黃小維 劉平 柏楊 陳錦

【摘 要】 目的 提高醫(yī)院磁共振檢查運(yùn)行效率，解決磁共振檢查患者堆積問(wèn)題，以確保醫(yī)院整體運(yùn)行通暢。方法 基于精益管理理念，提出并實(shí)踐“識(shí)別-分析-解決”（IAS）精益工具整合應(yīng)用方案。結(jié)果 方案實(shí)施后，院內(nèi)磁共振平均檢查周期縮短了55.02%，患者檢查當(dāng)日平均等待時(shí)間減少了10.28%，每臺(tái)MRI設(shè)備日均檢查量增加了4.34%，患者等待滿(mǎn)意率提升了9.87個(gè)百分點(diǎn)。結(jié)論 IAS精益工具整合應(yīng)用方案提高了醫(yī)院磁共振檢查運(yùn)行效率，是提高醫(yī)療質(zhì)量、安全與效率的有力質(zhì)量管理工具。

【關(guān)鍵詞】 精益管理；精益工具；磁共振檢查；運(yùn)行效率；患者滿(mǎn)意度

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Improving MRI Operation Efficiency with Lean Tools/HUANG Xiaowei，LIU Ping，BAI Yang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（1）：65-69，74

Abstract Objective To improve the operation efficiency of Magnetic Resonance Imaging （MRI） examination in hospital， solve the problem of backlog of patients in MRI examination， and ensure the smooth operation of the hospital as a whole. Methods Based on the concept of lean management， an integrated application scheme of "Identification-Analysis-Solution" （IAS） was proposed and put into practice. ?Results Through the implementation of the scheme， the average examination cycle of MRI in hospital patients was shortened by 55.02%， the average waiting time of patients on the day of inspection was reduced by 10.28%， and the average number of examinations per MRI device was increased by 4.34%. The patient waiting satisfaction rate increased by 9.87 percentage points. Conclusion ?The IAS lean tool integrated application scheme can improve the operation efficiency of hospital MRI examination， and is a powerful tool to improve medical quality， safety and efficiency.

Key words Lean Management; Lean Tools; Magnetic Resonance Examination; Operation Efficiency; Patient Satisfaction

磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging， MRI）檢查作為醫(yī)學(xué)影像檢查的一項(xiàng)重要手段，在顱腦、心臟、骨組織等相關(guān)疾病輔助診斷方面具有顯著優(yōu)勢(shì)［1-2］。隨著心腦血管、骨關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)病率的逐年增加，MRI檢查需求量也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［3］。MRI檢查運(yùn)行效率不僅受設(shè)備影響，還受檢查流程的合理性以及醫(yī)、技、護(hù)、患溝通與配合的影響［4］。作為一家大型三甲綜合教學(xué)醫(yī)院，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院MRI檢查的日均開(kāi)單量大于檢查通過(guò)量，患者完成MRI檢查需要等待2 d～3 d，檢查當(dāng)日還需要排隊(duì)等候3 h～5 h，導(dǎo)致醫(yī)患雙方均不滿(mǎn)意。MRI檢查運(yùn)行效率低下，成為影響醫(yī)院整體運(yùn)行效率的瓶頸。對(duì)此，該院于2021年2月引入精益管理理念和方法［5-6］，結(jié)合工作實(shí)踐，創(chuàng)新提出了“識(shí)別-分析-解決”（Identification-Analysis-Solution，IAS）精益工具整合應(yīng)用方案，并將多種精益工具整合應(yīng)用于MRI檢查現(xiàn)場(chǎng)管理中，在不增加設(shè)備和延長(zhǎng)工時(shí)的情況下，使MRI檢查運(yùn)行效率和醫(yī)患雙方滿(mǎn)意度大幅度提升。

1 ?現(xiàn)狀與原因

通過(guò)從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2021年2月工作日醫(yī)療數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該院MRI檢查日均開(kāi)單量為465人次，而日均檢查量?jī)H為315人次，造成嚴(yán)重的患者堆積或流失，極大地影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。進(jìn)一步通過(guò)醫(yī)技智能預(yù)約平臺(tái)與影像歸檔和通信系統(tǒng)調(diào)取2021年4月-6月工作日MRI檢查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，MRI日均檢查量為322人次，醫(yī)生開(kāi)單至患者完成檢查所需時(shí)間為2 948 min，平均到檢等待時(shí)間為152 min。漫長(zhǎng)的檢查周期和較長(zhǎng)的到檢等待時(shí)間影響了MRI檢查運(yùn)行效率。第三方調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2021年第二季度門(mén)診患者對(duì)MRI檢查等待時(shí)間滿(mǎn)意率僅為65.31%，臨床醫(yī)生對(duì)放射科服務(wù)保障總體滿(mǎn)意率僅為82.78%，服務(wù)效率和質(zhì)量均有待提升。

分析發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)生開(kāi)單至MRI檢查結(jié)束，患者需完成繳費(fèi)、預(yù)約、到檢、確認(rèn)檢查條件、候檢、待檢準(zhǔn)備、檢查等多個(gè)環(huán)節(jié)（圖1）。繁冗的檢查流程不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，而且延長(zhǎng)了檢查周期；各環(huán)節(jié)銜接配合不暢，容易延誤檢查周期，延長(zhǎng)患者到檢等待時(shí)間；不可控的應(yīng)急任務(wù)等不確定因素也會(huì)影響MRI檢查的配合順暢度，導(dǎo)致常規(guī)MRI檢查被迫延后。

2 ?精益管理實(shí)踐

2.1 團(tuán)隊(duì)組建

為提高M(jìn)RI檢查運(yùn)行效率，該院組建了由醫(yī)療辦、放射科、醫(yī)學(xué)工程科、信息技術(shù)科、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等科室人員構(gòu)成的跨部門(mén)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，明確人員職責(zé)和任務(wù)分工，并邀請(qǐng)外部質(zhì)量管理專(zhuān)家指導(dǎo)。

2.2 工具選擇和整合

按照簡(jiǎn)明、實(shí)用原則，根據(jù)精益工具特點(diǎn)，將MRI檢查全流程按照識(shí)別、分析、解決3個(gè)步驟，進(jìn)行SIPOC模型（Supplier供應(yīng)者-Input輸入-Process流程-Output輸出-Customer客戶(hù)）、價(jià)值流圖（Value Stream Mapping，VSM）等精益工具的選擇和整合，形成IAS精益工具整合應(yīng)用方案，見(jiàn)表1。

2.3 IAS實(shí)踐

2.3.1 識(shí)別問(wèn)題 （1） 以SIPOC模型界定項(xiàng)目范圍。繪制SIPOC流程（圖2），清楚界定項(xiàng)目范圍，得出改善重點(diǎn)為患者到檢至MRI檢查。

（2）以VSM識(shí)別現(xiàn)場(chǎng)浪費(fèi)問(wèn)題。梳理MRI檢查流程，提取每個(gè)步驟的相關(guān)數(shù)據(jù)，繪制患者M(jìn)RI檢查現(xiàn)狀價(jià)值流圖，并分析問(wèn)題爆炸點(diǎn)。見(jiàn)圖3。

對(duì)問(wèn)題爆炸點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，通過(guò)實(shí)地觀(guān)測(cè)、人員訪(fǎng)談等，識(shí)別出3個(gè)主要問(wèn)題點(diǎn)：①門(mén)診4號(hào)檢查室患者堆積嚴(yán)重。將檢查等待時(shí)長(zhǎng)超過(guò)180 min的患者歸類(lèi)為超長(zhǎng)等待患者，2021年4月各檢查室正常工作日超長(zhǎng)等待患者占比平均為22.39%，其中門(mén)診4號(hào)檢查室較為嚴(yán)重，為46.58%；②患者切換時(shí)間長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年4月各檢查室每日系統(tǒng)開(kāi)機(jī)運(yùn)行時(shí)間平均為864 min，每日平均系統(tǒng)掃描時(shí)間為669 min，每日平均患者切換時(shí)間為217 min，平均有效運(yùn)行時(shí)間占比僅為77.43%；③頭、腹部檢查項(xiàng)目返工次數(shù)多。對(duì)院內(nèi)MRI檢查專(zhuān)家進(jìn)行訪(fǎng)談得知，不同MRI檢查項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)耗時(shí)差異較大，導(dǎo)致不同患者檢查時(shí)間差異也較大。統(tǒng)計(jì)2021年4月各檢查室不同檢查項(xiàng)目完成時(shí)長(zhǎng)，與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行比較，共返工279人次，其中頭部檢查項(xiàng)目和腹部檢查項(xiàng)目返工人次數(shù)較多，分別為89人次和81人次。

（3）以故障樹(shù)+問(wèn)題濃度圖識(shí)別設(shè)備問(wèn)題。MRI設(shè)備故障會(huì)造成較多的工作時(shí)間損失，故借鑒故障樹(shù)分析原理，繪制MRI設(shè)備系統(tǒng)圖，將每一次故障標(biāo)記在系統(tǒng)圖上，每一個(gè)故障記錄一個(gè)紅星，某個(gè)部件紅星越多即問(wèn)題發(fā)生頻次越高，故障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則越大。通過(guò)故障樹(shù)+問(wèn)題濃度圖（圖4）可以直觀(guān)看出主要設(shè)備問(wèn)題點(diǎn)集中在接收線(xiàn)圈和滾輪。

2.3.2 ?分析問(wèn)題 ?（1）以5why法進(jìn)行簡(jiǎn)單問(wèn)題根因分析。使用5why法可以快速找出問(wèn)題發(fā)生根源，并將因果路徑簡(jiǎn)明呈現(xiàn)，易于理解。通過(guò)5why法對(duì)“門(mén)診4號(hào)檢查室患者堆積”進(jìn)行根因分析，得出其原因?yàn)槲椿贛RI檢查室檢測(cè)能力進(jìn)行放號(hào)量測(cè)量；對(duì)“頭部、腹部檢查項(xiàng)目返工次數(shù)多”進(jìn)行根因分析，得出其原因?yàn)槲词褂糜行У母粢粼O(shè)備和未對(duì)患者呼吸訓(xùn)練效果進(jìn)行確認(rèn)；對(duì)“接收線(xiàn)圈、滾輪故障次數(shù)多”進(jìn)行根因分析，得出其原因?yàn)槲窗礄z查部位進(jìn)行排程，設(shè)備、易損耗材管理不到位。

（2）以魚(yú)骨圖進(jìn)行復(fù)雜問(wèn)題根因分析。醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的組織，其內(nèi)部問(wèn)題的產(chǎn)生可能會(huì)由多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)原因共同導(dǎo)致，故通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、三現(xiàn)原則，采用魚(yú)骨圖對(duì)“患者切換時(shí)間長(zhǎng)”進(jìn)行根因分析，得出其根因?yàn)椋孩傥窗礄z查部位進(jìn)行排程；②線(xiàn)圈貨架距離檢查臺(tái)較遠(yuǎn)；③缺乏宣教標(biāo)準(zhǔn)；④缺乏監(jiān)督考核制度；⑤患者檢查前確認(rèn)不到位；⑥無(wú)入室前患者自身狀況評(píng)估。

2.3.3 ?解決問(wèn)題 ??將上述問(wèn)題原因匯總為兩大類(lèi)，即系統(tǒng)調(diào)配不均衡、步驟不銜接。系統(tǒng)調(diào)配不均衡問(wèn)題包括未基于MRI檢查室檢測(cè)能力進(jìn)行放號(hào)量測(cè)量，未按檢查部位進(jìn)行排程；步驟不銜接問(wèn)題包括患者檢查前確認(rèn)不到位，未對(duì)患者呼吸訓(xùn)練效果進(jìn)行確認(rèn)，未使用有效的隔音設(shè)備，無(wú)入室前患者自身狀況評(píng)估，線(xiàn)圈貨架距離檢查臺(tái)較遠(yuǎn)，缺乏宣教標(biāo)準(zhǔn)，缺乏監(jiān)督考核制度，設(shè)備、易損耗材管理不到位。對(duì)兩類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)：

（1）以均衡化生產(chǎn)解決系統(tǒng)調(diào)配不均衡問(wèn)題。MRI檢查工作周期短，醫(yī)院在操作人員技術(shù)、出勤工時(shí)及設(shè)備使用、荷載等方面穩(wěn)定，具有均衡化生產(chǎn)管理?xiàng)l件。

①實(shí)施數(shù)量均衡管理。測(cè)算所有檢查室各時(shí)間點(diǎn)的實(shí)際MRI檢測(cè)能力，對(duì)原有放號(hào)規(guī)則進(jìn)行調(diào)整，減少初始時(shí)間段的預(yù)約放號(hào)數(shù)，將“每小時(shí)為一個(gè)取號(hào)時(shí)間段”改為“每半小時(shí)為一個(gè)取號(hào)時(shí)間段”，并對(duì)每個(gè)時(shí)間段的號(hào)數(shù)進(jìn)行均衡調(diào)整，使各檢查室檢查人次數(shù)及占用時(shí)間更加均衡，并形成信息化自動(dòng)放號(hào)規(guī)則。

②實(shí)施品類(lèi)均衡管理。測(cè)量各設(shè)備不同檢查耗時(shí)發(fā)現(xiàn)，同一檢查在不同設(shè)備上耗時(shí)不同。對(duì)此，根據(jù)設(shè)備最優(yōu)原則匹配檢查項(xiàng)目，將相鄰部位的檢查集中安排在同一時(shí)間段，減少線(xiàn)圈更換頻率，并將全部規(guī)則納入信息化自動(dòng)管理。

③實(shí)施工作動(dòng)態(tài)均衡管理。建立檢查室患者動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制，分診叫號(hào)系統(tǒng)對(duì)等待時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3 h的患者進(jìn)行預(yù)警，分診人員根據(jù)檢查室實(shí)際情況快速均衡調(diào)配患者。

（2）以快速換模解決步驟不銜接問(wèn)題。MRI檢查程序復(fù)雜、步驟多，快速換?？梢院?jiǎn)化操作，提升工作效率。

①梳理患者檢查步驟，確定內(nèi)外部程序，見(jiàn)表2。

②將內(nèi)部程序轉(zhuǎn)為外部程序。將宣教、患者訓(xùn)練及準(zhǔn)備工作轉(zhuǎn)為外部程序，提前宣教，提前做好患者準(zhǔn)備，確保患者切換迅速、準(zhǔn)確；對(duì)現(xiàn)有MRI檢查宣教內(nèi)容進(jìn)行梳理，更新宣教內(nèi)容；將單一的紙質(zhì)宣教拓展為多渠道、多途徑宣教，包括在現(xiàn)有預(yù)約系統(tǒng)中加入MRI檢查宣教內(nèi)容，在各檢查室外張貼患者呼吸訓(xùn)練示意圖，制作宣教視頻并在檢查室外循環(huán)播放等；對(duì)檢查中需進(jìn)行呼吸控制的患者，提前完成模擬演練，確認(rèn)其合格后進(jìn)行順位安排，不合格者繼續(xù)練習(xí)；對(duì)躁動(dòng)患者、小兒等配合能力差的患者提前進(jìn)行鎮(zhèn)靜；對(duì)行動(dòng)不便患者，提前將其轉(zhuǎn)運(yùn)至MRI專(zhuān)用輪椅、平車(chē)。

③優(yōu)化內(nèi)部流程。按照線(xiàn)圈使用頻率，調(diào)整線(xiàn)圈擺放位置，按照“必用、常用、少用”進(jìn)行排序管理；配置磁共振無(wú)線(xiàn)防噪耳機(jī)，以有效屏蔽噪音；在患者切換過(guò)程中，通過(guò)掃描技師對(duì)講系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行患者核對(duì)及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并對(duì)檢查信息進(jìn)行預(yù)輸入，對(duì)掃描程序進(jìn)行預(yù)選，確?；颊咭唤?jīng)切換成功即可點(diǎn)擊進(jìn)行掃描。

④優(yōu)化外部流程。完善磁共振技師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在原有準(zhǔn)入規(guī)則基礎(chǔ)上增加實(shí)際能力評(píng)估指標(biāo)，要求返工率低于1%；對(duì)后勤人員的人力配備進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，增加導(dǎo)診后勤人員，對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)診、分診、叫號(hào)安排和秩序維護(hù)。更新MRI交接班日志本，對(duì)每日檢查情況、應(yīng)急處理情況、不良事件發(fā)生情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；建立磁共振設(shè)備開(kāi)機(jī)點(diǎn)檢單，做好記錄和巡查；更新并完善大型醫(yī)學(xué)設(shè)備管理規(guī)定，建立MRI故障庫(kù)及應(yīng)對(duì)策略，對(duì)MRI設(shè)備及配套設(shè)施日常管理規(guī)范、MRI故障排查及報(bào)告、MRI應(yīng)急事件處置等進(jìn)行明確；統(tǒng)計(jì)并分析廠(chǎng)家維保質(zhì)量和效率，指導(dǎo)科室做好MRI設(shè)備日常管理工作，做到預(yù)見(jiàn)性維護(hù)；對(duì)易損耗材采取院內(nèi)庫(kù)存和廠(chǎng)家固定備貨相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)快速更換。

3 ??效果評(píng)價(jià)

調(diào)取IAS精益工具整合應(yīng)用方案實(shí)施前后的臨床MRI檢查數(shù)據(jù)，2021年第二季度為實(shí)施前，2022年第二季度為實(shí)施后，對(duì)實(shí)施前后改善效果及維持情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。提取MRI檢查量、檢查周期、等待時(shí)間等指標(biāo)，采用GraphPad Prism 8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。由表3可知，實(shí)施IAS精益工具整合應(yīng)用方案后，該院日均MRI檢查量、平均檢查周期、平均患者等待時(shí)間等指標(biāo)均有顯著改善（P均＜0.05），且醫(yī)患雙方滿(mǎn)意率均較實(shí)施前有所提升。

4 ??討論

精益管理是一種旨在提高醫(yī)療效率、降低成本并提高患者滿(mǎn)意度的管理方法，其以患者為中心，通過(guò)消除浪費(fèi)和優(yōu)化流程來(lái)創(chuàng)造價(jià)值，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作、跨部門(mén)協(xié)作以及持續(xù)改進(jìn)文化［19-20］。在公立醫(yī)院改革的背景下，精益管理的重要性更加凸顯。通過(guò)精益管理，醫(yī)院可以?xún)?yōu)化流程，提高效率，降低成本，從而更好地適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)有助于提高患者滿(mǎn)意度，提升醫(yī)院的品牌價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。

該院將MRI檢查全流程按照識(shí)別、分析、解決3個(gè)步驟，進(jìn)行多種精益工具的選擇和整合，并參考PDCA原則［21］進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，形成了IAS精益工具整合應(yīng)用方案。通過(guò)方案實(shí)施，該院MRI檢查平均檢查周期縮短，患者平均等待時(shí)間減少，MRI日均檢查量提升，醫(yī)患雙方滿(mǎn)意率提高，取得了良好效果。

IAS精益工具整合應(yīng)用方案是一種科學(xué)的方法，其將多種精益工具相結(jié)合，基于精益管理理念針對(duì)流程進(jìn)行梳理和優(yōu)化，運(yùn)用數(shù)據(jù)與事實(shí)來(lái)解決問(wèn)題。該院將其運(yùn)用到MRI檢查現(xiàn)場(chǎng)管理中，通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，推動(dòng)醫(yī)院提升工作效率和服務(wù)品質(zhì)，進(jìn)一步改善了群眾看病就醫(yī)感受，增強(qiáng)了群眾看病就醫(yī)幸福感與獲得感，同時(shí)培養(yǎng)了員工運(yùn)用精益思維識(shí)別問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。這一方案適合推廣到其他涉及人員轉(zhuǎn)運(yùn)、標(biāo)本運(yùn)輸、設(shè)備切換等需要加強(qiáng)流程管理的科室，如超聲科、檢驗(yàn)科、輸血科、急診科、手術(shù)室等。目前，該院已在急診科、手術(shù)室等開(kāi)展IAS實(shí)踐。同時(shí)，這一方案也適用于其他醫(yī)院，特別是“需求”大于“產(chǎn)能”的大型綜合三甲醫(yī)院，其能夠簡(jiǎn)化流程，減少或杜絕浪費(fèi)，對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)效率提升具有較好的借鑒意義。

但I(xiàn)AS精益工具整合應(yīng)用方案也存在一些不足，如：其實(shí)施需要管理者掌握多種精益工具，應(yīng)用門(mén)檻較高；同時(shí)，方案需要在實(shí)踐過(guò)程中進(jìn)行優(yōu)化與完善；此外，方案的運(yùn)用效果還需要更多實(shí)踐檢驗(yàn)。

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