張斌

失眠是兒童和青少年最常見的睡眠障礙之一。在兒童中，失眠癥狀的檢出率可達(dá)30%；而在青少年中，這一比例甚至可高達(dá)40%～66%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患有失眠的學(xué)齡期兒童已經(jīng)存在睡眠問題的時(shí)間平均為5.7年，平均發(fā)病年齡為3.7歲。與成人不同的是，兒童失眠癥狀常常由家長報(bào)告，其中包括：睡眠抗拒、入睡困難、頻繁夜醒、早醒和不能單獨(dú)入睡等，相關(guān)的日間功能損害癥狀則包括：過度困倦、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績差、多動和情緒行為問題等。

盡管已有成人失眠的病因模型，但目前尚未形成學(xué)界公認(rèn)的兒童和青少年失眠模型。一般而言，兒童的失眠問題可分為就寢問題/入睡行為限制不足型，以及夜醒/睡眠啟動相關(guān)型兩大類：

就寢問題/入睡行為限制不足型是指因父母或照看人對兒童的就寢行為缺乏明確的限制，兒童表現(xiàn)為拒絕就寢或拖延就寢時(shí)間。

睡眠啟動相關(guān)問題則是指入睡或夜醒后重新入睡所依賴的特定條件，有積極和消極之分。積極睡眠啟動相關(guān)行為（如吮手指或抱安撫物）是兒童可獨(dú)立完成的；而消極睡眠啟動相關(guān)行為則需要依賴外界干預(yù)（如抱或搖睡、喂食和父母陪伴）或特定外界刺激（如開燈或電視），這些行為兒童無法獨(dú)立完成。

理解兒童失眠問題的分型和成因?qū)τ跒閮和颊哌M(jìn)行失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）有著重要意義。

對于成人失眠而言，CBT-I已被廣泛證實(shí)有效，并被列為一線治療。但是對兒童和青少年而言，系統(tǒng)評估CBT-I的研究數(shù)量相對較少。一項(xiàng)在5～13歲兒童中展開的CBT-I的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在學(xué)齡兒童中，能夠掌握復(fù)雜的認(rèn)知治療所需概念和技能的人數(shù)較少，直至7歲左右這一比例才可能會增加，這提示了CBT-I在兒童和青少年中的適用年齡應(yīng)當(dāng)在7歲以上。

盡管CBT-I在兒童和青少年療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對較少，但現(xiàn)有研究均顯示CBT-I在兒童和青少年中具有應(yīng)用價(jià)值，可改善睡眠相關(guān)特征（如睡眠潛伏期、入睡后覺醒、睡眠效率等）、改善焦慮情緒，以及提高日間功能等。

與成人乃至青少年不同，兒童失眠具有其特有的年齡特點(diǎn)，常常是由不當(dāng)?shù)男袨橐?，可分為睡眠起始相關(guān)障礙和環(huán)境限制性睡眠障礙。

睡眠起始相關(guān)障礙是指兒童需特定的刺激、物品、環(huán)境才能啟動睡眠或醒來后再次入睡，通常與父母的在場和干預(yù)有關(guān)；

環(huán)境限制性睡眠障礙是指因照護(hù)者提供的環(huán)境限制不當(dāng)導(dǎo)致的就寢時(shí)間延遲或拒絕入睡，常見特點(diǎn)是父母很難為就寢時(shí)間設(shè)定限制和規(guī)則，或者難以讓孩子遵守這些限制和規(guī)則，孩子可能因諸如饑餓、口渴、希望再講一個(gè)故事等借口而拒絕入睡。

除行為因素外，兒童也常常會存在不愉快的、與睡眠不匹配的感受和錯(cuò)誤認(rèn)知（例如對睡眠或睡眠環(huán)境感到焦慮，以及認(rèn)為“如果我無法入睡，我可能會在學(xué)校考試中表現(xiàn)不佳”等），最終導(dǎo)致心理生理性失眠。

由上可見，父母在學(xué)齡兒童的睡眠中扮演著至關(guān)重要的角色。因此，針對學(xué)齡兒童的CBT-I既應(yīng)當(dāng)包括與兒童有關(guān)的干預(yù)措施，也應(yīng)包括與父母有關(guān)的干預(yù)措施。盡管兒童自身是CBT-I治療過程中的主體，但父母也應(yīng)及時(shí)了解孩子的治療進(jìn)程，鼓勵(lì)并協(xié)助孩子完成相應(yīng)的目標(biāo)和作業(yè)。具體干預(yù)措施的要點(diǎn)如下：

標(biāo)準(zhǔn)消退法

從安置兒童上床睡覺到早上起床的過程中，基于安全和健康的考慮，需要忽視兒童的不當(dāng)行為（如哭鬧、叫喊）直到第二天早上。這種方法也適用于兒童與父母在同一個(gè)臥室時(shí)使用，但父母在預(yù)定時(shí)間前需堅(jiān)持不與兒童互動。目標(biāo)是通過減少或消除對不當(dāng)行為的強(qiáng)化，使其逐漸減少或消失。

漸進(jìn)消退法

與標(biāo)準(zhǔn)消退法一樣，漸進(jìn)消退法的目標(biāo)是培養(yǎng)兒童的自我安撫能力，使兒童能夠不依賴外界特定條件而學(xué)會獨(dú)立入睡。但是與前者不同，漸進(jìn)消退法是循序漸進(jìn)的，該法允許父母每隔一定時(shí)間探望孩子并提供最低限度的幫助和安撫。

孩子被安置上床后，如果繼續(xù)反抗和哭鬧，父母可每隔一定的時(shí)間（可采用固定的時(shí)間，如每5分鐘，也可采用漸變的時(shí)間，如先5分鐘、再10分鐘）探視一次，這些探視的時(shí)間應(yīng)當(dāng)很短，其目的是表示父母雖然在場，但僅為兒童提供最低限度的幫助（如幫助兒童回到睡姿、提供奶嘴），隨后父母要立即離開房間。

表1列舉了漸進(jìn)消退法的其他一些常用步驟：

表1 漸進(jìn)消退法的常用步驟

建立良好的睡前行為

幫助孩子建立一套固定順序、愉快而平靜的睡前行為，為睡眠做好準(zhǔn)備，從而將入睡與緊張的睡前行為分離。對于能夠獨(dú)自入睡并在第二天早晨未尋求父母幫助的孩子，可在第二天給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

規(guī)劃睡眠時(shí)間

如果孩子不能在希望的時(shí)間內(nèi)睡著，可以暫時(shí)性地推遲就寢時(shí)間，讓孩子起床進(jìn)行安靜平和的活動，直到其感到困倦再上床睡覺。在確定孩子自然入睡的時(shí)間后，每天提前15～30分鐘讓其上床睡覺，直到達(dá)到適當(dāng)?shù)娜胨瘯r(shí)間。

表2列舉了規(guī)劃睡眠時(shí)間的常用步驟：

表2 規(guī)劃睡眠時(shí)間常用步驟

患者父母：治療師，我家的孩子每晚一到睡覺的時(shí)間，就吵著要我們給他講故事。每次我們安撫他睡覺，都要花很長時(shí)間。他現(xiàn)在只有5歲，我擔(dān)心他晚上睡覺時(shí)間太短了，影響他的健康。

治療師：我能理解您的苦惱。孩子越是睡不著，您越是著急，就陪著孩子然后安撫他，讓他趕緊睡覺，是嗎？

患者父母：是的，他越是不睡覺，我們越著急。

治療師：您的目的是希望孩子趕緊入睡。然而您睡前的過度陪伴，有可能會對孩子形成“獲益”，意思是他越是不睡覺，您越是對他有更多的關(guān)注。這個(gè)年紀(jì)的孩子會尋求父母更多的陪伴，因此您的行為或許會對他不睡覺的行為有更多的強(qiáng)化與鼓勵(lì)。

患者父母：那我們在孩子晚上睡覺的時(shí)候，應(yīng)該不要管他？

治療師：是的，我們可以使用標(biāo)準(zhǔn)消退法，在保證孩子安全的情況下，在睡覺前堅(jiān)持不和孩子互動。也可以采取漸進(jìn)消退法，逐步減少對孩子的關(guān)注，我們可以設(shè)計(jì)一個(gè)為期數(shù)周的方案，幫助孩子逐漸適應(yīng)，最后達(dá)到讓他盡快入睡的目的。

患者父母：明白了，我們會減少對孩子的關(guān)注。

定時(shí)提前喚醒

該方法包括兩個(gè)主要步驟：事先對孩子夜醒規(guī)律進(jìn)行詳細(xì)記錄；指導(dǎo)父母在孩子預(yù)期自然醒之前的短時(shí)間（如15～30分鐘）把孩子喚醒，然后再讓他重新入睡。在這個(gè)過程之后，誘導(dǎo)喚醒之間的間隔時(shí)間逐漸增加，從而使得孩子有更長的固定睡眠時(shí)間。

例如，當(dāng)父母使用間隔90分鐘喚醒孩子的方法，在連續(xù)幾天內(nèi)降低了孩子自發(fā)夜醒的次數(shù)后，可以逐漸增加間隔時(shí)間，改為每隔2小時(shí)喚醒孩子一次。定時(shí)提前喚醒這一方法盡管在臨床隨機(jī)對照研究中被證明有效，但是父母接受度較低，且不適用于低年齡兒童。

認(rèn)知重建

通過使用認(rèn)知行為技術(shù)，可以指導(dǎo)兒童或家長調(diào)整與失眠相關(guān)的消極思維。例如，使用“今晚或許能睡好”的想法代替“今晚一定睡不著”；使用“每個(gè)人的睡眠需求都不一樣”代替“必須睡夠8小時(shí)”。

睡眠限制療法

當(dāng)兒童試圖獨(dú)立入睡時(shí)，他們可能表現(xiàn)出睡眠潛伏期延長的現(xiàn)象。類似于青少年和成人的睡眠限制療法，這個(gè)問題可以通過延后就寢時(shí)間解決：將孩子就寢時(shí)間安排在較晚的時(shí)間，從而增加其睡眠驅(qū)動力，這樣孩子在嘗試睡眠時(shí)會變得更加困倦。在睡眠潛伏期減少后，就寢時(shí)間可以逐漸前移，在適當(dāng)?shù)娜胨瘯r(shí)間和沒有白天不適之間取得平衡。

放松訓(xùn)練

可采用想象放松、漸進(jìn)性肌肉放松和呼吸放松等多種方法幫助孩子進(jìn)行放松，促進(jìn)入眠。

建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣

兒童失眠的行為治療中，通常需要指導(dǎo)兒童建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。如果長期保持不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，其他行為治療技術(shù)也很難起效。

良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣包括多個(gè)方面，如規(guī)律的作息時(shí)間、舒適的睡眠環(huán)境、有助于睡眠的身體活動（睡前應(yīng)避免劇烈的身體活動）、避免攝入咖啡因，以及控制和減少屏幕暴露等。

表3列出了部分針對兒童的睡眠衛(wèi)生教育的建議：

表3 兒童睡眠衛(wèi)生教育建議

刺激控制療法

限制兒童在床上或臥室內(nèi)進(jìn)行干擾睡眠的活動（如看書、電子產(chǎn)品使用、玩玩具、跑跳）。同時(shí)，要為兒童建立積極的入睡行為習(xí)慣。例如，將獎(jiǎng)勵(lì)成分（如與父母的積極互動）轉(zhuǎn)移到白天的活動中，而不是在睡前，這有助于孩子上床時(shí)變得更放松，從而消除這些獎(jiǎng)勵(lì)成分與睡眠的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)孩子獨(dú)立睡眠。