求和特征，設(shè)計(jì)平臺(tái)資源上傳、視頻回放、課件預(yù)覽、每日打卡、學(xué)習(xí)圈等功能，并對(duì)該平臺(tái)進(jìn)行預(yù)使用，確保其隱私安全性和功能流暢性，同時(shí)邀請(qǐng)平臺(tái)管理人員定期進(jìn)行平臺(tái)維護(hù)。

（2）成立SPOC 五步教學(xué)法小組：由1 名甲狀腺乳腺外科護(hù)士長(zhǎng)、2 名甲狀腺乳腺外科護(hù)士共同組成教學(xué)小組，組內(nèi)成員均具有豐富專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和較強(qiáng)的語(yǔ)言溝通能力，且均統(tǒng)一參加過(guò)甲狀腺乳腺外科的專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)。通過(guò)前期調(diào)查和分析基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]，設(shè)計(jì)“甲狀腺乳腺外科實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)培訓(xùn)方案”，同時(shí)為保證該方案的可行性、科學(xué)性和完整性，要求管理人員及時(shí)根據(jù)醫(yī)院護(hù)理不足現(xiàn)狀行適當(dāng)修訂與調(diào)整，以確保整體教學(xué)質(zhì)量與內(nèi)容的可行性，見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺乳腺外科實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)培訓(xùn)方案Table 1 Teaching and training program for thyroid and breast surgery internship nurses

（3）環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)：分為教學(xué)課程設(shè)計(jì)及教學(xué)環(huán)節(jié)，①教學(xué)課程設(shè)計(jì)，根據(jù)教學(xué)大綱，將教學(xué)內(nèi)容碎片化處理，按照實(shí)習(xí)護(hù)士偏好設(shè)計(jì)教學(xué)課程。②教學(xué)環(huán)節(jié)，分為課前、課上與課后3 個(gè)階段，教師任務(wù)為課前根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇并設(shè)計(jì)案例、準(zhǔn)備10道課堂測(cè)試題目、發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)；課上在線上討論區(qū)設(shè)定討論主題、關(guān)注護(hù)生提問(wèn)情況并及時(shí)回復(fù)；課后收集護(hù)生反饋，批改討論報(bào)告；護(hù)生任務(wù)：課前登錄教學(xué)平臺(tái)，完成學(xué)習(xí)打卡簽到；課上就學(xué)習(xí)過(guò)程重難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行討論，并關(guān)注教師回答；課后完成課堂測(cè)驗(yàn)題目并提交，見(jiàn)表2。

表2 教學(xué)課程Table 2 Teaching courses

1.2.2.2SPOC 五步教學(xué)法的實(shí)施 SPOC 五步教學(xué)法包含模擬真實(shí)情景、發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題、第一視角假設(shè)、理論掌握推論、教學(xué)成效驗(yàn)證5 部分，本研究以線上、線下形式開(kāi)展教學(xué)，教學(xué)過(guò)程充分貫穿五步教學(xué)法核心要素，流程如下。

（1）線上教學(xué)：采用微信小程序推出在線直播方式開(kāi)展教學(xué)，于每周六晚19:00 開(kāi)始，每周2 次，共6 次。①資源設(shè)計(jì)。短視頻、PPT 課件、文檔等，按照教學(xué)內(nèi)容將視頻進(jìn)行分割，并設(shè)計(jì)圖文相襯、條理清晰的課前引導(dǎo)文，將診療技能方面的培訓(xùn)內(nèi)容以主題形式提前錄制成護(hù)士實(shí)操視頻，每個(gè)視頻5 min 左右；在每次線上直播課程結(jié)束后，將對(duì)應(yīng)內(nèi)容文件上傳至小程序首頁(yè)，為護(hù)士提供實(shí)時(shí)觀看、反復(fù)學(xué)習(xí)的渠道。②培訓(xùn)開(kāi)展。邀請(qǐng)所有護(hù)士完成注冊(cè)，每次教學(xué)前發(fā)布公眾號(hào)通知，提示該培訓(xùn)過(guò)程、內(nèi)容和開(kāi)始時(shí)間，由后臺(tái)統(tǒng)計(jì)已讀數(shù)據(jù)，開(kāi)始前3 min 使用簽到功能完成課前引導(dǎo)文打卡。直播教學(xué)開(kāi)始后可通過(guò)連麥或彈幕形式與帶教老師完成互動(dòng)及發(fā)表看法和疑問(wèn)；結(jié)束后可在學(xué)習(xí)圈進(jìn)行分享、提問(wèn)和交流等互動(dòng)，學(xué)習(xí)圈包括必看區(qū)、教育提問(wèn)區(qū)、分享區(qū)和心得交流區(qū)等功能區(qū)。直播結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)彈出直播時(shí)長(zhǎng)、觀看人數(shù)、消息數(shù)，由帶教護(hù)士后臺(tái)統(tǒng)計(jì)未觀看成員，同時(shí)進(jìn)入直播回放界面，將本次直播教學(xué)視頻推送給未觀看成員，提醒其進(jìn)行補(bǔ)充性學(xué)習(xí)。

（2）線下教學(xué)：每周采用臨床病例結(jié)合多媒體教學(xué)法，將甲狀腺乳腺外科病例與教材理論相融合，并通過(guò)情景模擬法完成角色扮演，由2 名護(hù)士分別扮演患者及護(hù)士，考察護(hù)士診療技能準(zhǔn)確度。同時(shí)采用問(wèn)題-討論-指導(dǎo)（ PDG）教學(xué)法[11-12]，在每次線上教學(xué)完成后的間隔期，開(kāi)展1 次頭腦風(fēng)暴知識(shí)競(jìng)答比賽，最后根據(jù)結(jié)果評(píng)出前3 名獲獎(jiǎng)?wù)?，利用?jiǎng)牌、物品等作為獎(jiǎng)品，激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，創(chuàng)造良性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

1.2.2.3質(zhì)量改進(jìn) 結(jié)合醫(yī)院師資信息與實(shí)習(xí)護(hù)士相關(guān)資料實(shí)際情況，制訂教師綜合能力評(píng)教表與實(shí)習(xí)護(hù)士綜合能力評(píng)學(xué)表[13-14]，全面客觀評(píng)價(jià)“教”與“學(xué)”質(zhì)量。以上量表均含有20個(gè)條目，包含5個(gè)維度，采用1～4分評(píng)分法，總分100分，得分＜60分=差，60～79分=中等，80～89分=較好，≥90分=優(yōu)秀。在教學(xué)各階段結(jié)束后發(fā)放教師綜合能力評(píng)教表與護(hù)士綜合能力評(píng)學(xué)表完成雙向評(píng)估，以促進(jìn)“教”與“學(xué)”質(zhì)量的共同提升。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）出科考試成績(jī)：參考林燕[15]學(xué)者研究，自制甲狀腺乳腺外科護(hù)理出科考試問(wèn)卷于培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，該問(wèn)卷分為專(zhuān)科知識(shí)、診療技能、護(hù)理能力3 方面，專(zhuān)科知識(shí)包含甲狀腺及乳腺疾病類(lèi)型、表現(xiàn)、主要病因等10 條目；診療技能包含問(wèn)診、查體、分析、診治等8 條目；護(hù)理能力包含患者護(hù)理評(píng)估、一般護(hù)理、給藥護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉等10 條目，均采用1～4 分代表“不了解”和“十分了解”，總分112 分，得分越高表明護(hù)士出科考試成績(jī)?cè)胶谩?/p>

（2）實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)滿意度：在參考相關(guān)文獻(xiàn)[16-17]基礎(chǔ)上，自制實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)卷于培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)，從課程內(nèi)容、培訓(xùn)方式、理論與實(shí)際相結(jié)合、對(duì)此課程的教學(xué)難度、此課程對(duì)自身的幫助、課程設(shè)置、整體評(píng)價(jià)7 方面進(jìn)行評(píng)分，各方面總分20 分，評(píng)分越高滿意度越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士出科考試成績(jī)比較

SPOC 五步教學(xué)法的實(shí)施后，觀察組實(shí)習(xí)護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)、診療技能、護(hù)理能力的出科考試成績(jī)高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士出科考試成績(jī)比較（分）Table 3 Comparison of the exit examination scores between the two groups of trainee nurses (points)

2.2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)滿意度評(píng)分比較

SPOC 五步教學(xué)法的實(shí)施后，觀察組護(hù)士在課程內(nèi)容、培訓(xùn)方式、理論與實(shí)際相結(jié)合、對(duì)此課程的教學(xué)難度、此課程對(duì)自身的幫助、課程設(shè)置、整體評(píng)價(jià)指標(biāo)的滿意程度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)滿意度評(píng)分比較（分）Table 4 Comparison of training satisfaction scores between the two groups of trainee nurses (points)

3 討論

3.1 SPOC 五步教學(xué)法能有效提高甲狀腺乳腺外科實(shí)習(xí)護(hù)士出科考試成績(jī)

本研究SPOC 五步教學(xué)法后，觀察組實(shí)習(xí)護(hù)士出科考試成績(jī)高于對(duì)照組，表明該教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比更具有優(yōu)勢(shì)，與布日古德等[18]、王敏等[19]研究結(jié)果相似。傳統(tǒng)面授教學(xué)多以集中形式開(kāi)展，護(hù)士多為被動(dòng)接受，且課后實(shí)習(xí)護(hù)士信息獲取渠道受限，效果評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制缺乏，導(dǎo)致護(hù)士護(hù)理教學(xué)缺乏持續(xù)性、有效性且規(guī)律性的知識(shí)補(bǔ)充[20-21]。本研究采用SPOC 教學(xué)法將線上課程、傳統(tǒng)教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)理念充分結(jié)合，在教學(xué)過(guò)程中貫穿模擬真實(shí)情景、發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題、第一視角假設(shè)、理論掌握推論、教學(xué)成效驗(yàn)證5 部分核心理念[2,22]。運(yùn)用線上結(jié)合線下形式完成教學(xué)，其中線上通過(guò)微信小程序直播完成教學(xué)，以簡(jiǎn)明便捷的方式實(shí)現(xiàn)知識(shí)傳授，小程序中的即時(shí)溝通、咨詢(xún)和求助等功能，有利于突破傳統(tǒng)教學(xué)模式中因護(hù)士工作排班限制或調(diào)休所缺席的弊端，提高護(hù)士學(xué)習(xí)參與度[23]。且直播回放功能還能有助于護(hù)士在碎片化環(huán)境中進(jìn)行補(bǔ)充性學(xué)習(xí)，達(dá)到重復(fù)性教學(xué)目標(biāo)，使被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變主動(dòng)參與，進(jìn)而提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)認(rèn)知、與技能的學(xué)習(xí)效果。此外線下教學(xué)中通過(guò)臨床病例與多媒體教學(xué)結(jié)合法，促進(jìn)護(hù)士將教與學(xué)、認(rèn)知與情感、形象思維與抽象思維充分結(jié)合，建立更為主動(dòng)、積極學(xué)習(xí)態(tài)度，幫助護(hù)士掌握專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)。情景模擬法的角色扮演與PDG 教學(xué)法能有效完成理論-實(shí)踐的循環(huán)轉(zhuǎn)換過(guò)程，有利于增強(qiáng)其對(duì)常見(jiàn)疾病的早期評(píng)估、定性與處理能力，進(jìn)而提升護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)和診療技能水平，有效提高護(hù)士出科考核成績(jī)[24-25]?？傮w而言，SPOC 五步教學(xué)法注重個(gè)性化學(xué)習(xí)，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)士弱項(xiàng)和重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地提高其知識(shí)水平；其次SPOC 五步教學(xué)法鼓勵(lì)護(hù)生之間的互動(dòng)和合作學(xué)習(xí)并強(qiáng)調(diào)實(shí)踐操作的重要性。此外SPOC 五步教學(xué)法注重反饋指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正實(shí)習(xí)護(hù)士的錯(cuò)誤和不足，并鼓勵(lì)其自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)能力和自主思考能力，提高學(xué)習(xí)效果，進(jìn)而有效提高甲狀腺乳腺外科實(shí)習(xí)護(hù)士的出科考試成績(jī)。

3.2 SPOC 五步教學(xué)法能有效提高甲狀腺乳腺外科實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)滿意程度

本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)滿意程度各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，分析其原因?yàn)椋簩W(xué)習(xí)興趣是產(chǎn)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的重要原因，而學(xué)習(xí)效果和教學(xué)內(nèi)容的符合度是護(hù)生滿意程度的重要因素[26]。本研究SPOC 五步教學(xué)方案中涵蓋專(zhuān)科知識(shí)與診療技能、患者宣教3 方面，其中理論知識(shí)層面主要涉及專(zhuān)科知識(shí)概念、基礎(chǔ)護(hù)理與診療的意義、操作步驟等方面，實(shí)踐教學(xué)則更重視實(shí)習(xí)護(hù)士具體護(hù)理操作是否規(guī)范、步驟是否符合標(biāo)準(zhǔn)、流程是否熟練掌握等[27]。通過(guò)采用線上、線下多種教學(xué)策略等形式，有效激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)自主性與積極性，且線上直播教學(xué)中的彈幕提問(wèn)和直播結(jié)束后的學(xué)習(xí)圈模塊能有效重視護(hù)士討論和問(wèn)題反饋，充分滿足護(hù)士全方位學(xué)習(xí)需求的意愿[28-29]。同時(shí)在每次線上教學(xué)完成后的間隔期，開(kāi)展1 次頭腦風(fēng)暴知識(shí)競(jìng)答比賽，有利于培養(yǎng)護(hù)士分析和解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)護(hù)士理論知識(shí)循序漸進(jìn)的轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理能力，并打破傳統(tǒng)教學(xué)的單向灌輸、枯燥無(wú)味的教學(xué)場(chǎng)景，激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)動(dòng)力，進(jìn)而提高護(hù)士對(duì)教學(xué)的滿意程度。簡(jiǎn)言之，SPOC 五步教學(xué)法根據(jù)實(shí)際需求制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，護(hù)生能夠根據(jù)學(xué)習(xí)進(jìn)度和興趣進(jìn)行學(xué)習(xí)，能夠使護(hù)生更加專(zhuān)注于所需的知識(shí)和技能，并通過(guò)多種多媒體教學(xué)資源，使學(xué)習(xí)更加生動(dòng)有趣，更加直觀地了解手術(shù)操作步驟、病例分析等內(nèi)容，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)效果和滿意程度。該結(jié)論在白東梅[30]基于SPOC 與翻轉(zhuǎn)課堂的線上線下交互反饋在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的模式改革研究中也得到證實(shí)，均表明SPOC 教學(xué)模式新穎，能有效提高實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)態(tài)度，并提高對(duì)教學(xué)方式的滿意程度。

綜上所述，本研究SPOC 五步教學(xué)法的應(yīng)用能促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量良性循環(huán)，更有效提高實(shí)習(xí)護(hù)士專(zhuān)科水平，為甲狀腺乳腺外科實(shí)習(xí)護(hù)士專(zhuān)科培訓(xùn)的規(guī)范化奠定基礎(chǔ)。然本研究樣本量均來(lái)自同一所醫(yī)院，故樣本量較小，且因臨床資源限制，培訓(xùn)周期僅為3 個(gè)月，時(shí)間也較短，而實(shí)習(xí)護(hù)士的能力成長(zhǎng)和提升是漫長(zhǎng)且良性循環(huán)的過(guò)程，因此，未來(lái)還將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并將干預(yù)周期延長(zhǎng)，以探究該教學(xué)方式的遠(yuǎn)期效果。