董義軍 周姝 譚州科

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,貴州 遵義 563000)

多器官功能障礙綜合征(MODS)指患者發(fā)生兩個(gè)或以上器官出現(xiàn)功能障礙的時(shí)候而表現(xiàn)出的一系列的臨床綜合征〔1,2〕。急性腎損傷(AKI)是MODS常見(jiàn)的并發(fā)癥,指腎小球?yàn)V過(guò)率的急速下降〔3〕。體內(nèi)腎臟器官急性衰竭導(dǎo)致AKI,急性肝衰竭可發(fā)展為肝腎綜合征。MODS合并AKI(MODS-AKI)〔4,5〕的發(fā)生及預(yù)后受多種因素影響,具有較差的預(yù)后和較高的死亡率,對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。既往文獻(xiàn)〔6〕報(bào)道,MODS-AKI患者具有高達(dá)50%左右的死亡率〔7〕,嚴(yán)重的不良預(yù)后、尚未清楚的病學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素是死亡率居高不下的重要原因,因此對(duì)于其預(yù)后影響因素的研究至關(guān)重要,本研究將通過(guò)分析MODS-AKI患者預(yù)后的影響因素,并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,為臨床工作提供一定的參考價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象一般資料 選取2018年1月至2021年4月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的MODS-AKI患者89例,其中男52例,女37例;年齡25～85歲,平均年齡(47.55±2.18)歲;MODS發(fā)生原因?yàn)橹匦惋B腦外傷18例、急性重癥胰腺炎30例、嚴(yán)重?zé)齻?例、重癥肺炎10例、肺間質(zhì)纖維化伴感染23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕和AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕;(2)患者或家屬對(duì)本研究已知情且自愿參與;(3)具有完整的病例資料;(4)血肌酐水平48 h內(nèi)升高≥26.5 μmol/L或超過(guò)基礎(chǔ)≥1.5倍。排除惡性腫瘤疾病(原位癌除外)患者。

1.2治療方法 患者入組后均采用常規(guī)方法治療原發(fā)性疾病,同時(shí)給予連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)+血液灌流(HP)聯(lián)合治療。CRRT：按照連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式進(jìn)行,股靜脈或頸內(nèi)穿刺,置入雙腔中心透析管,建立血管通路,治療開(kāi)始前,采用生理鹽水對(duì)管路進(jìn)行沖洗,生理鹽水用量為1 000～1 200 ml,然后更換為置換液,根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整置換液的濃度,置換液的流速和溫度分別為1 500～ 2 500 ml/h和37 ℃。置換液按照改良Port配方進(jìn)行配制,治療機(jī)器采用瑞典金寶持續(xù)血液凈化系統(tǒng)(AV600S聚砜膜高通量濾器)。HP：2 h/d,連續(xù)3 d,流速150～220 ml/min,對(duì)患者血小板的變化進(jìn)行密切關(guān)注,一旦出現(xiàn)血小板減少癥狀應(yīng)即可采取措施。

1.3數(shù)據(jù)收集 (1)通過(guò)醫(yī)院住院電子系統(tǒng)搜集所有患者基線(xiàn)及治療期間數(shù)據(jù)。(2)觀(guān)察入組患者預(yù)后評(píng)定;出院后進(jìn)行6個(gè)月隨訪(fǎng),根據(jù)患者生存情況分為好轉(zhuǎn)組和死亡組,對(duì)預(yù)后情況及MODS-AKI患者AKI分期的臨床資料進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同AKI分期的MODS患者臨床資料比較 隨著AKI分期的增加,器官衰竭個(gè)數(shù)、采用機(jī)械通氣、病死例數(shù)、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分和活性血管藥物使用例數(shù)均上升,除AKIⅡ期與Ⅰ期活性血管藥物差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,其余指標(biāo)差異均顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MODS-AKI患者不同AKI分期的臨床資料比較

2.2兩組單因素分析比較 死亡組AKI分期過(guò)高、使用活性血管藥物、器官衰竭個(gè)數(shù)過(guò)多采用機(jī)械通氣及SOFA和APACHEⅡ評(píng)分過(guò)高的例數(shù)均顯著高于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 好轉(zhuǎn)組和死亡組單因素分析比較〔n(%)〕

2.3影響預(yù)后的多因素Logistic分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),AKI分期、器官衰竭個(gè)數(shù)、A-PACHEⅡ、SOFA評(píng)分是MODS-AKI的不良預(yù)后危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響MODS-AKI患者預(yù)后的多因素Logistic分析

2.4構(gòu)建危險(xiǎn)評(píng)估模型 如表4所示：根據(jù)表3結(jié)果,將危險(xiǎn)因素中最小因素的標(biāo)準(zhǔn)化β值賦值1,其他因素的標(biāo)準(zhǔn)化β值與其的比值并四舍五入后取整數(shù),根據(jù)分值構(gòu)建危險(xiǎn)評(píng)分體系,該評(píng)分系統(tǒng)總分0～6分,APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、AKI分期均為2分,是否采用機(jī)械通氣、是否使用活性藥物及器官衰竭個(gè)數(shù)均為1分,并根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行評(píng)分,分析不同評(píng)分患者的分布情況。1～6分患者占比分別為5、21、14、10、18、21例,不良預(yù)后例數(shù)分別為0、2、5、4、8、17例。結(jié)果顯示,分?jǐn)?shù)高表示具有較高的不良預(yù)后發(fā)生率。

2.5危險(xiǎn)等級(jí)分層 根據(jù)2.4結(jié)果,并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)分組：總分為0～2分為低危組,總分3～4分為中危組,總分5～6分為高危組,低危組不良預(yù)后發(fā)生率為7.69%(2/26),中危組37.5%(9/24),高危組64.1%(25/39),組間比較差異顯著(χ2=20.727,P<0.05)。中位組發(fā)生率顯著高于低危組(χ2=6.462,P<0.05),高危組顯著高于中位和低位組(χ2=4.232,P<0.05;χ2=20.442,P<0.05)。

3 討 論

MODS是臨床常見(jiàn)危重癥,與炎性反應(yīng)具有密切關(guān)系,臨床上創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、藥物中毒、外科感染?dǎo)致的膿毒血癥及肝腎慢性疾病等可能引起全身性炎性反應(yīng)的疾病,均會(huì)誘導(dǎo)MODS發(fā)生〔10,11〕。AKI是MODS患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,會(huì)加重其他臟器衰竭,增加病死率〔12,13〕。MODS患者還存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低氧血癥、機(jī)械通氣、分解代謝較高、炎性反應(yīng)過(guò)度等問(wèn)題,各種癥狀綜合作用下使MODS患者具有很高的病死率〔14,15〕。 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),AKI分期評(píng)分〔16,17〕是MODS-AKI的危險(xiǎn)因素,AKI分期的增加會(huì)顯著增加患者的病死率〔18,19〕,本研究結(jié)果顯示,隨著AKI分期的增加,患者的病死率顯著增加,這與既往文獻(xiàn)〔20〕研究結(jié)果一致。另外研究中還顯示,較高AKI分期的患者具有較高的APACHEⅡ及SOFA〔21〕評(píng)分、機(jī)械通氣、活性血管藥物使用率、器官衰竭個(gè)數(shù)、病死率,提示可以顯著影響患者預(yù)后情況。APACHEⅡ評(píng)分水平的高低與患者的病情呈正相關(guān),廣泛應(yīng)用于危重疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估,既往文獻(xiàn)報(bào)道APACHEⅡ評(píng)分高于20分時(shí),患者死亡率會(huì)顯著增加〔22,23〕,本研究結(jié)果與此相符,APACHEⅡ評(píng)分>25分的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。既往文獻(xiàn)〔24〕報(bào)道患者同時(shí)伴有4個(gè)及以上數(shù)量的器官衰竭時(shí),幾乎100%會(huì)出現(xiàn)死亡。MODS-AKI患者最常見(jiàn)的器官衰竭是腎衰竭,同時(shí)會(huì)與心臟、肺、腦及肝臟等器官相互影響,例如肺部受損后會(huì)產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì),引發(fā)全身炎性反應(yīng),使患者的腎衰竭癥狀更加嚴(yán)重,影響患者體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物的清除,使內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂,進(jìn)而對(duì)患者的肝臟和心臟功能造成嚴(yán)重的影響,形成惡性循環(huán)。此外,患者病情較為嚴(yán)重時(shí),單純的供養(yǎng)治療已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足患者的機(jī)體需求,需要盡早通過(guò)機(jī)械通氣補(bǔ)充充足的氧氣,但是機(jī)械通氣的使用會(huì)引起患者產(chǎn)生依賴(lài)性,進(jìn)而增加病死率。本研究結(jié)果提示機(jī)械通氣是MODS-AKI的危險(xiǎn)因素。氣道正壓通氣的不同模式會(huì)顯著影響患者的腎功能,機(jī)械通氣的使用會(huì)顯著減少患者腎臟血流量,降低患者尿排量和腎小球?yàn)V過(guò)率,從而進(jìn)一步增加腎臟負(fù)擔(dān)。既往文獻(xiàn)〔24〕報(bào)道,SOFA評(píng)分較高的患者會(huì)伴有更加嚴(yán)重的呼吸、肝腎功能障礙及較高的AKI發(fā)生率,因而會(huì)更頻繁地使用更大劑量的血管活性藥物使,但是由于血管活性藥物的腎毒性,使用大劑量的血管活性藥物會(huì)增加患者毒副作用,使患者預(yù)后較差,雖然多因素分析方程計(jì)算中剔除了該指標(biāo),推測(cè)可能是因?yàn)楸狙芯恐谢颊呃龜?shù)較少,但仍對(duì)MODS-AKI患者的預(yù)后造成一定影響,臨床治療中應(yīng)綜合考慮。