高曉玉，周武潔，袁鳳男，李萌，趙志強(qiáng)

（1.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇蘇州 215009；2.嘉茂宏（北京）醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司,北京 100600）

醫(yī)學(xué)超聲檢查是一種需要通過(guò)實(shí)時(shí)、連續(xù)、多切面和多角度動(dòng)態(tài)觀察，從而獲得最佳顯示的疾病圖像，從中分析識(shí)別，為臨床診療提供幫助的醫(yī)學(xué)影像檢查手段?！冻暀z查技術(shù)》是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，作為醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專(zhuān)業(yè)的核心課程包含大量實(shí)踐操作課時(shí)[1,2,3]。

臨床虛擬仿真教學(xué)是提高學(xué)生臨床實(shí)踐技能的有效途徑，通過(guò)模擬操作達(dá)到訓(xùn)練項(xiàng)目的精確化且重復(fù)性好，進(jìn)一步提高多種操作的協(xié)調(diào)，最終實(shí)現(xiàn)操作的自然化，以滿(mǎn)足臨床的需要[4,5]。

為提高我校醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專(zhuān)業(yè)學(xué)生超聲實(shí)踐操作技術(shù)水平，我校引進(jìn)了腹部病變超聲檢查訓(xùn)練模型（日本，型號(hào)：京都科學(xué)U-1B，后稱(chēng)體模）。本文將對(duì)該體模進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，并且談?wù)勗谑褂迷擉w模的教學(xué)過(guò)程中的一些體會(huì)和思考，以求進(jìn)一步提高超聲實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。

一、腹部超聲檢查技術(shù)實(shí)訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀

進(jìn)行超聲檢查的實(shí)訓(xùn)教學(xué)時(shí)，一般采用醫(yī)院見(jiàn)習(xí)和學(xué)生間相互協(xié)作等方式，也就是選擇病人或?qū)W生作為檢查對(duì)象。臨床上很難在合適的時(shí)間找到合適的病人來(lái)供學(xué)生觀摩或者實(shí)踐，而且考慮到醫(yī)院一般使用較先進(jìn)的設(shè)備以及病人的安全，醫(yī)院不放心把超聲設(shè)備或者和病人接觸的機(jī)會(huì)交給學(xué)生，盡管每日醫(yī)院的病人量較多，但學(xué)生大多充當(dāng)“看客”，鮮有親自動(dòng)手操作，本來(lái)以提高技能為目的的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)變相成了“老師講，學(xué)生聽(tīng)”或者“醫(yī)生操作，學(xué)生看”的課堂教學(xué)，沒(méi)有任何相關(guān)基礎(chǔ)的學(xué)生很難參與醫(yī)院的臨床工作，而且各家醫(yī)院的教學(xué)方式和方法不夠規(guī)范、統(tǒng)一化，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中困惑較多[6]。

學(xué)生自行坐公交車(chē)去醫(yī)院實(shí)訓(xùn)，由于實(shí)訓(xùn)次數(shù)較多，在路途時(shí)間耽誤較長(zhǎng)，安全也有隱患。因此，目前主要采用從每組學(xué)生中挑選體型合適的男同學(xué)模擬被檢查者，其他學(xué)生扮演“超聲醫(yī)生”相互進(jìn)行訓(xùn)練。同時(shí)，部分學(xué)生排斥長(zhǎng)時(shí)間在同學(xué)面前暴露腹部，特別是在帶教老師示范操作的時(shí)候，還會(huì)影響自己參與教學(xué)活動(dòng)，因而不愿意承擔(dān)被檢查的角色。

腹部超聲檢查前需要做好空腹的準(zhǔn)備，作為被檢查者的學(xué)生需要長(zhǎng)時(shí)間忍受饑餓來(lái)配合，而且因?yàn)閷W(xué)生本身幾乎都為正常的人體構(gòu)造，相互進(jìn)行訓(xùn)練的時(shí)候，只能提供正常解剖切面，很難有機(jī)會(huì)練習(xí)尋找病灶，更別提觀察病變的聲像圖表現(xiàn)。因此，絕大部分疾病只能通過(guò)理論課上的圖片進(jìn)行講解，學(xué)生不能直觀感受，如：膽囊及膽管結(jié)石、肝臟病變（囊性、實(shí)性）、胰腺癌、脾臟病變、雙側(cè)腎臟病變、胰臟腫瘤等等。因此，實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)效果一直不太理想[7]。

二、體模的特性

該體?？赡M仰臥位及側(cè)臥位病人體位，是通過(guò)仿真人體生物組織超聲特性的材料制作而成，柔韌耐用，肝臟、脾臟、雙側(cè)腎臟、胰腺、膽囊等仿真內(nèi)臟器官精確的解剖結(jié)構(gòu)以及外觀與亞洲成年男性實(shí)際外形和大小高度相似(圖1a)，內(nèi)置各種內(nèi)臟器官常見(jiàn)病變(圖1b)，病變包括膽結(jié)石、肝臟病變、胰腺癌、脾臟病變、雙側(cè)腎臟病變、左側(cè)腎上腺腫瘤，且接受定制，模型內(nèi)置的病變?cè)诔晵呙柘屡c在真人獲得的圖像高度相似。該超聲體?？善ヅ渑R床任意品牌超聲診斷儀模擬真實(shí)臨床操作場(chǎng)景（圖1c），具有真實(shí)的超聲波回波與衰變系數(shù)，超聲顯示屏能夠清晰顯示腹部臟器解剖結(jié)構(gòu)（圖2a、2b）和常見(jiàn)疾病的圖像（圖4c），從而達(dá)到直觀、立體、動(dòng)態(tài)地觀察人體解剖結(jié)構(gòu)，模擬臨床操作，使學(xué)生既能熟悉超聲儀器的操作，又能訓(xùn)練對(duì)臨床常見(jiàn)疾病進(jìn)行診斷及鑒別診斷。體模內(nèi)部的病變還可根據(jù)教學(xué)需求進(jìn)行定制。體模的真實(shí)感和趣味性強(qiáng)，效果逼真，使超聲教學(xué)活動(dòng)更加直觀生動(dòng)。在實(shí)訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，體模也顯現(xiàn)出一些局限和不足，如它的成本較高，無(wú)法像真實(shí)的病人一樣與學(xué)生進(jìn)行交流等等。

圖1 超聲體模特性示意圖

圖2 超聲體模正常及異常聲像圖

三、具體應(yīng)用

1.組織學(xué)生觀看臨床腹部超聲檢查技能操作視頻，讓學(xué)生了解超聲檢查前的準(zhǔn)備：包括腹部各臟器的解剖結(jié)構(gòu)及臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)切面，以及掃查步驟和注意事項(xiàng)（圖3a）。

圖3 教學(xué)場(chǎng)所圖像

2.由帶教老師示范操作，同步講解要點(diǎn)與難點(diǎn)。明確訓(xùn)練項(xiàng)目包括：設(shè)備和探頭訓(xùn)練方法、基本的腹部超聲掃查方法、超聲下的橫斷面解剖圖像、各器官超聲掃查演示和訓(xùn)練、肝臟的庫(kù)氏分段定位、在超聲下辨認(rèn)腹部臟器病變。

3.學(xué)生分組練習(xí)，帶教老師糾正手法并強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)，如體位、呼吸方式、掃查切面（肝、膽囊、胰腺、脾、雙腎解剖組織結(jié)構(gòu)圖像及常見(jiàn)病的典型聲像圖清晰顯示）。學(xué)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

4.學(xué)生利用超聲體模進(jìn)行腹部各臟器常用切面的超聲掃查訓(xùn)練并進(jìn)行考核。主要考查學(xué)生對(duì)臟器解剖結(jié)構(gòu)、病變特征、操作流程、手法及人文關(guān)懷綜合等知識(shí)及技能的熟練程度（圖3b）。老師提問(wèn)的范圍以課程標(biāo)準(zhǔn)為參考。

四、應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

1.可重復(fù)使用，反復(fù)訓(xùn)練直至熟練掌握腹部超聲檢查操作手法。有研究表明，在超聲實(shí)訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中通過(guò)親自動(dòng)手操作比單純聽(tīng)講解的教學(xué)效果要好很多[8,9]。目前超聲實(shí)訓(xùn)教學(xué)最大的問(wèn)題是沒(méi)有機(jī)會(huì)在病人身上實(shí)踐。體模為學(xué)生提供了實(shí)踐的對(duì)象和機(jī)會(huì)，尤其是在訓(xùn)練的早期，學(xué)生可以在體模上反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練,直至熟練掌握操作為止。

2.無(wú)需病人參與，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。由于超聲檢查時(shí)需要暴露病人腹部，而目前病人自我保護(hù)意識(shí)提高，不愿意接受觀摩或讓學(xué)生對(duì)自己進(jìn)行超聲操作。體模可以很大程度上代替真實(shí)的病人，保護(hù)了病人的個(gè)人隱私和安全。

3.允許學(xué)生在操作中犯錯(cuò)。應(yīng)用體模進(jìn)行超聲實(shí)訓(xùn)時(shí)，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，不需要擔(dān)心做出錯(cuò)誤操作和判斷不當(dāng)帶給的嚴(yán)重后果，沒(méi)有醫(yī)療糾紛的顧忌，可以極大地減輕學(xué)生的心理壓力，讓學(xué)生有充裕的時(shí)間和放松的心情多次訓(xùn)練，實(shí)訓(xùn)教學(xué)更加投入[10]。

4.操作過(guò)程的可控制性。應(yīng)用體模進(jìn)行實(shí)訓(xùn)教學(xué),可以避免檢查前準(zhǔn)備不充分，如未空腹或體型過(guò)于肥胖等原因?qū)е赂共颗K器解剖結(jié)構(gòu)顯示不清的情況，且能清晰重復(fù)顯示多個(gè)臨床常見(jiàn)疾病的典型超聲表現(xiàn)。同時(shí)教師可以根據(jù)教學(xué)情況隨時(shí)停止、減緩和重新操作，以供實(shí)時(shí)討論，或重新示范和演練，讓學(xué)生能夠用快速高效地掌握相關(guān)技能。

5.培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神。利用體模可以進(jìn)行模擬情景式實(shí)訓(xùn)教學(xué)，學(xué)生共同討論診斷疾病、模擬臨床醫(yī)患溝通以及如何處理緊急情況。培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)精神及綜合分析、解決問(wèn)題的能力，認(rèn)識(shí)到超聲醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有的專(zhuān)業(yè)能力和道德要求。

6.考核標(biāo)準(zhǔn)化，方式多樣化。教師可利用體模為學(xué)生提供統(tǒng)一的操作及病例分析考核，制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?？己说姆绞椒椒梢杂卸喾N形式，如考查在體模上的操作表現(xiàn)，講解超聲圖像的表現(xiàn)以及回答問(wèn)題情況，甚至可以利用體模進(jìn)行情景劇的表演等等。

7.提高學(xué)生的專(zhuān)業(yè)態(tài)度。由于在校學(xué)生沒(méi)有真正體會(huì)到超聲科的工作環(huán)境，通過(guò)體模的實(shí)訓(xùn)教學(xué)讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到自己超聲實(shí)踐知識(shí)的不足，從而確定其對(duì)本專(zhuān)業(yè)的認(rèn)同感，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

五、問(wèn)題與不足

1.體模造價(jià)高。以體模為實(shí)訓(xùn)對(duì)象成本較高,制約其在教學(xué)中廣泛使用，阻礙了學(xué)生超聲技能水平的進(jìn)一步提高。但我們相信，購(gòu)買(mǎi)體模以及設(shè)計(jì)和進(jìn)行模擬訓(xùn)練的成本最終會(huì)被這種更有效的培訓(xùn)和降低的責(zé)任成本所抵消。

2.學(xué)生與體模交流受限。體模與真正的病人相比,它沒(méi)有思想，無(wú)法交流，不能模擬真正的病人的情感，與學(xué)生進(jìn)行交流，因此不利于對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通交流能力的培養(yǎng)，很容易忽視人文心理等方面素養(yǎng)的提高。

3.病例有限、圖像表現(xiàn)固定。由于體模所配套的病例種類(lèi)和數(shù)量有限，且病變位置固定，不及真實(shí)病人那樣病變不可預(yù)測(cè)。同時(shí)，即使制造廠家盡可能地在各方面模仿真實(shí)病患，但體模僅能模擬疾病的聲像圖表現(xiàn)，無(wú)法模擬真實(shí)病人的體征和癥狀,以及體現(xiàn)真人的個(gè)體差異。但是對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，已經(jīng)非常夠用了。

4.不斷的重復(fù)練習(xí)可能導(dǎo)致學(xué)習(xí)的機(jī)械性，不利于學(xué)生愛(ài)傷觀念的培養(yǎng)。學(xué)生只能訓(xùn)練基本手法，缺乏對(duì)于真實(shí)的臨床患者各類(lèi)表現(xiàn)和反應(yīng)的真實(shí)體驗(yàn)以及必要的溝通交流，無(wú)法生出對(duì)于病人的關(guān)心和憐惜之心，習(xí)慣于認(rèn)為對(duì)病人(體模)的保護(hù)可有可無(wú)，不利于學(xué)生愛(ài)傷觀念的培養(yǎng)。

5.體模不能模擬真實(shí)人體呼吸狀態(tài)及不同體型。我們無(wú)法調(diào)整體模的呼吸來(lái)動(dòng)態(tài)觀察不同呼吸狀態(tài)下臟器形態(tài)和位置的不同。最后，固定的體型無(wú)法讓學(xué)生觀察到不同體型（如肥胖患者和消瘦患者）的腹部聲像圖表現(xiàn)。

6.體模的二維圖像雖然逼真，但不能獲得多譜勒彩色血流圖及頻譜圖，因此不利于進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)。

六、實(shí)驗(yàn)課的一些體會(huì)和反饋

1.體會(huì)。實(shí)驗(yàn)教學(xué)是超聲檢查技術(shù)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，學(xué)生通過(guò)親手動(dòng)手操作練習(xí)，加深理解所學(xué)理論知識(shí)、訓(xùn)練基本臨床技能，這是學(xué)生順利過(guò)渡到臨床實(shí)習(xí)工作的需要。因此如何通過(guò)施壓教學(xué)來(lái)切實(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手操作能力和知識(shí)運(yùn)用綜合能力是當(dāng)前超聲教學(xué)的重要任務(wù)。在使用體模進(jìn)行實(shí)訓(xùn)的時(shí)候，我們還可以加入精心設(shè)計(jì)和編寫(xiě)的臨床情景案例，使學(xué)生能夠循序漸進(jìn)地掌握所涉及的超聲理論知識(shí)和臨床操作技能，這時(shí)候，學(xué)生面臨的是復(fù)雜多變的臨床情景設(shè)置，考驗(yàn)的不僅是如何處理正確的超聲技能，還有團(tuán)隊(duì)寫(xiě)作與綜合應(yīng)變能力。參與體模案例實(shí)訓(xùn)教學(xué)的一名老師反映“參與臨床情景案例背景的模擬實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，學(xué)生能更敏銳地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，勇敢地提出問(wèn)題，并更加積極地去解決問(wèn)題。教學(xué)質(zhì)量顯著提高?！?/p>

2.反饋。從體模應(yīng)用的反饋和學(xué)生的評(píng)價(jià)結(jié)果提示，學(xué)生對(duì)超聲檢查技術(shù)課程使用體模進(jìn)行實(shí)行教學(xué)總體效果給予肯定，表示很滿(mǎn)意或者滿(mǎn)意。學(xué)生表示體模教學(xué)能夠幫助他們很快適應(yīng)實(shí)習(xí)工作。運(yùn)用體模進(jìn)行實(shí)訓(xùn)教學(xué)，學(xué)生的角色不再是單純的知識(shí)接受者，而是可以在帶教老師的指導(dǎo)下，親身參與到“患者”的超聲檢查工作中，邊做邊學(xué)。整個(gè)實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，學(xué)生產(chǎn)生疑問(wèn)都可以現(xiàn)場(chǎng)與帶教老師溝通，并在體模上隨時(shí)探索和模擬溝通，形成良性互動(dòng)的學(xué)習(xí)過(guò)程。這一教學(xué)過(guò)程是將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)際工作有機(jī)的結(jié)合，是學(xué)生在正式工作之前對(duì)病房環(huán)境、工作流程等有實(shí)踐的體會(huì)，降低初次進(jìn)入臨床真實(shí)環(huán)境時(shí)的陌生感和緊張感，能夠盡快適應(yīng)和勝任臨床超聲檢查工作。有學(xué)生提到“模擬實(shí)訓(xùn)可以給我們提供安全的臨床環(huán)境，進(jìn)而可以給我們真實(shí)的臨床實(shí)踐感受，而且能鍛煉醫(yī)患的溝通技能，增加應(yīng)對(duì)各種問(wèn)題的自信心。”還有學(xué)生反映“運(yùn)用體模實(shí)訓(xùn)可以允許我們發(fā)生錯(cuò)誤，可以保證患者安全，避免臨床倫理問(wèn)題，我可以有很多機(jī)會(huì)進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練”。

七、總結(jié)與展望

在超聲教學(xué)中，體模很大程度上解決了教學(xué)質(zhì)量匱乏問(wèn)題，可持續(xù)地為教師和學(xué)生提供清晰的正?；虿±斫馄是忻媛曄駡D，是進(jìn)行實(shí)訓(xùn)教學(xué)的寶貴資源。此外，為學(xué)生提供了積極和安全的學(xué)習(xí)和模擬實(shí)踐的機(jī)會(huì)，可以進(jìn)行頻繁的重復(fù)練習(xí)，沒(méi)有臨床風(fēng)險(xiǎn)，減少了學(xué)生的緊張情緒，使許多不同的超聲案例的可重復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估成為可能，能有效地增強(qiáng)教學(xué)效果，教師反映課堂教學(xué)效果好。有研究比較了在超聲實(shí)訓(xùn)期間使用和不使用體模的兩組學(xué)生在訓(xùn)練后的信心、知識(shí)和技能水平，發(fā)現(xiàn)使用體模進(jìn)行超聲實(shí)訓(xùn)的一組的教學(xué)效果好于不使用體模的另一組[6,8,11,12]。

隨著醫(yī)學(xué)教育的改革與進(jìn)步，未來(lái)，體模會(huì)更廣泛地應(yīng)用于超聲檢查技術(shù)的教學(xué)。但它還不能取代真實(shí)的病人，更不能代替真正的超聲臨床實(shí)踐。筆者期待體模的功能能更加完善，同時(shí)在教學(xué)過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際情況，靈活運(yùn)用多種教學(xué)手段，通過(guò)在教學(xué)過(guò)程中多次提醒學(xué)生關(guān)愛(ài)病人等方式，揚(yáng)長(zhǎng)避短，最大化體現(xiàn)體模在超聲檢查技術(shù)教學(xué)中的價(jià)值，為學(xué)生提供良好的模擬實(shí)踐的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高教學(xué)質(zhì)量。