袁瑋，李臻，劉大川

退行性下瞼內(nèi)翻是老年人常見的眼科疾病。在60歲以上老年人群中的患病率為2.1%[1]。下瞼內(nèi)翻導(dǎo)致下瞼睫毛刺激眼球引起眼部刺激癥狀和角膜損傷，如果不及時(shí)治療可能引起嚴(yán)重的角膜并發(fā)癥。目前的研究[2]認(rèn)為，退行性下瞼內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制包括眥韌帶松弛引起的水平方向松弛、下瞼縮肌松弛或與瞼板下緣分離引起的垂直方向松弛、眶隔前輪匝肌騎跨至瞼板前以及瞼板萎縮。手術(shù)是矯正退行性下瞼內(nèi)翻的主要方法，其目的在于解決一個(gè)或多個(gè)病因。聯(lián)合手術(shù)優(yōu)于單一手術(shù)方式，具有遠(yuǎn)期療效好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧要求較高，手術(shù)時(shí)間亦較單一手術(shù)方式耗時(shí)更長[3]。本研究觀察2 種聯(lián)合手術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻，分析其臨床療效和手術(shù)效率，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月—2020年9月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院診治的退行性下瞼內(nèi)翻患者84 例（86 只眼）。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為加固組41例（42只眼）和前徙組43 例（44 只眼）。其中加固組男性17 例（17 只眼），女性24 例（25 只眼），平均年齡（75.74±7.64）歲。前徙組男性16 例（17 只眼），女性27 例（27 只眼），平均年齡（76.16±7.81）歲。2 組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^[倫理審批號(hào)：（2019）倫理第（105）號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年人群中睜眼狀態(tài)時(shí)眼瞼邊緣向眼球方向翻轉(zhuǎn)，睫毛刺激眼球，無亂生睫，無雙行睫，無眼瞼贅皮[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合退行性下瞼內(nèi)翻的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60 歲；（3）首次行下瞼內(nèi)翻手術(shù)；（4）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）除退行性下瞼內(nèi)翻以外的其他類型下瞼內(nèi)翻；（2）由于眶內(nèi)占位性病變、甲狀腺相關(guān)性眼病等疾病致眼球突出繼發(fā)下瞼內(nèi)翻；（3）伴感染、惡性腫瘤、下瞼退縮等其他眼部疾??；（4）為治療退行性下瞼內(nèi)翻而選擇其他手術(shù)方式；（5）既往下眼瞼手術(shù)、外傷史；（6）患有嚴(yán)重心、腦血管疾病者；（7）未堅(jiān)持復(fù)查者。

1.3 治療方法

2 組手術(shù)均由同一位醫(yī)生在局部麻醉下完成。術(shù)前均用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液行眼球表面麻醉，患者常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，結(jié)膜囊內(nèi)置入角膜保護(hù)器。2%利多卡因注射液2 mL 和0.1%羅哌卡因注射液2 mL（含1∶100,000 腎上腺素）等量混合后注入下眼瞼皮下及外眥韌帶附近骨膜處進(jìn)行局部浸潤麻醉。

加固組：予下瞼縮肌加固聯(lián)合瞼板前輪匝肌縮短術(shù)。麻醉消毒后，沿下瞼睫毛下方2 mm 處切開皮膚至外眥處并向外下方向延伸約5 mm，根據(jù)下瞼皮膚松弛程度切除皮膚寬度約2～4 mm。于外眥處起始分離寬約3 mm 的瞼板前輪匝肌至下淚小點(diǎn)附近形成輪匝肌條帶，暴露瞼板下緣，于此處分離眶隔前輪匝肌背側(cè)，暴露下瞼縮肌腱膜上緣和眶隔。向深部分離出部分下瞼縮肌后，6-0 可吸收縫線將下瞼縮肌游離緣與下瞼板下緣固定縫合，共3針，相鄰2 針間距約5 mm。在確認(rèn)內(nèi)翻改善后，將預(yù)制的瞼板前輪匝肌條帶拉向顳側(cè)，根據(jù)眼瞼水平松弛程度將輪匝肌條帶斷端剪除2～3 mm 后以6-0 可吸收縫線水平褥式縫合于眶外側(cè)緣內(nèi)面骨膜上，間斷縫合輪匝肌條帶下緣與眶隔前輪匝肌3針后連續(xù)縫合下瞼皮膚切口。

前徙組：予下瞼縮肌前徙聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)。麻醉消毒后，沿下瞼睫毛下方2 mm 處切開皮膚至外眥處并向水平方向延伸約10 mm，沿切口下方鈍性分離皮膚輪匝肌瓣至下眶緣，橫向剪開眶隔，暴露下瞼內(nèi)、中、外3塊脂肪墊，分離脂肪墊與眶隔后，切除膨出的脂肪，創(chuàng)面燒灼止血。于切除的脂肪墊后暴露下瞼縮肌，將下瞼縮肌與背側(cè)的穹隆結(jié)膜分離，形成下瞼縮肌腱膜瓣，前徙于下瞼板下緣用6-0 可吸收縫線固定縫合，共3 針，相鄰2 針間距約5 mm。在確認(rèn)內(nèi)翻改善后，于外眥皮膚切口處行組織分離至眶骨膜，切斷外眥韌帶下支，使下瞼顳側(cè)松解游離。將下瞼向顳側(cè)牽拉，觀察下淚小點(diǎn)位置及下瞼緊張程度從而決定下瞼需要切除的量，去除皮膚輪匝肌組織和結(jié)膜上皮后形成瞼板條帶。5-0 不可吸收縫線將瞼板條帶固定縫合于眶外側(cè)緣內(nèi)面的骨膜上，6-0 可吸收縫線上下眼瞼外眥處對(duì)位縫合，囑患者張口向頭頂方向注視，向上牽引皮膚輪匝肌瓣并置于切口上，修剪下瞼多余皮膚后連續(xù)縫合下瞼皮膚切口，外眥切口間斷縫合。

手術(shù)結(jié)束后，2 組均取出角膜保護(hù)器，囑患者用力閉眼以確認(rèn)下瞼內(nèi)翻已矯正，術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，眼墊包蓋，冷敷2 h，繃帶加壓包扎24 h。次日換藥拆除繃帶，0.9%氯化鈉注射液清洗傷口，7 d后拆除皮膚縫線。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

以下指標(biāo)檢查與記錄均由同一名醫(yī)生完成。其中下瞼前方牽拉試驗(yàn)、下瞼側(cè)方牽拉試驗(yàn)和下瞼縮肌松弛試驗(yàn)均在術(shù)前檢查。

1.4.1 下瞼前方牽拉試驗(yàn) 抓住下瞼板前的皮膚，將下瞼向遠(yuǎn)離眼球方向牽拉，測量眼球與瞼結(jié)膜間的距離，若大于8 mm，即可判定存在水平方向下瞼松弛[4]。

1.4.2 下瞼側(cè)方牽拉試驗(yàn) 將下瞼向鼻側(cè)方向牽拉，若下淚小點(diǎn)位置越過了淚阜中點(diǎn)，則判定鼻側(cè)牽拉試驗(yàn)陽性；將下瞼向顳側(cè)方向牽拉，若下淚小點(diǎn)位置越過了淚阜半月皺襞與內(nèi)側(cè)角膜緣間的中點(diǎn)，則判定顳側(cè)牽拉試驗(yàn)陽性；下瞼鼻側(cè)和顳側(cè)牽拉試驗(yàn)陽性結(jié)果分別顯示外眥和內(nèi)眥韌帶松弛[5]。

1.4.3 下瞼縮肌松弛試驗(yàn) 將下瞼緣翻轉(zhuǎn)并拉至眶下緣水平，在不對(duì)眼球施加任何壓力的情況下，觀察下瞼穹隆結(jié)膜處有無白色條帶狀隆起，該隆起為脫垂的下瞼穹窿脂肪墊，若其高度≥2 mm 則認(rèn)為存在下瞼縮肌松弛或離斷[6]。

1.4.4 手術(shù)時(shí)間 記錄眼瞼局部浸潤麻醉開始至眼瞼皮膚縫合結(jié)束所用時(shí)長。

1.4.5 術(shù)后眼瞼瘀血持續(xù)時(shí)長 術(shù)后眼瞼瘀血為術(shù)中切除輪匝肌或脂肪時(shí)，少量滲血進(jìn)入皮下組織所形成，通?？勺孕形?。記錄術(shù)后眼瞼出現(xiàn)瘀血至吸收所用時(shí)長。

1.4.6 復(fù)發(fā)率 術(shù)后再次出現(xiàn)保守治療不能恢復(fù)的眼瞼內(nèi)翻，睫毛觸及眼球，即可診斷為復(fù)發(fā)[2]。本研究統(tǒng)計(jì)術(shù)后16 個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)眼只數(shù)。復(fù)發(fā)率=（復(fù)發(fā)眼只數(shù)/總眼只數(shù)）×100%。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：在靜息狀態(tài)下盡可能用力閉眼，眼瞼受到擠壓后，下瞼相對(duì)于眼球表面仍處于正常位置而未出現(xiàn)瞼內(nèi)翻或外翻；（2）無效：術(shù)后16個(gè)月內(nèi)下瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)或術(shù)后持續(xù)6周以上的下瞼外翻[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前檢查比較

2 組患者術(shù)前下瞼前方牽拉試驗(yàn)、下瞼側(cè)方牽拉試驗(yàn)、下瞼縮肌松弛試驗(yàn)陽性率比較（表1），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組術(shù)前檢查比較［例（%）］

2.2 2組手術(shù)時(shí)間比較

加固組手術(shù)時(shí)間低于前徙組（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.444，P=0.000）。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后瘀血持續(xù)時(shí)長比較（±s）

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后瘀血持續(xù)時(shí)長比較（±s）

注：* 與前徙組比較，P＜0.05。

組別加固組（n=42）前徙組（n=44）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）16.62±1.34*26.55±1.49 32.444 0.000術(shù)后瘀血持續(xù)時(shí)長（d）3.12±2.16*5.32±1.47 5.544 0.000

2.3 2組術(shù)后眼瞼瘀血持續(xù)時(shí)長比較

加固組術(shù)后眼瞼瘀血持續(xù)時(shí)長低于前徙組（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.544，P=0.000）。

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后16 個(gè)月，加固組復(fù)發(fā)1 只眼（2.38%），前徙組復(fù)發(fā)1 只眼（2.27%），2 組復(fù)發(fā)率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 2組治愈率比較

術(shù)后16 個(gè)月，加固組治愈41 只眼（97.62%），前徙組治愈43 只眼（97.73%），2 組治愈率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如眼瞼外翻、眼瞼皮下血腫、眼瞼或眼眶感染、切口閉合不良等。

3 討論

退行性下瞼內(nèi)翻是常見的下瞼內(nèi)翻類型，發(fā)病機(jī)制為下瞼垂直、水平和矢狀方向機(jī)械性不平衡。聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于糾正多種下瞼內(nèi)翻發(fā)病因素，手術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率低（＜9.4%）[2,7]。本研究2 組患者均采用聯(lián)合手術(shù)方式治療下瞼內(nèi)翻并取得了滿意的療效。

下瞼縮肌離斷是退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制中的核心因素。正常下瞼縮肌腱膜附著在瞼板下緣處，起到向下和向后拉動(dòng)瞼板的作用[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者存在垂直方向眼瞼松弛，針對(duì)該病因2 組患者均采用直接下瞼縮肌復(fù)位的手術(shù)方式，區(qū)別在于分離復(fù)位下瞼縮肌腱膜的程度和暴露下瞼縮肌的手術(shù)入路不同。前徙術(shù)式組織暴露范圍大，切除脂肪后下瞼縮肌易識(shí)別，分離形成下瞼縮肌腱膜瓣前徙固定于瞼板下緣使得解剖復(fù)位更加確實(shí)。但其技術(shù)難度高、操作時(shí)間長，對(duì)術(shù)者的要求較高。加固術(shù)式從瞼板下緣入路分離出下瞼縮肌游離緣再將其縫合固定于瞼板可達(dá)到相同的解剖復(fù)位效果，同時(shí)簡化手術(shù)步驟，減輕組織損傷。

眼瞼的水平穩(wěn)定性取決于內(nèi)外眥韌帶。本研究發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)前不存在水平方向眼瞼松弛。這表明水平向松弛對(duì)于發(fā)生退行性下瞼內(nèi)翻雖然很重要，但可能不是發(fā)病的決定因素[9]。本研究前徙組選擇外側(cè)瞼板條固定術(shù)，因其術(shù)后復(fù)發(fā)率低而作為矯正下瞼內(nèi)翻的常用術(shù)式[10]。ASAMURA S等[11]認(rèn)為，使用該術(shù)式患者術(shù)中疼痛感明顯，并在術(shù)后易出現(xiàn)縫線附近球結(jié)膜水腫。本研究通過對(duì)瞼板條固定位置的精確定位以及采用細(xì)致的縫合技術(shù)，避免了上述并發(fā)癥發(fā)生。加固組采用瞼板前輪匝肌縮短術(shù)，該術(shù)式對(duì)下瞼產(chǎn)生2 種影響：（1）通過對(duì)位縫合瞼板前和眶隔前輪匝肌，使兩部分輪匝肌固定不容易滑動(dòng)，直接糾正了輪匝肌騎跨引起下瞼向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的力量；（2）通過縮短固定瞼板前輪匝肌條帶，使下瞼水平方向收緊，間接修復(fù)了眥韌帶松弛，同時(shí)保留了正常外眥角結(jié)構(gòu)，避免手術(shù)所致眼瞼外觀的變化。

下瞼內(nèi)翻手術(shù)患者多為高齡，常規(guī)聯(lián)合手術(shù)的缺點(diǎn)包括手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血多。NAKAUCHI K等[12]使用單一手術(shù)方式治療退行性下瞼內(nèi)翻的手術(shù)時(shí)間為22.6 min，聯(lián)合手術(shù)時(shí)間為33.4 min。ILHAN HD 等[13]采用Goldberg 小切口技術(shù)間接復(fù)位下瞼縮肌，手術(shù)平均時(shí)間（14.71±4.22）min。本研究2 組患者均采用聯(lián)合手術(shù)方式，加固組手術(shù)用時(shí)較前徙組明顯縮短，提高了手術(shù)效率。

有研究[14]指出，65 歲以上人群中至少有35%正在服用抗血小板聚集藥物。KENT TL 等[15]在對(duì)1,015名患者（1,130只眼）眼部整形手術(shù)的回顧研究中發(fā)現(xiàn)，40%的患者正在服用抗凝藥物，而術(shù)前停用此類藥物可能會(huì)增加某些患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此要求患者術(shù)前或術(shù)后停用抗凝或抗血小板聚集藥物并不可行。本研究部分患者在未停藥狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后未發(fā)生與出凝血相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，并且加固組術(shù)后眼瞼瘀血持續(xù)時(shí)長低于前徙組，說明減少術(shù)中操作，提高手術(shù)效率可以降低患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)、縮短術(shù)后眼瞼瘀血時(shí)長，對(duì)于老年患者是有益的。

綜上所述，下瞼縮肌加固聯(lián)合瞼板前輪匝肌縮短術(shù)和下瞼縮肌前徙聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)均是治療退行性下瞼內(nèi)翻的有效方法。此外，下瞼縮肌加固聯(lián)合瞼板前輪匝肌縮短術(shù)具有手術(shù)步驟簡單、手術(shù)用時(shí)短、術(shù)后眼瞼瘀血輕等優(yōu)點(diǎn)，獲得良好術(shù)后效果的同時(shí)兼顧效率。