梁夢(mèng)音,梁嘉恩,張恩恩,陳玲玲,劉玉紅

臨床試驗(yàn)泛指以人為研究對(duì)象的科學(xué)研究,以疾病的預(yù)防、診斷、治療、恢復(fù)、預(yù)后、病因探尋及健康維護(hù)為主要目的,作為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要環(huán)節(jié)是連接基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐的橋梁。由于擁有龐大的人口基數(shù)和廣泛的疾病譜系,我國(guó)正逐步成為全球最重要的臨床試驗(yàn)基地之一[1]。近年來(lái),我國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)量不斷增加,在ClinicalTrials.gov注冊(cè)的臨床試驗(yàn)接近40 000項(xiàng),但是能順利結(jié)題的項(xiàng)目還不到30%。在實(shí)施過(guò)程中,招募面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),招募不到足夠的受試者是首要難題和痛點(diǎn),也是導(dǎo)致試驗(yàn)進(jìn)展受阻甚至結(jié)果無(wú)效的常見(jiàn)原因[2]。為了解決這一問(wèn)題,鼓勵(lì)更多潛在對(duì)象支持臨床試驗(yàn)以推動(dòng)研究成果落地,深入了解個(gè)人參與臨床試驗(yàn)的意愿和影響因素是必要的。因此,本研究旨在通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、整理和評(píng)述,全面了解我國(guó)居民參與臨床試驗(yàn)的意愿、影響因素和看法,以期能夠?yàn)楦倪M(jìn)招募策略、加快受試者入組以及促進(jìn)臨床試驗(yàn)的順利開(kāi)展提供與我國(guó)國(guó)情相符的理論框架和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 潛在受試者參加臨床試驗(yàn)的意愿

有關(guān)癌癥病人及其家屬參與臨床試驗(yàn)意愿的研究結(jié)果顯示,最高意愿為93.3%[3],最低意愿為40.7%[4]。除了常規(guī)的對(duì)癥治療臨床試驗(yàn),癌癥病人也表現(xiàn)出參與其他類(lèi)型臨床試驗(yàn)的意愿。有研究顯示,59.2%和57.6%的癌癥病人分別愿意參加個(gè)人和群體心理治療臨床試驗(yàn),這表明癌癥病人對(duì)非癌癥類(lèi)臨床試驗(yàn)也持支持態(tài)度[5]。而在非癌癥病人中,參與臨床試驗(yàn)的意愿最高可達(dá)80%[6],最低為12.50%[7],整體參與意愿相對(duì)于腫瘤及其家屬較低。此外,臨床試驗(yàn)尤其是Ⅰ期臨床試驗(yàn)的開(kāi)展還需要廣大群眾或健康人群的支持,相關(guān)研究顯示公眾對(duì)臨床試驗(yàn)的接受度從52.8%到12.0%不等,顯示出較低的意愿[8-12]。

2 社會(huì)人口學(xué)特征與意愿的關(guān)系

多項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究明確了與醫(yī)務(wù)人員的良好關(guān)系是最明顯影響參與意愿的社會(huì)人口學(xué)特征之一。這些研究指出,受訪者對(duì)醫(yī)生的信任度越高,對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的印象越好,參與意愿越高,并且醫(yī)生的推薦或者醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注對(duì)參與意愿具有促進(jìn)作用[6,13-17]。此外,雖然曹燁等[18]沒(méi)有運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)捕捉影響參與意愿的因素,但他們提出了“什么因素對(duì)其參加臨床試驗(yàn)起關(guān)鍵作用”的問(wèn)題,在受訪者的回答中,“醫(yī)生的建議”占40.3%。如果醫(yī)生推薦、醫(yī)生詳細(xì)解釋試驗(yàn)的副作用及應(yīng)對(duì)方法,或者專(zhuān)家參與并由醫(yī)生負(fù)責(zé)招募,調(diào)查對(duì)象的參與意愿會(huì)有所提高,或者會(huì)改變?cè)镜南敕紤]參加臨床試驗(yàn)[3,9,19]。這從另一個(gè)角度反映了公眾對(duì)醫(yī)生的信任,并提示醫(yī)生在試驗(yàn)招募中發(fā)揮著舉足輕重的作用。教育水平也是主要的影響因素之一。研究表明,受訪者的教育水平、學(xué)歷和文化程度越高,參與意愿度越高,可能與其對(duì)臨床試驗(yàn)的理解能力較強(qiáng)相關(guān)[5,14,17,19-21]。此外,男性[8,22]、低收入[6,13,19,21]、年輕[13,19]、就醫(yī)壓力大[19,20]、病情進(jìn)展或癌癥復(fù)發(fā)[23-24]、對(duì)試驗(yàn)認(rèn)知越深[14,20-22]、豐富的臨床試驗(yàn)參加經(jīng)驗(yàn)[11,14,22,25]、親屬或本人從事醫(yī)藥相關(guān)工作[8,14,19]也是值得關(guān)注的重點(diǎn),提示擁有以上特征的人群參加臨床試驗(yàn)的可能性越大。值得注意的是,婚育狀況也是社會(huì)人口學(xué)特征之一,有研究分別探討了其與參與意愿的關(guān)系,已婚或與另一半共同生活的受訪者參與醫(yī)學(xué)研究的可能性較低[8],有孩子或者配偶的腫瘤病人更有可能參加臨床試驗(yàn)[17,24],結(jié)果差異可能與研究對(duì)象的心理負(fù)擔(dān)和生活壓力有關(guān)。

一項(xiàng)質(zhì)性研究通過(guò)深度訪談和計(jì)劃行為理論構(gòu)建了健康受試者重復(fù)參加臨床試驗(yàn)意愿的影響因素模型[26]。該研究發(fā)現(xiàn),評(píng)價(jià)性信念和情感性信念(如“能夠輕松地得到物質(zhì)報(bào)酬”“信任”“參加過(guò)程愉快”和“感知到參加試驗(yàn)的價(jià)值”)影響了重復(fù)參加的意愿。同時(shí),社群支持和自我認(rèn)同(如“來(lái)自重要他人的支持”及“重要他人的參加經(jīng)歷”)也是影響因素之一。此外,自我效能感和風(fēng)險(xiǎn)控制(如“自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)知識(shí)”和“對(duì)參加試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的控制”)也能預(yù)測(cè)是否愿意參加下一次臨床試驗(yàn)。特殊群體“職業(yè)受試者”被認(rèn)為對(duì)參與臨床試驗(yàn)具有較高意愿,其將參與試驗(yàn)視為一項(xiàng)工作,并更有可能參與后續(xù)試驗(yàn)[22]。

3 參加臨床試驗(yàn)的看法

3.1 愿意參加臨床試驗(yàn)的原因

根據(jù)分析,個(gè)人利益驅(qū)動(dòng)是潛在受試者參加臨床試驗(yàn)的主要原因。研究表明,受試者參與臨床試驗(yàn)的主要?jiǎng)訖C(jī)是希望“接受新的、前沿的、最佳的或更有效的治療方法”[3,6,11-14,17-18,20,23-24,27-34],這與臨床試驗(yàn)推動(dòng)新藥物和新療法進(jìn)入臨床應(yīng)用的目標(biāo)相一致。受訪者還表示,他們可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)生的建議、對(duì)醫(yī)生的信任或?yàn)榱藵M(mǎn)足醫(yī)生的期望而參加臨床試驗(yàn),再次強(qiáng)調(diào)了建立和諧的醫(yī)患信任關(guān)系對(duì)提高招募效率的重要性[5,6,8,13,21,23-24,29-33,35]。其他個(gè)人利益驅(qū)動(dòng)的因素包括“免費(fèi)獲得藥物及檢查”[5,13-14,21,30,32-33]和“就診便利或更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”[12-14,24,28,30,33]。過(guò)去人們對(duì)參加臨床試驗(yàn)的看法通常是“能獲得額外的補(bǔ)助或賺錢(qián)”,特別是對(duì)于特殊受試者,如健康受試者,超過(guò)90%的人承認(rèn)參加臨床試驗(yàn)是出于對(duì)金錢(qián)的迫切需求[22]。在兒童臨床試驗(yàn)中,監(jiān)護(hù)人同意子女參加臨床試驗(yàn)的一個(gè)重要原因是“減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”,病人特別是腫瘤病人也可能因?yàn)椤敖?jīng)濟(jì)補(bǔ)償”考慮參加臨床試驗(yàn)[3,12,14,17]。對(duì)于某些病人來(lái)說(shuō),臨床試驗(yàn)可能是最后的選擇,當(dāng)“目前治療方法無(wú)效”時(shí)會(huì)考慮參加臨床試驗(yàn)[18]。這反映了許多癌癥病人對(duì)治療的被動(dòng)接受態(tài)度。利他主義一直是西方國(guó)家受試者參與臨床試驗(yàn)的主要?jiǎng)恿σ蛩?。近年?lái),隨著臨床試驗(yàn)宣傳的普及和國(guó)民素質(zhì)的提高,國(guó)內(nèi)受訪者也希望通過(guò)參加臨床試驗(yàn)“為醫(yī)學(xué)事業(yè)做貢獻(xiàn)或幫助病人獲得新的治療手段”[6,9,11,20,22,28,30,34]。

3.2 拒絕參加臨床試驗(yàn)的原因

潛在受試者拒絕參加臨床試驗(yàn)的最主要原因是對(duì)新藥或新療法的“未知有效性”[3,6,9,11,13-14,18,20-22,28,30-31,33-36]和“潛在風(fēng)險(xiǎn)性”[3,12-14,18,21,23,28,30-31,35-36]的擔(dān)憂?！皳?dān)心藥物安全性、不良反應(yīng)或副作用以及潛在風(fēng)險(xiǎn)”和“擔(dān)心療效不佳或療效未知”往往令受訪者對(duì)參加臨床試驗(yàn)望而卻步。一些潛在受試者可能對(duì)臨床試驗(yàn)了解較少,“對(duì)試驗(yàn)不了解或偏見(jiàn)”“不敢嘗試或不愿意當(dāng)小白鼠”“認(rèn)為相關(guān)法律法規(guī)不完善,權(quán)利得不到保障或擔(dān)心權(quán)益受損”和“分配到對(duì)照組或安慰劑組”所占比例也比較高[3,5-6,11-12,14,18,23,28,30-31,33-34]。此外,隨訪安排對(duì)個(gè)人生活的影響是一個(gè)不可忽視的阻礙,如“額外訪視影響生活”“復(fù)診或檢查頻繁”或“沒(méi)有時(shí)間/浪費(fèi)太多時(shí)間和精力”[3,11,13,20,22,36]。與國(guó)外相比,我國(guó)受試者對(duì)個(gè)人隱私泄露的擔(dān)憂較少,只有少數(shù)研究提及,而住院病人對(duì)隱私泄露總體上持中立態(tài)度[21]。

4 改進(jìn)招募策略

為提高臨床試驗(yàn)的入組率和加快項(xiàng)目進(jìn)展,主動(dòng)邀請(qǐng)潛在受試者參與試驗(yàn)是一項(xiàng)有效的措施。在這一過(guò)程中,需要充分考慮人口學(xué)特征、決策動(dòng)機(jī)和擔(dān)憂對(duì)參與意愿的影響,并從中確定招募的重點(diǎn),以滿(mǎn)足潛在受試者的需求并解決困難。這符合目前以“以受試者為中心”的試驗(yàn)理念。以下是根據(jù)納入的研究總結(jié)出的幾點(diǎn)建議。

4.1 建立信任的醫(yī)患關(guān)系

在我國(guó)的醫(yī)生-家庭-病人關(guān)系模式下,病人和家屬往往選擇相信醫(yī)生的建議。因此,招募過(guò)程中建立與醫(yī)護(hù)人員的信任關(guān)系至關(guān)重要。研究調(diào)查中的受訪者們經(jīng)常提及通過(guò)醫(yī)生或護(hù)士的推薦參加臨床試驗(yàn)。因此,通過(guò)配備有資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)介紹臨床試驗(yàn),有助于建立良好的項(xiàng)目印象,減少潛在受試者的抵觸心理,并通過(guò)提供醫(yī)學(xué)支持和準(zhǔn)確解答提問(wèn)來(lái)減輕他們的焦慮,有利于建立潛在受試者對(duì)研究者和項(xiàng)目的信任,進(jìn)而增加他們參與臨床試驗(yàn)的積極性。加強(qiáng)培養(yǎng)專(zhuān)職研究型醫(yī)護(hù)人員應(yīng)成為未來(lái)的重點(diǎn)工作。定期開(kāi)展臨床研究和倫理培訓(xùn),以提高研究者的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng),并鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與招募工作,以充分發(fā)揮其在建立信任方面的作用。

4.2 發(fā)揮家庭支持的積極作用

在我國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)中,家族血脈是重要的紐帶。在面臨重大決策時(shí),中國(guó)人傾向于在家庭單位內(nèi)進(jìn)行討論,并在家人的意見(jiàn)和看法影響下做出決定。對(duì)于Ⅰ期臨床試驗(yàn)的潛在受試者而言,如果得到家人的支持,他們更愿意參與試驗(yàn),并對(duì)項(xiàng)目更有信心。此外,家庭支持可以減少擔(dān)憂和焦慮,并提高隨訪期間的依從性[9]。在慢性病病人的自我管理中,家屬在膳食調(diào)理、積極運(yùn)動(dòng)和心情調(diào)整方面起到了支持、鼓勵(lì)和監(jiān)督的作用。家屬的參與可以有效提高病人的治療依從性,并對(duì)疾病控制和參與臨床試驗(yàn)的意愿產(chǎn)生重要影響[16]。因此,在招募過(guò)程中,為了更好地發(fā)揮家屬的作用,可以考慮邀請(qǐng)家屬參與知情同意過(guò)程。讓他們了解試驗(yàn)的目的和意義,鼓勵(lì)其參與溝通并隨時(shí)提問(wèn),爭(zhēng)取他們的支持和配合。此外,在日常的科普宣教中,除了面向病人,也應(yīng)向家屬普及臨床試驗(yàn)的基本知識(shí)。潛在受試者相對(duì)更容易接受通過(guò)家屬傳達(dá)的臨床試驗(yàn)信息,可能會(huì)產(chǎn)生事半功倍的效果。

4.3 加強(qiáng)科普宣教和個(gè)性化溝通

科普宣教可以通過(guò)強(qiáng)化臨床試驗(yàn)的認(rèn)識(shí),消除人們對(duì)臨床試驗(yàn)“有效性”和“未知性”的焦慮。因此加強(qiáng)宣傳推廣,提供多種途徑讓公眾全面了解臨床試驗(yàn),應(yīng)是招募策略堅(jiān)持的重點(diǎn)。1)繼續(xù)發(fā)揮傳統(tǒng)媒介的作用:如舉辦科普講座時(shí),除了常規(guī)邀請(qǐng)臨床試驗(yàn)相關(guān)工作人員,還可以邀請(qǐng)參與過(guò)臨床試驗(yàn)并有良好體驗(yàn)的受試者分享他們的經(jīng)歷,以更貼近受試者的需求;建立臨床研究信息管理門(mén)戶(hù),方便公眾隨時(shí)查閱相關(guān)信息;投放公益廣告,使公眾以平常心對(duì)待臨床研究的理念。2)邀請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生通過(guò)大眾社交平臺(tái)(如微信公眾號(hào))制作情景短視頻,生動(dòng)直觀地介紹臨床試驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

此外,在展示臨床試驗(yàn)的正面形象的同時(shí),也需要針對(duì)招募對(duì)象進(jìn)行細(xì)致的普及工作,以實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確有效的招募效果。知情同意過(guò)程是一種特殊形式的宣教,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予充足的時(shí)間向病人解釋、回答問(wèn)題,并提供詳細(xì)咨詢(xún)的機(jī)會(huì)。在知情同意過(guò)程中,教育時(shí)機(jī)、宣教內(nèi)容和溝通技巧需要個(gè)性化,而不是模式化。針對(duì)不同的受試者,根據(jù)其人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景或疾病狀態(tài)采用不同的溝通方式[5,12,16-17,19-20,27,33]。例如,對(duì)于學(xué)歷較高、中青年人群,應(yīng)清晰闡述和回答可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于學(xué)歷較低的人群,應(yīng)以通俗易懂的方式介紹臨床試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn),避免使用過(guò)于專(zhuān)業(yè)的術(shù)語(yǔ);對(duì)于來(lái)自經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平較低地區(qū)的潛在受試者,醫(yī)護(hù)人員要公平公正地保障他們的利益和待遇,積極獲得他們的信任,盡量消除他們的不安感;對(duì)于就醫(yī)壓力較大的人群,在知情告知過(guò)程中,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)利弊,讓其在充分了解后做出慎重選擇。

改善國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)的招募策略需要綜合考慮醫(yī)患關(guān)系、家庭支持、科普宣教、個(gè)性化溝通和提供支持等因素。通過(guò)有效的措施和策略,可以提高臨床試驗(yàn)的招募效率,加快項(xiàng)目的進(jìn)展,為病人提供更好的治療選擇。

5 小結(jié)

臨床試驗(yàn)數(shù)量增多與成果落地困難之間的矛盾不可忽視。了解潛在受試者的參與意愿、尊重他們的選擇并采用人性化的招募手段,可以維持積極態(tài)度并鼓勵(lì)他們主動(dòng)參與,形成良性循環(huán)招募體系。根據(jù)以“以受試者為中心”的試驗(yàn)理念,考慮人口學(xué)特征、決策動(dòng)機(jī)和擔(dān)憂對(duì)參與意愿的影響,并從中確定招募的重點(diǎn),能夠提高臨床試驗(yàn)的入組率和加快項(xiàng)目進(jìn)展。在未來(lái)的研究中,可以進(jìn)一步探索如何優(yōu)化招募策略,滿(mǎn)足潛在受試者的需求,并解決他們的困難,以促進(jìn)臨床試驗(yàn)的順利進(jìn)行。