梅莎莎 宋恩峰

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430060）

中醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生教育中屬于專業(yè)必修課程，但是由于中醫(yī)和西醫(yī)是兩種完全不同的醫(yī)學(xué)體系，學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)時常感到困難，同時傳統(tǒng)的教學(xué)方法也使學(xué)生對中醫(yī)學(xué)失去興趣。針對該教學(xué)問題，我們提出應(yīng)用PDCA 循環(huán)模式聯(lián)合西醫(yī)病案教學(xué)對中醫(yī)學(xué)進(jìn)行教學(xué)改革。

PDCA 循環(huán)模式是將質(zhì)量管理分為四個階段：計劃（Plan，P）、執(zhí)行（Do，D）、檢查（Check，C）、處理（Action，A）。病案教學(xué)法（Case-based learning，CBL）是以病案為基礎(chǔ)，引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生圍繞病案開展討論的教學(xué)方法。學(xué)生運用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行思考及討論，再由教師指導(dǎo)后作出正確的臨床診療，提高學(xué)習(xí)興趣、獨立解決問題的能力及臨床思維能力。本研究將上述兩種教學(xué)方法結(jié)合起來，在病案教學(xué)過程中加入PDCA 質(zhì)量管理過程，在病案分析過程中不斷進(jìn)行PDCA 循環(huán)以解決上一循環(huán)未解決的問題，讓學(xué)生完善病案分析思路，準(zhǔn)確地做出診療方案，掌握中醫(yī)臨床知識。

筆者將PDCA 及病案教學(xué)同時融入中醫(yī)教學(xué)中，以提高教學(xué)質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)開課時學(xué)生已掌握西醫(yī)臨床知識，作為西醫(yī)臨床課程的必講內(nèi)容，學(xué)生對CBL 教學(xué)法完全接受且感興趣，為了讓學(xué)生接受中醫(yī)理論及其科學(xué)性，我們以西醫(yī)病案為切入點。教師組織學(xué)生從西醫(yī)的角度分析病案，得出正確的診療方案后進(jìn)行中醫(yī)分析，加上舌苔、脈象等四診內(nèi)容，再引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)診療方案的確定，在病案分析中加入PDCA 循環(huán)模式不斷解決上一循環(huán)未解決的問題，直到得出正確的診療方案。在西醫(yī)病案分析過程中讓學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)診療知識及中西醫(yī)知識的差異，使其能夠平穩(wěn)地從一種醫(yī)學(xué)體系過渡到另一種醫(yī)學(xué)體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇210 名2021 年9 月—2022 年7 月在武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)課程的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對象。2017 級八年制（42 人）和2018 級五年制（59 人），共101 人作為對照組；2018 級八年制（35 人）和2018 級5+3 年制（74 人），共109 人作為實驗組。對照組男生45 人，女生56 人，平均年齡（22.15±0.48）歲。實驗組男生50 人，女生59 人，平均年齡（21.37±0.62）歲。兩組學(xué)生的性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法對照組學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)，按中醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱知識點進(jìn)行課堂講解。實驗組學(xué)生進(jìn)行PDCA循環(huán)模式聯(lián)合西醫(yī)CBL 教學(xué)。兩組教學(xué)內(nèi)容、課堂測試、課后考試、調(diào)查問卷內(nèi)容相同，由同一位教師授課。實驗組PDCA 循環(huán)模式聯(lián)合西醫(yī)病案教學(xué)方法具體如下。

1.2.1 計劃教學(xué)計劃包括病案選擇和課程設(shè)計。根據(jù)中醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱，選取“內(nèi)科常見病證”章節(jié)作為本研究的授課內(nèi)容。以“感冒（外感風(fēng)熱）”教學(xué)內(nèi)容為例，選取合適的西醫(yī)病案是教學(xué)的關(guān)鍵。該病案對感冒（外感風(fēng)熱）的描述需兼具西醫(yī)和中醫(yī)對病史采集的要求，西醫(yī)診斷感冒為上呼吸道感染，以病史（誘因、呼吸道癥狀、分泌物）、查體（體溫、脈搏、血壓、呼吸、肺部聽診、扁桃體腫大）、輔助檢查（血常規(guī)、胸片）為診療依據(jù)，而中醫(yī)則以望診（面色、舌象、分泌物顏色）、聞診（分泌物味道）、問診（癥狀）、切診（脈象）為診療依據(jù)。病案的選擇由中醫(yī)學(xué)和內(nèi)科學(xué)教師共同確定，并根據(jù)教學(xué)大綱將重難點知識通過問題分析的方式設(shè)計到病案中。

課程以激發(fā)學(xué)生興趣、提高學(xué)生課程參與度、增加學(xué)生積極性為導(dǎo)向進(jìn)行設(shè)計。將學(xué)生分為10人一組，共11 組。課前將分組情況及病案通過學(xué)習(xí)軟件推送給學(xué)生，要求學(xué)生課前預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，按分組進(jìn)行病案分析討論。課中根據(jù)病案分析過程講解重難點知識。課中和課后進(jìn)行知識考核及問卷調(diào)查。

1.2.2 執(zhí)行每組推薦1 名組長，各小組進(jìn)行病案分析討論，最后組長從中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系的角度向全班學(xué)生講解病案分析的過程，由教師進(jìn)行點評。在點評過程中記錄下每組病案分析存在的問題。教師分別從西醫(yī)和中醫(yī)兩種體系進(jìn)行病案分析，讓學(xué)生在兩種醫(yī)學(xué)體系切換的過程中進(jìn)行對比，以鑒別中西醫(yī)診療過程的不同，加深對中醫(yī)診療的認(rèn)識。最后由學(xué)生提出病案分析過程中的疑問，由教師進(jìn)行解答，總結(jié)該課程的重難點內(nèi)容。

1.2.3 檢查考核學(xué)生掌握理論知識及應(yīng)用的能力，分為三個方面：（1）課堂考核：授課過程中，在講解完病案分析后，將病案中涉及的知識點以選擇題的方式通過在線答題進(jìn)行考核，以了解學(xué)生對課堂知識的掌握情況。（2）課后考核：課后通過學(xué)習(xí)軟件推送病案分析，通過做題情況了解學(xué)生分析病案的思路及對中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)理論體系的理解情況。（3）期末考試：課程結(jié)束后對中醫(yī)學(xué)理論知識進(jìn)行考核，以了解總體的教學(xué)效果。（4）教學(xué)滿意度調(diào)查：課程結(jié)束時利用教學(xué)滿意度調(diào)查了解學(xué)生對該課程教學(xué)內(nèi)容、方式、方法的滿意程度，同時提出意見和建議。

1.2.4 處理根據(jù)學(xué)生課中、課后、期末考核和教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果，結(jié)合教學(xué)大綱，從教學(xué)設(shè)計、病案選擇、授課方式、考核形式進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，尤其對學(xué)生提出的課堂改進(jìn)意見要認(rèn)真思考，提煉出有建設(shè)性的意見加到教學(xué)中，以提高學(xué)生的滿意度。在本輪PDCA 循環(huán)中出現(xiàn)的問題將在下一輪PDCA 循環(huán)中解決，如此往復(fù)的過程可提高教學(xué)質(zhì)量，發(fā)揮病案教學(xué)的優(yōu)勢，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、探索、解決問題的能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考核成績學(xué)生理論考核成績分為三部分：課堂考核、課后考核、期末考核。總成績=20%×課堂考核成績+30%×課后考核成績+50%×期末考核成績，成績?yōu)榘俜种啤１容^兩組學(xué)生平時成績、期末成績及總成績。

1.3.2 教學(xué)滿意度調(diào)查根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、方式、互動、效果進(jìn)行調(diào)查問卷設(shè)計，對回收的問卷進(jìn)行分類整理，比較兩組滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論考核成績比較實驗組課堂成績、課后成績、期末成績和總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考核成績比較 （± s，分）

表1 兩組學(xué)生理論考核成績比較 （± s，分）

組別實驗組對照組t值P值人數(shù)109 101課堂成績95.71±3.91 90.60±12.34-3.987 0課后成績89.96±2.48 89.00±2.32-2.902 0.004期末成績86.97±7.77 84.02±10.39-2.318 0.022總成績89.61±3.84 86.82±6.41-3.780 0

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較實驗組學(xué)生教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)互動、教學(xué)效果方面的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較 [人（%）]

3 討論

中醫(yī)學(xué)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，因獨特的理論體系一直作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的專業(yè)必修課，但其理論較難理解，故該課程的教學(xué)質(zhì)量不理想。目前隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的實施以及中醫(yī)藥在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中發(fā)揮的重要作用，國家鼓勵大力發(fā)展中醫(yī)藥。因此，提高中醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。

中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)法采取“滿堂灌”的教學(xué)模式，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高。中醫(yī)學(xué)授課時間安排在大四或大五，此時學(xué)生已經(jīng)接受了完整的西醫(yī)知識體系，對中醫(yī)知識體系不易接受，甚至排斥及不認(rèn)可。中醫(yī)理論知識涉及多學(xué)科，其中哲學(xué)思想最難理解，對于臨床醫(yī)學(xué)生而言具有較大的挑戰(zhàn)，因此教學(xué)質(zhì)量不甚理想。

本研究采取西醫(yī)病案教學(xué)以提高中醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。選擇西醫(yī)病案是考慮到學(xué)生為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，能熟練掌握西醫(yī)病案分析，從熟悉的領(lǐng)域進(jìn)行學(xué)習(xí)更容易被學(xué)生接受。課堂以西醫(yī)病案分析為主導(dǎo)進(jìn)行小組討論，讓學(xué)生置身于臨床診療環(huán)境，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛。病案分析過程中學(xué)生主動尋找解決臨床問題的途徑和方法，培養(yǎng)臨床思維及解決問題的實際能力，并通過對中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系臨床知識的應(yīng)用，在對比學(xué)習(xí)中找到中西醫(yī)的不同，從而更好地掌握和應(yīng)用中醫(yī)臨床知識。

本研究還應(yīng)用PDCA 循環(huán)模式管理教學(xué)過程，在不斷的循環(huán)過程中對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。PDCA 循環(huán)也被稱為“質(zhì)量環(huán)”，是一種管理模式，起源于20 世紀(jì)20 年代。PDCA 應(yīng)用于多種工作領(lǐng)域，在教學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用可提高教學(xué)質(zhì)量［1-3］。PDCA 循環(huán)的四個環(huán)節(jié)“計劃-執(zhí)行-檢查-處理”體現(xiàn)了教學(xué)管理的內(nèi)在運行邏輯，整個教學(xué)過程構(gòu)成一個大循環(huán)，而每個教學(xué)步驟又可以構(gòu)成一個小循環(huán)，大循環(huán)和小循環(huán)之間相互聯(lián)系和制約，每個循環(huán)完成一次后可發(fā)現(xiàn)該過程中的不足和錯誤，在下一個循環(huán)進(jìn)行時將其改進(jìn)，如此反復(fù)不斷改進(jìn)教學(xué)中的不足，提高教學(xué)質(zhì)量，讓教學(xué)改革持續(xù)貫穿于教學(xué)過程中［4-6］。

PDCA 循環(huán)模式結(jié)合西醫(yī)病案在中醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用提高了學(xué)生的整體成績和對課程的滿意度。實驗組學(xué)生課堂、課后、期末及總成績均高于對照組，其中課堂成績差異最明顯，可見西醫(yī)病案教學(xué)對課堂教學(xué)質(zhì)量的提升尤其顯著。實驗組學(xué)生對教學(xué)滿意度的評價也明顯高于對照組。由此可見將PDCA 循環(huán)模式結(jié)合西醫(yī)病案應(yīng)用到中醫(yī)學(xué)教學(xué)中，能提高教學(xué)管理水平和教學(xué)質(zhì)量，值得臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)學(xué)教學(xué)推廣應(yīng)用。