鄭詩華，丁梅梅，吳芳茹

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 海南 ?？?570102）

兒科具有實(shí)踐性極強(qiáng)、患兒病情變化快、各年齡階段的病種不同以及家長要求極高等特點(diǎn)，在教學(xué)過程中，家長和患兒的配合程度和依從性低。探索一種高效、可行的教學(xué)方法，使規(guī)培生能更好地掌握兒科專業(yè)知識，是兒科臨床教學(xué)需要關(guān)注的重點(diǎn)，提升兒科住院醫(yī)師的臨床診療水平、整體素質(zhì)是首要問題。因此，如何提升規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員的崗位勝任力成了兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的一項(xiàng)迫在眉睫的任務(wù)。

本文研究采用臨床教學(xué)單元（Clinical Teaching Unit，CTU）形式的病例導(dǎo)入式學(xué)習(xí)（Case-Based Learning，CBL）的教學(xué)模式，應(yīng)用于兒科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)，重點(diǎn)培養(yǎng)住培學(xué)員的兒科住院醫(yī)師的邏輯思維能力、組織歸納病史能力、臨床知識運(yùn)用能力、決策制定能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、帶教能力、信息能力和管理能力。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年8 月―2021 年7 月參加附屬醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員（含專業(yè)碩士學(xué)位研究生）為研究對象，共30 人。采用隨機(jī)數(shù)字表將所有學(xué)員隨機(jī)分為對照組―傳統(tǒng)教學(xué)模式組（15 人）和觀察組―基于CTU形式的CBL 教學(xué)模式組（15 人）。兩組學(xué)員在平均年齡、性別構(gòu)成及學(xué)歷方面無顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組：即傳統(tǒng)教學(xué)模式組，帶教教師依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，以兒科常見病、多發(fā)病為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床查房、病例討論、小講座及技能操作等手段，對學(xué)生進(jìn)行集中式的培訓(xùn)。

觀察組：即基于CTU形式的CBL教學(xué)模式組，帶教教師主持，依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，以兒科常見病、多發(fā)病為切入點(diǎn)，選取完整的典型病例，高年資規(guī)培生帶領(lǐng)低年資規(guī)培生圍繞疾病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文等教學(xué)點(diǎn)討論。由高年資規(guī)培生提供典型病例，以低年資規(guī)培生為教學(xué)中心，結(jié)合提供的兒科相關(guān)的典型病例給出本次的教學(xué)問題，一年級規(guī)培生設(shè)計(jì)的問題進(jìn)行病例總結(jié)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療方案，高年資規(guī)培生再一次展示病歷等檔案材料以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，二年級規(guī)培生設(shè)計(jì)的問題進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)，詳細(xì)疾病診治方案的制定、相關(guān)疾病指南的學(xué)習(xí)等。高年資規(guī)培生引導(dǎo)低年資規(guī)培生圍繞病例進(jìn)行討論，低年資規(guī)培生圍繞病例對帶教的高年資規(guī)培生提問，最后帶教醫(yī)師針對討論結(jié)果和結(jié)論現(xiàn)場點(diǎn)評，糾正討論論中的錯誤和問題。最終指導(dǎo)醫(yī)師可以指定某組學(xué)員完成基于典型病例的相關(guān)文獻(xiàn)綜述，此過程亦需要其他組規(guī)培學(xué)員的共同參與及幫助。

1.3 教學(xué)評價(jià)

考核：理論考核＋Mini-CEX考核方法，實(shí)時(shí)反饋臨床操作技能、醫(yī)患溝通技巧、人文關(guān)懷等方面的考核，評估學(xué)生的綜合能力。

問卷調(diào)查：包括教學(xué)方法、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、溝通能力、分析處理問題能力、文獻(xiàn)檢索能力、培訓(xùn)整體滿意度。

1.4 資料分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。當(dāng)P<0.05 時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①兩組學(xué)員均采取理論考核＋Mini-CEX 考核方法，兩組的學(xué)員理論考核和Mini-CEX 考核成績比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 對照組和實(shí)驗(yàn)組Mini-CEX 考核比較（分，±s）

表1 對照組和實(shí)驗(yàn)組Mini-CEX 考核比較（分，±s）

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②兩組學(xué)員教學(xué)效果滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示：基于CTU形式的CBL教學(xué)模式能獲得學(xué)生的滿意度為73.52%，傳統(tǒng)的教學(xué)方法滿意度為36.6%（表2）。

表2 對照組和實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果問卷調(diào)查（%）

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要階段,是國際上公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路[1]，其關(guān)鍵在于對規(guī)培生進(jìn)行臨床思維以及臨床實(shí)踐等方面的培養(yǎng)，也是能將理論和實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)[2]。兒科作為臨床科室中較為特殊的科室，初從事兒科臨床的住院醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧，造成對患者進(jìn)行病史采集和臨床救治較為困難，因此進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)至關(guān)重要。

CBL 是以案例為基礎(chǔ)進(jìn)行討論式的教學(xué)方法，在20世紀(jì)80 年代引入中國。CBL 教學(xué)是“以病例為依據(jù)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[3-4]，具體實(shí)施方法首先圍繞本次的教學(xué)核心目標(biāo)，臨床一線的帶教老師提出一個(gè)相關(guān)的典型醫(yī)學(xué)病例，讓所有學(xué)員以代入法模擬自己在臨床處理該病例的環(huán)境下，結(jié)合之前的典型教學(xué)病例，引導(dǎo)學(xué)員能夠運(yùn)用課堂所傳授的方法和理論去分析并解決實(shí)際病例的一種方法[5]。本教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生臨床案例的收集、分析、討論、推理能力，對患者的輔助檢查、檢查目的、臨床技能及操作步驟的理解更加全面[6]，將課堂所學(xué)的理論與工作中可能遇到的病例有機(jī)結(jié)合在一起，能快速加深學(xué)員對典型病例的系統(tǒng)認(rèn)知，同時(shí)，CBL 教學(xué)法其對現(xiàn)實(shí)環(huán)境的模擬也是完全可控的，讓規(guī)培生掌握也更加牢靠。

臨床教學(xué)單元（Clinical teaching unit,CTU）的概念首先由Evans 等[7]提出，是將不同資質(zhì)醫(yī)師組成多層次教學(xué)單元，在醫(yī)師組長的指導(dǎo)下，高年資學(xué)員帶領(lǐng)低年資學(xué)員和實(shí)習(xí)醫(yī)師針對具體病例的診斷、治療、醫(yī)患溝通等具體臨床問題展開討論，最后，醫(yī)師組長總結(jié)并評估學(xué)員在討論過程的表現(xiàn)，促進(jìn)學(xué)員對亞?？萍膊±碚撝R的掌握，鍛煉其臨床思維及診療能力，構(gòu)建全面、合理的臨床勝任力框架，實(shí)現(xiàn)教學(xué)單元內(nèi)的互動學(xué)習(xí)，提高能激勵學(xué)習(xí)積極性、主動性，各級醫(yī)師自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力和教學(xué)能力，現(xiàn)已成為國際上流行的一種教學(xué)模式[8]。

本研究通過基于CTU形式的CBL教學(xué)模式應(yīng)用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，指導(dǎo)教師給出典型病例進(jìn)行討論，學(xué)員經(jīng)查閱文獻(xiàn)、討論，作出診斷、鑒別診斷、制訂治療方案及預(yù)防措施，形成“典型病例―查閱資料―討論―實(shí)際病例―再討論”的模式。整個(gè)過程融入醫(yī)學(xué)人文知識，讓高年資規(guī)培醫(yī)生積極參加到教學(xué)活動中，使用適當(dāng)?shù)恼Z言，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。將上述兩種教學(xué)方法相結(jié)合，可使學(xué)生成為教學(xué)活動中的主體，使其思維活動由被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c，這不僅對理論學(xué)習(xí)大有益處，同時(shí)鍛煉學(xué)生們多方面的能力，如文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達(dá)的能力，協(xié)作、解決實(shí)際問題能力，自導(dǎo)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力及教學(xué)能力等，這些將為學(xué)生今后從事兒科臨床工作和科研工作打下良好的基礎(chǔ)。根據(jù)以上所述此模式基于CTU 形式的CBL 教學(xué)模式具有的巨大優(yōu)勢，不僅利于患者的個(gè)體化診療過程，也利于培養(yǎng)實(shí)用型人才，是一種值得不斷嘗試和推廣的新型教學(xué)模式，同時(shí)也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容和迫切要求。