李 萌 李 眉* 羅 莎 王 爽 張 娟 羅詩(shī)雨 鮮軍舫

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,北京 100730; 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科,北京 100730)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism,HPT)是指由于甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過(guò)多引起鈣磷代謝紊亂所產(chǎn)生的一系列癥候群[1]。手術(shù)切除病理性腺體是治療HPT的有效方法,術(shù)前定位方法主要有超聲、計(jì)算機(jī)斷層顯像(computed tomography,CT)、磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)及核醫(yī)學(xué)顯像。近年來(lái)研究[2-4]表明核醫(yī)學(xué)顯像有更高的靈敏度及特異度,可推薦為主要的術(shù)前定位方法。甲狀旁腺99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-sestamibi,99mTc-MIBI)雙時(shí)相顯像包括平行孔及針孔平面顯像,針孔準(zhǔn)直器比平行孔準(zhǔn)直器具有更高的空間分辨率,但目前出現(xiàn)了用平行孔準(zhǔn)直器代替針孔準(zhǔn)直器的趨勢(shì)[5],甲狀旁腺99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像更傾向于平行孔+單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層顯像(single photon emission computed tomography/computed tomography,SPECT/CT)。本文研究比較5組檢查方法對(duì)甲狀旁腺病灶靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率的檢測(cè)結(jié)果,以探討加用針孔準(zhǔn)直器平面顯像能否提高甲狀旁腺雙時(shí)相顯像的診斷效能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年2月-2020年7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院臨床診斷為HPT的患者55例(男性18例,女性37例),年齡26～81歲,平均年齡(56.7±11.2)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):①血清PTH濃度高于檢測(cè)水平上限;②B超檢查提示頸胸部可疑甲狀旁腺病變;③術(shù)前2周內(nèi)行甲狀旁腺99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像+延遲相SPECT/CT顯像;④行手術(shù)治療,術(shù)后病理診斷結(jié)果明確。排除標(biāo)準(zhǔn):未行手術(shù)或術(shù)后病理診斷不明確。本文研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識(shí)別或通過(guò)與其相關(guān)的識(shí)別物識(shí)別的信息,免除倫理審查和研究對(duì)象知情同意。

1.2 顯像方法

患者予以靜脈注射99mTc-MIBI(原子高科股份有限公司,中國(guó))555 MBq;患者取仰臥位,分別采集其早期相 (15 min)和延遲相(2 h)的頸胸部平面顯像(平行孔準(zhǔn)直器)、頸部平面顯像(針孔準(zhǔn)直器),及延遲相頸胸部SPECT/CT顯像。

1.3 顯像設(shè)備、圖像的采集和處理

顯像設(shè)備為美國(guó)GE公司的SPECT/CT (Discovery 670 NM/CT),配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器和針孔準(zhǔn)直器,能峰140 KeV,能窗20%。平行孔平面顯像采集條件:矩陣128×128,計(jì)數(shù)500 K,ZOOM 2.5;針孔平面顯像采集條件:矩陣128×128,計(jì)數(shù)300 K,ZOOM 2.5; SPECT采集參數(shù):矩陣128×128,雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°,6°/幀,16 s/幀,連續(xù)采集360°。采集結(jié)束后,患者保持體位不變,行CT透射掃描。CT采集參數(shù):電壓120 kV,電流50～440 mA,5 mm掃描,1.25 mm重建。利用GE Xeries 3.1工作站圖像融合軟件實(shí)現(xiàn)SPECT及CT圖像的同機(jī)融合。

1.4 圖像分析

按顯像方法分為5組:平行孔平面顯像組(A組)、SPECT/CT組(B組)、平行孔+SPECT/CT組(C組)、針孔平面顯像組(D組)、針孔+平行孔+SPECT/CT組(E組)。由2名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生采用雙盲法共同分析5組圖像,意見(jiàn)不一致時(shí)共同討論獲得統(tǒng)一結(jié)果。平面顯像(針孔準(zhǔn)直器、平行孔準(zhǔn)直器)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):早期相在頸部或上胸部見(jiàn)異常放射性增高影,延遲相相應(yīng)部位增高影未見(jiàn)明顯變淡或消退;或早期相正常,延遲相見(jiàn)異常放射性增高影。SPECT/CT陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):SPECT影像表現(xiàn)為異常的放射性濃聚灶,CT圖像上相應(yīng)位置可見(jiàn)軟組織密度的結(jié)節(jié)影并除外甲狀腺結(jié)節(jié)。每例患者均按雙側(cè)共4個(gè)甲狀旁腺計(jì)算,顯像結(jié)果為陽(yáng)性,病理證實(shí)為甲狀旁腺病變(甲狀旁腺腺瘤、腺瘤樣增生、增生、癌等)為真陽(yáng)性;其余甲狀旁腺如術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)異常,術(shù)中患者的PTH水平恢復(fù)到正常水平,且對(duì)應(yīng)的顯像結(jié)果為陰性,為真陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分別計(jì)算A-E組的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率,采用χ2檢驗(yàn)分析比較各組診斷效能的差異性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

55例HPT患者術(shù)后病理共發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病灶79個(gè),其中40例為單發(fā)病灶,15例為多發(fā)病灶。79個(gè)甲狀旁腺病灶包含甲狀旁腺腺瘤29個(gè)、甲狀旁腺腺瘤樣增生15個(gè)、甲狀旁腺增生35個(gè);其中2個(gè)為異位病灶(1個(gè)胸骨后甲狀旁腺腺瘤,1個(gè)胸骨后甲狀旁腺增生)。

55例患者中合并甲狀腺病灶11例,共11個(gè)病灶,伴甲狀腺乳頭狀癌4個(gè),甲狀腺腺瘤2個(gè),甲狀腺腺瘤樣增生1個(gè),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4個(gè)。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

D組較A組多發(fā)現(xiàn)了24個(gè)真陽(yáng)性病灶(7個(gè)甲狀旁腺腺瘤、14個(gè)甲狀旁腺增生,3個(gè)腺瘤樣增生);D組較B組多發(fā)現(xiàn)16個(gè)真陽(yáng)性病灶(5個(gè)甲狀旁腺腺瘤、10個(gè)甲狀旁腺增生、1個(gè)腺瘤樣增生);D組較C組多發(fā)現(xiàn)12個(gè)真陽(yáng)性病灶(4個(gè)甲狀旁腺腺瘤、6個(gè)甲狀旁腺增生、2個(gè)腺瘤樣增生)。與D組相比,E組額外正確診斷出2個(gè)異位甲狀旁腺病灶(1個(gè)胸骨后腺瘤,1個(gè)胸骨后增生)。此外E組仍存在16個(gè)假陰性病灶:1個(gè)甲狀旁腺瘤伴囊變出血、13個(gè)甲狀旁腺增生(8個(gè)病變直徑<0.5 cm,4個(gè)病變伴囊變,1個(gè)病變位置過(guò)深)、2個(gè)腺瘤樣增生(1個(gè)病變直徑為0.7 cm,1個(gè)病變伴鈣化);4個(gè)假陽(yáng)性病灶(3個(gè)甲狀腺乳頭狀癌,1個(gè)甲狀腺腺瘤)(表1)。

表1 不同顯像方法檢出甲狀旁腺的病灶數(shù)

在靈敏度方面:D組、E組均明顯高于A組(χ2=45.425、64.168,P均<0.01)、B組(χ2=32.378、50.452,P均<0.01)和C組(χ2=26.108、43.636,P均<0.01);E組略高于D組(χ2=1.414,P=0.705),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在準(zhǔn)確率方面:D組明顯高于A組(χ2=34.621,P<0.01)和B組(χ2=25.459,P<0.01);E組明顯高于A組(χ2=45.182,P<0.01)、B組(χ2=36.847,P<0.01)和C組(χ2=20.502,P<0.01)。在特異度方面:各組之間差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。典型病例圖像見(jiàn)圖1。

圖1 甲狀旁腺腺瘤99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像聯(lián)合延遲相SPECT/CT顯像

表2 不同檢查方法檢出甲狀旁腺病灶的診斷效能的比較

3 討論

甲狀旁腺99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像是一種功能學(xué)影像技術(shù)。99mTc-MIBI在正常甲狀腺組織和甲狀旁腺功能亢進(jìn)組織中的代謝速率不同,多數(shù)情況下MIBI在正常甲狀腺組織中清除較快,在甲狀旁腺功能亢進(jìn)組織中清除較慢,因此可以用延遲顯像對(duì)功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織進(jìn)行顯影[6],顯像結(jié)果受解剖位置影響小,對(duì)甲狀旁腺病變有更高的術(shù)前診斷價(jià)值[7]?，F(xiàn)臨床上應(yīng)用較多的是平行孔+SPECT/CT顯像。

平行孔平面顯像是甲狀旁腺雙時(shí)相顯像最常用的檢查方法,優(yōu)點(diǎn)是采集視野大,缺點(diǎn)是平行孔準(zhǔn)直器對(duì)圖像沒(méi)有放大功能,其空間分辨力較低,顯像探測(cè)距離相對(duì)較遠(yuǎn),易受周圍組織的干擾。針孔準(zhǔn)直器對(duì)圖像的放大功能是基于物理放大,優(yōu)點(diǎn)是有更高的空間分辨率,其顯像探測(cè)距離相對(duì)較近,可以避免周圍組織(面部、胸部及肩部)的干擾,提高圖像質(zhì)量[5]。較平行孔平面顯像,針孔平面顯像在發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病灶上有更高的靈敏度及準(zhǔn)確率[5,8]。在本文研究中,較平行孔平面顯像組,針孔平面顯像組多發(fā)現(xiàn)了24個(gè)真陽(yáng)性病灶,而且其靈敏度及準(zhǔn)確率也均明顯高于平行孔平面顯像組。另外,在本文研究中,針孔平面顯像組的靈敏度為77.2%,與文獻(xiàn)[8]報(bào)道的靈敏度82%基本相似。

SPECT/CT顯像是功能顯像與解剖成像的有機(jī)融合,SPECT可以大大提高圖像對(duì)比度從而提高M(jìn)IBI濃聚灶的檢出率,CT可清晰顯示病灶與甲狀腺和其他組織的毗鄰關(guān)系,準(zhǔn)確提供病灶的位置及大小,一次檢查就可同時(shí)獲得病灶的定性及定位診斷[9-11],其靈敏度及準(zhǔn)確率明顯高于平行孔平面顯像[12],近年來(lái)廣泛應(yīng)用于HPT的術(shù)前定位診斷[13-14]。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道SPECT/CT顯像的空間分辨率低于針孔平面顯像,由于其圖像重建是依據(jù)于平行孔準(zhǔn)直器的一系列平面圖像進(jìn)行的,其空間分辨率較平行孔平面顯像并沒(méi)有真正地提高,因此SPECT/CT顯像的甲狀旁腺腺瘤檢出率低于針孔平面顯像。在本文研究中,較針孔平面顯像組,SPECT/CT組少發(fā)現(xiàn)16個(gè)真陽(yáng)性病灶,平行孔+SPECT/CT組少發(fā)現(xiàn)12個(gè)真陽(yáng)性病灶。有文獻(xiàn)[16]報(bào)道大約20%的甲狀旁腺腺瘤有較快的MIBI洗脫率,可能導(dǎo)致延遲相SPECT/CT顯像的定位精準(zhǔn)度降低。另外,一些病灶體積太小,且放射性分布差異不明顯也可能造成SPECT/CT顯像假陰性的診斷結(jié)果。本文研究結(jié)果表明,在靈敏度及準(zhǔn)確率方面SPECT/CT組均明顯低于針孔平面顯像組,與報(bào)道[15]結(jié)果基本相符;平行孔+SPECT/CT組僅在靈敏度上明顯低于針孔平面顯像組,在準(zhǔn)確率上兩組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道雙時(shí)相+延遲SPECT/CT在術(shù)前定位診斷效能上低于雙時(shí)相+早期SPECT/CT,而雙時(shí)相SPECT/CT比單一時(shí)相SPECT/CT具有更高的靈敏度及特異度。本文研究方法只包括延遲SPECT/CT顯像,未涉及早期SPECT/CT顯像,其能否增加甲狀旁腺雙時(shí)相顯像的靈敏度及準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步證實(shí)。

針孔準(zhǔn)直器的空間分辨率雖高,但其采集視野小,且不能提供精準(zhǔn)的解剖信息。在本文研究中,有2個(gè)異位甲狀旁腺病灶(1個(gè)胸骨后甲狀旁腺腺瘤,1個(gè)胸骨后甲狀旁腺增生)因針孔準(zhǔn)直器的采集視野小而漏診,有1個(gè)假陽(yáng)性病灶(甲狀腺腺瘤樣增生)因針孔準(zhǔn)直器無(wú)法提供精準(zhǔn)的解剖定位而漏診。針孔平面顯像的高空間分辨率聯(lián)合平行孔平面顯像采集視野大及SPECT/CT精準(zhǔn)解剖定位的優(yōu)點(diǎn),最終提高了診斷準(zhǔn)確性。

99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像假陰性的常見(jiàn)原因包括甲狀旁腺病灶顯像劑攝取少(病灶發(fā)生囊變、壞死、出血等)、洗脫速率快、病灶位置過(guò)深或者體積過(guò)小、異位的甲狀旁腺病灶、顯像延遲時(shí)間過(guò)短等[19]。在本文研究中,針孔+平行孔+SPECT/CT顯像中9個(gè)病灶因體積過(guò)小,6個(gè)病灶因發(fā)生囊變、出血、鈣化,1個(gè)病灶因位置過(guò)深均造成了假陰性的結(jié)果。99mTc-MIBI在甲狀旁腺病變組織中的聚集機(jī)制之一是與病變組織細(xì)胞內(nèi)的線粒體數(shù)目有關(guān),因此線粒體豐富、血流豐富病灶(如功能亢進(jìn)的甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移灶等)均會(huì)干擾HPT的正確診斷[19]。在本文研究中,針孔+平行孔+SPECT/CT顯像中3個(gè)甲狀腺乳頭狀癌、1個(gè)甲狀腺腺瘤均因高攝取MIBI造成假陽(yáng)性的結(jié)果。本文研究中出現(xiàn)假陰性及假陽(yáng)性的情況,與既往研究[19]所示原因相似。

本文是回顧性研究,加入針孔準(zhǔn)直器平面顯像的病例數(shù)量少,今后需要加大樣本量,以作進(jìn)一步研究。

綜上所述,本文研究結(jié)果表明加用針孔準(zhǔn)直器平面顯像能提高甲狀旁腺雙時(shí)相顯像檢查診斷的靈敏度及準(zhǔn)確率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明李萌:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,收集、統(tǒng)計(jì)、分析臨床資料及數(shù)據(jù),撰寫論文;李眉:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,總體把關(guān)、審定論文;羅莎:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,收集臨床資料及數(shù)據(jù);王爽、張娟、羅詩(shī)雨:收集臨床資料及數(shù)據(jù);鮮軍舫:總體把關(guān)、審定論文。