李欣宇 楊曉慶 吳謹(jǐn)準(zhǔn) 董鴻捌 陳云娥 鄭雅玲

[摘要]?目的?探討百日咳住院患兒的臨床特征。方法?回顧性分析2019年1月至2022年12月廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院收治的87例百日咳住院患兒的臨床資料，根據(jù)患兒年齡將其分為A組（≤3月齡，35例）、B組（4～12月齡，36例）和C組（>12月齡，16例）。比較不同年齡段患兒的臨床特征。結(jié)果?百日咳患兒以<1歲者占主導(dǎo)（81.61%），8月是患病高發(fā)月份。痙攣性咳嗽（72.41%）是最主要的臨床表現(xiàn)，其他表現(xiàn)包括面色憋紅或發(fā)紺、咳嗽后嘔吐、雞鳴樣回聲等。三組患兒在痙攣性咳嗽、面色憋紅或發(fā)紺的發(fā)生率和慢性咳嗽患者接觸史方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患兒的肺炎發(fā)生率和平均住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患兒的C反應(yīng)蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。87例百日咳患兒中有37例（42.53%）合并其他病原體感染，其中以合并病毒感染最常見(jiàn)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物和復(fù)方磺胺甲唑治療有效。結(jié)論?百日咳多發(fā)于1歲以內(nèi)的嬰兒，8月高發(fā)，密切接觸慢性咳嗽患者可能是傳染源。痙攣性咳嗽是患兒的主要臨床癥狀，且年齡越小，痙攣性咳嗽、面紅發(fā)紺等癥狀越常見(jiàn)，肺炎發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)。

[關(guān)鍵詞]?百日咳；臨床特征；兒童

[中圖分類號(hào)]?R725.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.009

Analysis?of?clinical?features?of?87?hospitalized?children?with?pertussis

LI?Xinyu，?YANG?Xiaoqing，?WU?Jinzhun，?DONG?Hongba，?CHEN?Yune，?ZHENG?Yaling

Department?of?Paediatrics，?Women?and?Childrens?Hospital?Affiliated?to?Xiamen?University，?Xiamen?361003，?Fujian，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?clinical?features?of?hospitalized?children?with?pertussis.?Methods?The?clinical?data?of?87?hospitalized?children?with?pertussis?admitted?to?Women?and?Childrens?Hospital?Affiliated?to?Xiamen?University?from?January?2019?to?December?2022?were?retrospectively?analyzed.?According?to?the?age?of?the?children，?they?were?divided?into?group?A?（≤3?months?of?age，?35?cases），?group?B?（4-12?months?of?age，?36?cases）?and?group?C?（>12?months?of?age，?16?cases）.?The?clinical?features?of?children?at?different?ages?were?compared.?Results?The?majority?of?children?with?pertussis?were?<1?year?old?（81.61%），?and?August?was?the?month?of?high?incidence.?Spastic?cough?（72.41%）?was?the?main?clinical?manifestation.?Other?manifestations?included?redness?or?cyanosis，?vomiting?after?coughing，?crow?echo，?etc.?There?were?statistically?significant?differences?in?the?incidence?of?spastic?cough，?redness?or?cyanosis?and?the?contact?history?of?patients?with?chronic?cough?among?three?groups?（P<0.05）.?There?were?significant?differences?in?the?incidence?of?pneumonia?and?the?average?length?of?hospital?stay?among?three?groups?（P<0.05）.?There?was?significant?difference?in?C-reactive?protein?level?among?three?groups?（P<0.05）.?Among?87?children?with?pertussis，?37?cases?（42.53%）?were?infected?with?other?pathogens，?among?which?virus?infection?was?the?most?common.?The?treatment?is?effective?with?macrolides?and?compound?sulfamethoxazole.?Conclusion?Pertussis?is?more?common?in?infants?under?1?year?of?age，?and?the?incidence?is?high?in?August?.?Chronic?cough?patients?with?close?contact?may?be?the?source?of?infection.?Spastic?cough?is?the?main?clinical?symptom?of?children;?the?younger，?the?more?common?symptoms?such?as?spastic?cough，?redness?and?cyanosis，?the?higher?incidence?of?pneumonia?and?the?longer?hospital?stay.

[Key?words]?Pertussis;?Clinical?features;?Children

百日咳是一種由百日咳鮑特菌引起的具有高度傳染性的乙類傳染病[1]。兒童普遍易感，其臨床主要表現(xiàn)為痙攣性咳嗽，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸暫停、低氧血癥、呼吸衰竭甚至死亡[2]。盡管我國(guó)兒童百日咳疫苗的覆蓋率很高，但近年來(lái)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的全國(guó)百日咳病例數(shù)卻呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，且統(tǒng)計(jì)到百日咳有局部暴發(fā)的跡象。本研究對(duì)廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院2019年1月至2022年12月住院確診的87例百日咳患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)百日咳提供幫助，同時(shí)為百日咳的預(yù)防及合理診療提供依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??研究對(duì)象

收集2019年1月至2022年12月廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院住院確診為百日咳的87例患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡28d至14歲；②符合《中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議》[2]中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③住院期間至少１次百日咳咽拭子DNA陽(yáng)性或IgM定性陽(yáng)性；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎器官功能障礙者；②先天性氣道發(fā)育異常者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者。確診病例中，有反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥、百日咳腦病、心血管功能障礙之一者考慮為重癥百日咳，否則為普通病例[3]。根據(jù)患兒年齡將其分為A組（≤3月齡）、B組（4～12月齡）和C組（>12月齡）。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KY-2023-045-K01）。

1.2??臨床資料收集

收集入組患兒的臨床資料，包括一般情況、住院時(shí)間、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、其他診斷、治療轉(zhuǎn)歸等。

1.3??百日咳鮑特菌培養(yǎng)及鑒定方法

采集患兒入院24h內(nèi)咽拭子標(biāo)本或血標(biāo)本。采用聚合酶鏈反應(yīng)-熒光探針?lè)ㄖ苯訖z測(cè)樣本中百日咳鮑特菌核酸；血清學(xué)檢查百日咳IgM抗體。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?25.0軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用方差分析和非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般情況

87例百日咳住院患兒，其中男51例，女36例，男女比例1.42∶1。有慢性咳嗽患者接觸史者42例。完全接種百日咳疫苗者21例，不完全接種者17例，未接種疫苗者49例。13例患兒有基礎(chǔ)疾病，包括中度營(yíng)養(yǎng)不良1例，胃腸功能紊亂7例，先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、卵圓孔未閉）4例，支氣管擴(kuò)張1例。所有患兒均按照乙類傳染病管理規(guī)范進(jìn)行管理，包括上報(bào)傳染病，給予單間隔離、飛沫隔離等呼吸道傳染病病區(qū)管理。

根據(jù)年齡分組后，A組患兒35例，其中男21例，女14例；B組患兒36例，其中男23例，女13例；C組患兒16例，其中男7例，女9例；三組患兒的性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=1.898，P＝0.378）。A組患兒平均住院時(shí)間（9.71±5.87）d，B組患兒平均住院時(shí)間（6.89±2.99）d，C組患兒平均住院時(shí)間（6.56±3.58）d，三組患兒的平均住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.510，P=0.022）。

患兒發(fā)病呈散發(fā)狀態(tài)，各年齡段患兒在春、夏、秋、冬四個(gè)季節(jié)的發(fā)病例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=12.015，P=0.062），但8月份發(fā)病患兒最多，見(jiàn)圖1。

2.2??臨床表現(xiàn)

患兒最主要的臨床表現(xiàn)是咳嗽，其中痙攣性咳嗽多見(jiàn)；其他表現(xiàn)有面色憋紅或發(fā)紺、雞鳴樣回聲、喘息、咳嗽后嘔吐、三凹征等。三組患兒的痙攣性咳嗽發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A組患兒痙攣性咳嗽發(fā)生率最高。三組患兒的面色憋紅或發(fā)紺發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），年齡越小，發(fā)生面色憋紅或發(fā)紺的比例越高。三組患兒的雞鳴樣回聲、喘息、咳嗽后嘔吐和三凹征發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患兒的慢性咳嗽患者接觸史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A組患兒的慢性咳嗽患者接觸史比例最高，見(jiàn)表1。胸片顯示雙肺紋理增粗51例（58.62%），斑片狀陰影36例（41.38%）。三組患兒的肺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3??輔助檢查

絕大多數(shù)患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，三組患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。淋巴細(xì)胞≥60%的患兒58例（66.67%），三組患兒的淋巴細(xì)胞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患兒的C反應(yīng)蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4??合并其他病原體感染

患兒中合并細(xì)菌感染9例（10.34%），其中肺炎鏈球菌感染2例，流感嗜血桿菌感染6例，卡他莫拉菌感染1例。合并病毒感染33例（37.93%），包括呼吸道合胞病毒感染5例，腺病毒感染3例，巨細(xì)胞病毒感染11例，副流感病毒感染4例，鼻病毒感染9例，乙型流感病毒1例。合并其他病原微生物感染13例（14.94%），包括肺炎支原體感染11例，沙眼衣原體感染2例。

2.5??治療及轉(zhuǎn)歸

患兒均使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，其中21例合并其他抗生素聯(lián)合治療；2例治療效果不佳更換為復(fù)方磺胺甲唑治療，同時(shí)予霧化、化痰、吸氧等綜合治療；其中8例重癥患兒（年齡<1歲，均未接種百日咳疫苗），7例使用呼吸機(jī)，5例給予丙種球蛋白治療，2例出現(xiàn)高白細(xì)胞血癥予換血治療。86例患兒治愈出院，1例自動(dòng)出院。患兒住院時(shí)間2～25d，平均住院時(shí)間8.01d。

3??討論

近10余年我國(guó)各地的百日咳感染率均有不同程度上升，部分患者發(fā)展至重癥甚至死亡，嚴(yán)重威脅兒童健康，因此兒科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)百日咳重現(xiàn)的重視。本研究統(tǒng)計(jì)本院近4年確診百日咳的87例住院患兒的發(fā)病情況，結(jié)果顯示年齡<1歲患兒占比高達(dá)81.61%，低齡患兒占主導(dǎo)地位。2004—2019年全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，自2010年起，<1歲的百日咳患兒占比已超過(guò)50%，2013年后均超過(guò)60%[4]。本研究結(jié)果顯著高于既往數(shù)據(jù)，考慮與百日咳的年齡分布可能進(jìn)一步發(fā)生變化、且本研究納入的均為住院患兒、高年齡段患兒癥狀相對(duì)較輕未收治住院有關(guān)。本研究顯示百日咳患兒發(fā)病總體呈散發(fā)狀態(tài)，8月為最主要發(fā)病月份，具體流行病學(xué)特點(diǎn)仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

當(dāng)百日咳鮑特菌侵襲呼吸道后，可緊密附著于氣管、支氣管及細(xì)支氣管黏膜上皮細(xì)胞，在纖毛上皮中大量繁殖并釋放毒素，引起相關(guān)上皮細(xì)胞變性損傷、纖毛麻痹及蛋白合成降低，影響呼吸道分泌物排出，而分泌物積聚后可對(duì)呼吸道末梢神經(jīng)造成持續(xù)刺激，從而誘發(fā)痙攣性咳嗽。本研究顯示兒童百日咳主要表現(xiàn)為痙攣性咳嗽、面色憋紅或發(fā)紺、咳嗽后嘔吐、雞鳴樣回聲等；其中痙攣性咳嗽、面色憋紅或發(fā)紺是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，占比分別達(dá)72.41%和66.67%，且年齡越小上述癥狀發(fā)生率越高。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論相同[5-8]。典型的臨床表現(xiàn)有助于及時(shí)作出百日咳診斷，但仍有部分患兒未出現(xiàn)特征性癥狀，增加確診難度。少部分患兒甚至無(wú)咳嗽而僅表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸暫停、青紫或窒息。臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，及早進(jìn)行綜合判斷識(shí)別兒童百日咳，防止貽誤治療時(shí)機(jī)，影響最終預(yù)后[3，9]。

引起百日咳的主要毒素為百日咳毒素、腺苷酸環(huán)化酶毒素–溶血素和氣管細(xì)胞毒素。其中，氣管細(xì)胞毒素是百日咳鮑特菌釋放的肽聚糖片段，可在宿主細(xì)胞中引發(fā)破壞性炎癥反應(yīng)。其從百日咳鮑特菌細(xì)胞壁釋放后，氣道上皮非纖毛細(xì)胞將氣管細(xì)胞毒素內(nèi)化導(dǎo)致下游核因子κB信號(hào)傳導(dǎo)的激活，引起纖毛細(xì)胞死亡并抑制中性粒細(xì)胞趨化反應(yīng)，防止自身免疫反應(yīng)的產(chǎn)生，加重肺部炎癥。肺部炎癥所致的肺血管屏障破壞可促進(jìn)百日咳鮑特菌及其分泌蛋白的傳播，從而在氣道外誘發(fā)更嚴(yán)重的百日咳毒素介導(dǎo)的病理反應(yīng)。本研究中有41.38%的患兒合并肺炎，其中≤3月齡的患兒占72.22%，表明患兒年齡越小，越易發(fā)展為肺炎；同時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒年齡越小，平均住院時(shí)間越長(zhǎng)，且全部重癥病例均來(lái)自于低齡患兒。

百日咳鮑特菌屬革蘭陰性菌，以人類為唯一宿主，其通過(guò)飛沫傳播，帶菌者咳嗽時(shí)排出的氣溶膠感染易感者[10]。本研究中有慢性咳嗽患者接觸史者共57例，其中≤3月齡的患兒占比最高，可見(jiàn)低齡嬰幼兒因未接種百日咳疫苗被感染風(fēng)險(xiǎn)較高，家庭內(nèi)成人患者和潛在感染者均是兒童百日咳的主要傳染源[3]。全球百日咳計(jì)劃提出的第二種保護(hù)嬰幼兒的接種策略是“結(jié)繭策略”，即為父母、嬰幼兒照顧者和其他密切接觸者接種疫苗，通過(guò)對(duì)密切接觸人群百日咳的免疫間接保護(hù)嬰幼兒，使他們免于被傳染。我國(guó)可考慮將該項(xiàng)措施作為預(yù)防兒童百日咳的措施之一。

本研究發(fā)現(xiàn)約一半的患兒合并其他病原體感染，且在重癥百日咳病例中，有75%合并其他病原體感染。既往文獻(xiàn)報(bào)道百日咳合并其他病原體感染率從8%～67%不等，與本研究結(jié)果大致相同[11-12]。百日咳毒素可使胸腺、脾及淋巴結(jié)的淋巴細(xì)胞大量進(jìn)入外周血，當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞向其他感染部位遷移減少，使機(jī)體對(duì)其他病毒及細(xì)菌感染的免疫力下降。因此，百日咳感染時(shí)，機(jī)體對(duì)其他病原體更加易感。也有研究表明，百日咳毒素可持續(xù)作用于免疫系統(tǒng)，增加其他病原體感染的機(jī)會(huì)[14]。但本研究很難明確百日咳鮑特菌和其他病原體是同時(shí)感染還是繼發(fā)感染，這有待于后續(xù)研究證實(shí)。重視并及時(shí)識(shí)別百日咳患兒是否合并感染，有利于選擇治療方案，減少重癥病例的發(fā)生。

百日咳的治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通常采用阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素等，且治療療效與用藥早晚有關(guān)，早期應(yīng)用抗生素可減輕咳嗽癥狀、縮短排菌期及預(yù)防繼發(fā)感染[14]。本研究中絕大部分患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)癥支持治療后，痙攣性咳嗽顯著緩解，好轉(zhuǎn)出院，與既往研究一致[15-16]。但國(guó)內(nèi)報(bào)道百日咳鮑特菌大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)峻，明顯影響臨床治療效果[17-18]。本研究中有2例患兒大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療效果欠佳，給予更換復(fù)方磺胺甲唑治療取得滿意療效。

綜上，百日咳多發(fā)于1歲以內(nèi)嬰兒，8月份發(fā)病率較高，密切接觸咳嗽家庭成員可能是傳染源。痙攣性咳嗽是患兒的主要臨床癥狀，年齡越小，痙攣性咳嗽、面紅發(fā)紺等癥狀越常見(jiàn)，肺炎發(fā)生率越高。大環(huán)內(nèi)酯類藥物和（或）復(fù)方磺胺甲唑治療百日咳療效確切。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–06）

（修回日期：2024–01–06）