周莉莉 翟巾幗 陶杰 周麗花 劉軒田

1東莞市婦幼保健院 （廣東東莞 523000）；2南方醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 （廣州 510000）

瘢痕子宮再次妊娠女性的分娩方式有選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）［1］，其中陰道試產(chǎn)成功者稱為剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）。TOLAC與ERCS相比，有降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院及康復(fù)時間、減少住院費用等優(yōu)點，但試產(chǎn)過程中也存在子宮破裂的風(fēng)險［2］。目前指南倡導(dǎo)滿足試產(chǎn)條件者進(jìn)行TOLAC［3］，但調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國瘢痕子宮再次妊娠女性進(jìn)行陰道試產(chǎn)意愿的比例低于30%［4］。共享決策（shared decision making，SDM）是醫(yī)護在尊重患者的價值觀和決策偏好的前提下，為患者提供所有決策選項利弊風(fēng)險信息支持，與患者充分討論并做出一致決策［5］。國外已有研究［6］證實，對瘢痕子宮再次妊娠女性開展共享決策干預(yù)，可增強其陰道試產(chǎn)意愿、提高分娩決策質(zhì)量。目前我國因時間、地點和人力等的限制，共享決策相關(guān)應(yīng)用性研究尚未成熟，主要處于理論模式的探討階段，僅部分地區(qū)開展了相關(guān)研究［7-8］。因此，本研究引入耶魯大學(xué)開發(fā)的分娩決策輔助手冊，探究分娩決策輔助手冊聯(lián)合在線分娩決策支持的多元共享模式對瘢痕子宮再次妊娠女性分娩方式的影響，為探索更適合我國國情的共享決策診療模式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年9月至2022年10月在某三甲專科醫(yī)院產(chǎn)檢的瘢痕子宮再次妊娠女性為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕14～24周；（2）符合陰道試產(chǎn)條件；（3）計劃在該院分娩；（4）認(rèn)知正常且具備讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）既往妊娠有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，如子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等；（3）既往有早產(chǎn)史和（或）流產(chǎn)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間發(fā)生妊娠不良結(jié)局者，如胎死宮內(nèi)等；（2）研究期間因社會因素終止妊娠者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為對照組和觀察組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。倫理批號：倫審批2021第（30） 號。

使用G-POWER 3.1.9.7軟件計算樣本量?；仡櫤蛥⒖技韧芯浚?-10］，效應(yīng)值Effect Size取0.40，檢驗水準(zhǔn)α取0.05，檢驗效能1-β取0.80，計算出總樣本量為81例。考慮本研究時間較長，后續(xù)可能出現(xiàn)隨訪損失，將樣本量提高至100例。

本研究最終納入100例孕婦，隨機分為對照組與觀察組各50例；觀察組有6例孕婦中途失訪，失訪率為6.0%，最終納入94例，即對照組50例，觀察組44例。兩組基線資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General information comparison between two groups 例（%）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組對照組孕婦接受門診常規(guī)孕期宣教，包括分娩準(zhǔn)備、分娩方式和分娩流程等基本內(nèi)容。

1.2.2 觀察組本研究小組由產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士以及產(chǎn)科護士組成。觀察組在常規(guī)孕期宣教的基礎(chǔ)上，接受多元共享決策干預(yù)，本干預(yù)方案包括3個階段。（1）第一階段（孕14～24周）：研究人員首先向孕婦介紹本研究目的并獲取知情同意，完成對孕婦的基線調(diào)查后，與孕婦及其家屬進(jìn)行談話以了解其基本情況并對分娩方式相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解答。（2）第二階段（孕25～34周）：孕婦接受一對一的多元共享決策干預(yù)。首先，研究人員向孕婦發(fā)放紙質(zhì)分娩決策輔助手冊，該手冊由SHORTEN等［11］首次研發(fā)并驗證。其采用國際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)，通過文字、數(shù)字、圖形等方式詳細(xì)介紹了TOLAC和ERCS的優(yōu)缺點以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，鼓勵讀者對關(guān)于分娩方式各種信息做出個人判斷，以協(xié)助其確定最終的分娩方式；本研究使用的是經(jīng)學(xué)者陳淑溫漢化并驗證的中文版分娩決策輔助手冊［12］：《我上胎是剖腹產(chǎn)？我這胎可以選擇的是什么？》。研究人員發(fā)放該手冊時進(jìn)行分娩決策輔助手冊閱讀和使用方法的現(xiàn)場指導(dǎo)，對手冊內(nèi)容有疑問或想進(jìn)一步了解者，由研究人員結(jié)合PPT視圖與相關(guān)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行針對性解答，確保其充分理解。然后研究人員將孕婦加入關(guān)于分娩知識分享與解答微信群，并根據(jù)孕婦的實際決策需求，結(jié)合其價值觀和決策偏好，提供至少2次個體化的線上咨詢，協(xié)助做出分娩決策。（3）第三階段（孕35～37周）：研究小組成員與孕婦結(jié)合其自身情況共同討論各分娩方式的風(fēng)險利弊，孕婦做出最終分娩方式偏好選擇。

1.3 評價工具

1.3.1 決策沖突量表（Decision Conflict Scale ，DCS）采用經(jīng)SHORTEN修訂的用于調(diào)查孕婦分娩方式?jīng)Q策沖突水平的版本；該量表Cronbach′α系數(shù)為0.86［13］。量表共18個條目，采用Likert5級評分法（1分=非常同意，5分=強烈不同意），計分方法為所有條目總分/條目數(shù)，分?jǐn)?shù)越高，表示決策沖突程度越高。

1.3.2 決策后悔量表（Decision Regret Scale ，DRS）由加拿大學(xué)者BREHAUT等研制，用于個體自評對于某項健康相關(guān)決策的后悔程度。量表共5個條目，采用Likert5級評分法（1分=非常同意，5分=非常不同意），條目2和條目4反向計分，得分越高，表示個體對已執(zhí)行的決策的后悔程度越髙；中文版Cronbach′α系數(shù)為0.83［14］。

1.3.3 其他工具（1）分娩方式偏好調(diào)查：包括“計劃經(jīng)陰道生產(chǎn)”、“不確定”、“計劃剖宮產(chǎn)”共3項。（2）分娩方式調(diào)查：包括“剖宮產(chǎn)后陰道分娩”、“選擇性再次剖宮產(chǎn)”、“試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)”。

1.4 數(shù)據(jù)收集方法（1）前測（孕14～24周）：研究對象完成隨機分組后，接受干預(yù)前基線資料的調(diào)查，包括一般資料調(diào)查、分娩方式偏好和分娩決策沖突量表。（2）后測（孕35～37周）：干預(yù)結(jié)束后對研究對象采用紙質(zhì)問卷結(jié)合電子問卷的形式進(jìn)行調(diào)查，包括分娩方式偏好和分娩決策沖突量表。（3）分娩后1個月內(nèi)：兩組孕婦在分娩后1個月內(nèi)填寫分娩決策后悔量表及并接受分娩方式調(diào)查；對部分未在研究實施醫(yī)院分娩者通過電話跟蹤隨訪獲得數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料與等級資料以頻數(shù)和率（%）表示；計數(shù)資料組間差異比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；等級資料的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩決策沖突比較觀察組干預(yù)后分娩決策沖突得分低于干預(yù)前（t= 4.076，P＜0.001），兩組干預(yù)后分娩決策沖突得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 1.521，P= 0.132）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后分娩決策沖突比較Tab.2 Comparison of delivery decisional conflict before and after intervention between two groups ±s

表2 兩組干預(yù)前后分娩決策沖突比較Tab.2 Comparison of delivery decisional conflict before and after intervention between two groups ±s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)50 44干預(yù)前得分2.25±0.54 2.22±0.52 0.235 0.815干預(yù)后得分2.09±0.80 1.89±0.48 1.521 0.132 t值1.179 4.076 P值0.244＜0.001

2.2 兩組分娩方式偏好比較觀察組經(jīng)干預(yù)后，計劃經(jīng)陰道生產(chǎn)者人數(shù)明顯增加；干預(yù)后兩組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 14.003，P＜0.05），見表3。

表3 兩組分娩方式偏好比較Tab.3 Comparison of delivery mode preferences between two groups 例（%）

2.3 兩組分娩方式比較觀察組有14例（31.8%）陰道試產(chǎn)成功；對照組有2例（4.0%）孕婦陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，最終所有孕婦的分娩方式均為剖宮產(chǎn)；兩組分娩方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（PF= 21.713，P＜0.001），見表4。

表4 兩組分娩方式比較Tab.4 Comparison of delivery modes between two groups 例（%）

2.4 兩組分娩決策后悔比較觀察組孕婦決策后悔量表得分低于對照組得分，兩組得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 9.845，P＜0.001），見表5。

表5 兩組分娩決策后悔量表得分比較Tab.5 Comparison of postpartum decision regret scale scores between two groups ±s

表5 兩組分娩決策后悔量表得分比較Tab.5 Comparison of postpartum decision regret scale scores between two groups ±s

注：觀察組1例孕婦問卷數(shù)據(jù)缺失

組別對照組觀察組例數(shù)50 43得分11.74±1.51 7.00±2.99 t值P值9.845＜0.001

3 討論

3.1 應(yīng)用多元共享決策可改善瘢痕子宮再次妊娠女性分娩決策沖突水平?jīng)Q策沖突是指個體在對存在不良反應(yīng)或?qū)r值觀存在挑戰(zhàn)的醫(yī)療方案進(jìn)行選擇時，出現(xiàn)矛盾、焦慮、恐慌等心理［15］，通常為可供選擇的方案本身存在不確定因素、患者知識缺乏、價值觀不明確等導(dǎo)致［16］。李婭男等［17］的研究表明，瘢痕子宮再次妊娠的女性的分娩方式認(rèn)知水平總體較低，往往不清楚對自己最好的選擇是什么，在進(jìn)行分娩方式?jīng)Q策時存在困難，這可能會導(dǎo)致決策延遲及決策后悔［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦在干預(yù)后決策沖突量表得分較干預(yù)前明顯下降（P＜0.001）；但是與對照組相比，得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.132）。這表明共享決策在一定程度上改善了孕婦的分娩決策沖突水平，但干預(yù)效應(yīng)在兩組之間不明顯，學(xué)者CHEN等［12］的研究也得到了類似的結(jié)果。可能的原因是，本研究通過使用分娩決策輔助手冊及在線咨詢的方式拓展了孕婦的分娩信息獲取渠道，有助于孕婦充分權(quán)衡各分娩方式的風(fēng)險與利弊，明確其分娩偏好，從而降低了其分娩決策的沖突程度。但分娩知識對孕婦做出分娩決策也有重要影響［19］，在整個孕期中，孕婦的分娩知識除來自于專業(yè)的醫(yī)護人員外，還可來自于家人朋友、互聯(lián)網(wǎng)和雜志書刊等［20］，這可能導(dǎo)致對照組的基線知識水平存在較大的變異性，從而影響了對照組在干預(yù)后的表現(xiàn)。因此未來可考慮通過調(diào)整干預(yù)時機、豐富內(nèi)容、創(chuàng)新交流方式等進(jìn)一步優(yōu)化共享決策干預(yù)方案，以提升瘢痕子宮再次妊娠女性對自身妊娠情況以及分娩方式的了解；另外還需關(guān)注分娩知識的變化，采取合適的方式控制基線知識水平的變異，以進(jìn)行更深入全面的評估分析。

3.2 應(yīng)用多元共享決策可增強瘢痕子宮再次妊娠女性的陰道試產(chǎn)意愿在實際醫(yī)療環(huán)境中，產(chǎn)科醫(yī)生工作量較大，與孕婦的實際溝通時間有限，無法很好地滿足孕婦對分娩決策的醫(yī)療支持需求［21］；許多瘢痕子宮再次妊娠女性易受“一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)”觀念的影響，因擔(dān)心TOLAC發(fā)生子宮破裂或?qū)﹃幍婪置涮弁催^度恐懼，從而更傾向于選擇ERCS［4，22］。本研究觀察組孕婦經(jīng)干預(yù)后計劃經(jīng)陰道生產(chǎn)的人數(shù)由12例（27.2%）增加至25例（56.8%）；對照組干預(yù)后選擇“計劃經(jīng)陰道生產(chǎn)”的人數(shù)比干預(yù)前只多了2例，且有接近1/3（32.0%）的孕婦仍未確定分娩方式。結(jié)果表明經(jīng)多元共享決策干預(yù)后，瘢痕子宮再次妊娠女性陰道試產(chǎn)的意愿增加，李建瓊等［8］的研究也得到了相似的結(jié)果。NILSSON等［23］的研究表明瘢痕子宮再次妊娠女性的分娩決策受到醫(yī)護人員的影響，醫(yī)護人員對陰道試產(chǎn)的信心是促使她們選擇陰道試產(chǎn)的重要影響因素。延續(xù)性、動態(tài)化的多元共享決策模式為醫(yī)護人員增加了了解服務(wù)對象的機會，以便及時跟進(jìn)并滿足瘢痕子宮再次妊娠女性的分娩需求，充分評估其妊娠條件，從而提供個性化的分娩信息支持。

3.3 應(yīng)用多元共享決策有助于瘢痕子宮再次妊娠女性做出理性、科學(xué)的分娩決策ERCS和TO?LAC各有優(yōu)劣，進(jìn)行陰道試產(chǎn)有失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)或發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險，符合陰道分娩指征而進(jìn)行剖宮產(chǎn)則有可能增加產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率以及康復(fù)時間等［24］。在沒有專業(yè)醫(yī)護人員協(xié)助其做出分娩決策的情況下，孕婦往往將分娩方式?jīng)Q定寄托于產(chǎn)科醫(yī)生身上［17］。但孕婦及胎兒情況均在不斷發(fā)展變化，為避免醫(yī)患糾紛，少數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生不會主動明確建議孕婦選擇分娩方式［25］，這可能導(dǎo)致孕婦在決策過程中缺乏足夠的信息支持而放棄主動做出決策，導(dǎo)致決策后悔。觀察組有14例（31.8%）成功進(jìn)行VBAC；且觀察組對本次分娩決策的后悔程度明顯低于對照組（P＜0.001）；說明通過共享決策干預(yù)，可降低瘢痕子宮再次妊娠女性決策后悔程度，幫助其做出理性、科學(xué)的分娩決策，這與SHORTEN等［6］的研究結(jié)果一致?？赡艿脑蚴枪蚕頉Q策提供清晰的信息支持，降低了瘢痕子宮再次妊娠女性決策時的焦慮與不確定性；另外，共享決策強調(diào)醫(yī)患互動，孕婦在決策的過程中被充分尊重與關(guān)注，可獲得更大的主動性以及更強的參與感，使她們更堅信所做決策是給予充分了解和理性考慮的。因此應(yīng)積極倡導(dǎo)共同決策分娩方式，同時充分利用在線平臺以及決策輔助工具等為醫(yī)護人員以及瘢痕子宮再次妊娠女性提供便捷的信息交流方式，幫助孕婦做出科學(xué)的分娩決策，促進(jìn)共享決策的最佳實踐。

綜上所訴，對瘢痕子宮再次妊娠女性開展多元共享決策可幫助其充分權(quán)衡各分娩方式的風(fēng)險與利弊，降低分娩決策沖突，增強其陰道試產(chǎn)意愿，最終做出理性、科學(xué)的分娩決策。本研究缺少對研究對象進(jìn)行分娩知識調(diào)查，因此在未來的研究中，建議將孕婦的分娩知識納入考慮，以更全面地評估共享決策對分娩方式選擇的影響。