趙越 許偉明 張佳樂 陸飛 崔雨婷 胡鏡清

(1長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117;2中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所;3中國中醫(yī)藥科技發(fā)展中心;4遼寧中醫(yī)藥大學第二臨床學院)

心血管疾病現(xiàn)已成為威脅人類生命安全的重大公共衛(wèi)生問題〔1〕?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》〔2〕中指出,目前心血管病的死亡率城市為44.26%,農村為46.74%,占中國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)為3.3億,其中冠心病1 139萬。我國冠心病的患病率與死亡率持續(xù)上升,正面臨人口老齡化和代謝危險因素持續(xù)流行的雙重壓力。冠心病具有發(fā)病率高、死亡率高的特點,因其呈慢性反復發(fā)作,嚴重影響患者的生存質量及生命健康,所以改善冠心病患者的臨床癥狀及預后轉歸具有重要意義。運動耐量與冠心病的預后及生存質量密切相關,故在臨床中常被應用于藥物對心肌缺血改善情況的評價。運動耐量是指在無病態(tài)癥狀和(或)醫(yī)學體征的前提下,機體所能達到或承受的最大運動量,代表機體從空氣中攝取氧并轉運到心肌細胞用于線粒體供能的能力,能反映心肌的供血情況,故常用于冠心病臨床試驗中的療效評價〔3〕。運動耐量的檢測方法有心電圖運動平板試驗、6 min步行試驗、心肺運動試驗、退伍軍人問卷調查和心電圖踏車運動試驗等。近年來,不乏對中藥干預冠心病運動耐量的臨床及機制研究,故本文對相關研究進行歸納總結。

1 中藥改善冠心病運動耐量的理論基礎

冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”等范疇,其發(fā)生與寒邪內侵、情志失調、飲食不節(jié)、年邁體虛、勞倦內傷等因素相關〔4〕。胸痹病位在心,涉及肝、脾、腎等臟,病機分為虛實兩方面,正虛為氣、血、陰、陽虧虛,其中氣虛證最為多見;邪實以血瘀、痰濁等較為多見。

運動耐量下降者多有乏力、氣短等氣虛癥狀表現(xiàn),“氣為血之帥,血為氣之母”,氣虛無力鼓動血液在脈內運行,而成瘀血,瘀血阻滯脈道,影響氣血生成及氣機的通暢,所以諸多醫(yī)家采用益氣、活血治法以求標本兼治,進而改善冠心病患者的運動耐量。《景岳全書·痰飲》〔5〕記述：“痰涎皆本氣血,若化失其正,則臟腑病,津液散,而氣血即成痰涎”,其意在說明痰濁本源于氣血。《丹溪心法·十三》〔6〕中記述：“痰挾瘀血,遂成窠囊”,意在表明痰與瘀常相互結,阻滯心脈,不通則痛,遂為胸痹。而脈行不暢,則致四肢百骸失于濡養(yǎng),出現(xiàn)乏力、倦怠等癥狀,運動耐量也隨之下降。因此,通過益氣、化痰、活血等治法使患者血脈通暢,則氣血生化正常,氣血充足則機體得以榮養(yǎng),氣短、乏力等癥狀得以緩解,運動耐量則隨之提升。中藥作為中醫(yī)傳統(tǒng)的治療手段,已有數(shù)千年的歷史,在改善冠心病運動耐量方面具有顯著療效。相比于西藥而言,中藥不僅能有效提高運動耐量,而且對于改善冠心病患者的中醫(yī)證候及胸悶、胸痛、乏力、氣短、自汗和心慌等臨床癥狀表現(xiàn)的效果也更為明顯,這與中醫(yī)的辨證論治及中藥的多重功效密切相關。

2 中藥改善冠心病運動耐量的作用機制

早在1989年H?ckel等〔7〕提出了“治療性血管新生”的概念,即通過各種途徑促進缺血心肌血管新生,建立側支循環(huán),構建“心臟自身搭橋”,動脈血管的重建是治療缺血性心臟病比較根本的方式,側支血管的形成對于改善缺血心肌的血氧供應具有重要意義。血管內皮生長因子(VEGF)是重要的代表性促血管新生活性因子,其能促進內皮細胞分裂、增殖與遷移,誘導血管新生〔8〕。堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)具有促進內皮細胞游走、平滑肌細胞增殖、血管新生與組織損傷修復作用〔9〕。肝細胞生長因子(HGF)能協(xié)同刺激血管細胞增殖和遷移,并促進心力衰竭大鼠血管新生〔10〕。麝香保心丸可以提高新生血管微血管數(shù)量和密度,增加微血管長度與面積,促進血管內皮細胞與內皮祖細胞增殖、遷移、黏附,影響VEGF、bFGF、HGF和缺氧誘導因子(HIF)-1等多種血管新生調節(jié)因子的分泌,從而發(fā)揮治療性血管新生作用,最終建立有效側支循環(huán)以改善心臟缺血缺氧狀態(tài),保護心臟功能〔11〕。馮其茂等〔12〕通過觀察通心方對冠心病經皮冠狀動脈介入(PCI)術后缺血心肌血管新生及支架再狹窄的臨床療效,結果表明中藥通心方可改善冠心病患者的側支循環(huán)和射血分數(shù)。劉征等〔13〕隨后又通過對心肌缺血模型小豬進行研究,發(fā)現(xiàn)成纖維細胞生長因子(FGF)、VEGF在治療后1、3個月后均較對照組明顯上升,表明通心方可促使冠心病小型豬側支循環(huán)生長。除促進血管新生外,中藥還可通過改善微循環(huán)、抗炎和抗氧化等多種途徑發(fā)揮改善心肌缺血的作用,從而提高冠心病運動耐量。

通過整理文獻發(fā)現(xiàn)中藥干預運動耐量的常用中藥為丹參、黃芪、川芎、當歸和赤芍等。這些中藥都對改善冠心病運動耐量具有良好的療效。丹參在心血管病的治療中,主要是通過脂溶性的丹參酮和水溶性的丹酚酸兩大類成分發(fā)揮藥理作用,其能夠抑制氧化應激、抗炎、擴張血管、抗動脈粥樣硬化、保護心肌和改善微循環(huán)等,《神農本草經》謂其可以“破癥除瘕,止煩滿,益氣”〔14～16〕;黃芪為補氣之要藥,能補一身正氣,兼有升陽之用,使氣旺以助血行,黃芪對心肌損傷具有保護作用,可擴張冠脈增加血流量以減輕心肌缺血;同時可促進內皮細胞增殖、遷移,誘導血管生成、提高內皮細胞舒血管功能、改善內皮細胞的供血供氧從而促進受損心肌新生〔17〕。此外,黃芪的主要化學成分黃酮、皂苷、多糖等,有強心、抑制炎癥反應、預防和改善心肌重構等多種作用〔18～20〕;川芎為血中氣藥,具有行氣活血、止痛開郁之效。川芎的藥理活性成分主要有川芎嗪等生物堿類和三萜類化合物等,具有抗氧化、抑制炎癥、擴張冠脈、抗動脈粥樣硬化、促進血管新生、抑制血小板聚集和保護血管內皮功能等作用〔21～23〕;當歸補血的同時又可活血,還具有調經止痛之功,當歸中的有效成分阿魏酸、多糖和有機酸等能夠抑制血小板的凝聚、抗動脈粥樣硬化、抗炎、擴張血管、保護血管內皮功能和調節(jié)血脂等〔24～26〕;赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛之功。赤芍有效成分具有抗凝、抗血小板聚集、改善血液流變學、抗動脈硬化、保護心肌細胞及內皮功能、擴張冠脈、降低血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等的作用〔27,28〕。中藥不僅可以發(fā)揮活血、補氣、化痰、行氣等功效,其有效成分還具有抗炎、抗動脈硬化、抗氧化應激、擴張血管及改善內皮功能等作用,故中藥能夠改善冠心病患者的臨床癥狀,綜合調節(jié)機體內環(huán)境,從多個方面提升冠心病運動耐量。

3 中藥改善冠心病運動耐量的療效水平

3.1中藥組方 劉婧〔29〕選取冠心病氣虛血瘀證患者62例,經過4 w的治療后,試驗組的硝酸甘油停減率為76.67%,誘發(fā)ST段下移0.1 mV的時間延長88.7 s,運動總時間延長103.17 s,代謝當量增加2.48 METs,ST段下降的最大值減少0.08 mV。張紅麗等〔30〕通過研究表明,給予穩(wěn)定性冠心病患者益氣活血方治療后,最大代謝當量提升0.74 METs,峰值攝氧量(peak VO2)提升35.45 ml/min,氧脈搏(VO2/HR)提升2.73 ml/次,最高分鐘通氣量提升3.32 L/min。丁小龍〔31〕通過研究表明,自擬益氣活血方能提高6 min步行距離109.68 m,并能減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和疼痛持續(xù)時間,提高生活質量評分。王磊〔32〕通過臨床研究表明,服用益氣化瘀祛痰中藥湯劑治療4 w后,受試者治療后出現(xiàn)ST段壓低0.1 mV的時間、運動總時間、運動至心絞痛發(fā)作時間和最大代謝當量均較治療前改善,且與對照組有顯著性差異。尹彤〔33〕通過臨床研究表明,生脈化瘀方可以增加PCI術后患者6 min步行距離180.85 m。王婷等〔34〕通過12 w的臨床試驗表明雙清消斑飲可使受試者peak VO2、無氧閾(AT)、VO2/HR升高,二氧化碳通氣當量(VE/VCO2)最低值及斜率下降,其可通過改善冠心病患者運動狀態(tài)下的心肌供血,進而提高心臟射血功能、循環(huán)攝氧能力及氧-二氧化碳代謝率,使心絞痛癥狀明顯緩解,從而提高運動耐量。

3.2中成藥 早在1995年金椿等〔35〕就對16例冠心病心絞痛患者的運動耐量進行了自身前后對照研究,經過14 d的治療后,運動總時間延長149 s,ST段最大下降幅度減少0.08 mm,運動終點至ST段回復時間減少100 s,表明麝香保心丸對冠心病心絞痛患者具有保護作用,能降低心肌氧耗量,增加冠脈血流量。用于冠心病運動耐量臨床研究的中成藥通心絡膠囊具有益氣活血化瘀之功,已被多項臨床研究證實能顯著改善冠心病運動耐量,其能提高最大代謝當量,延長運動總時間,并能減少ST段最大下移幅度,降低TC及TG〔36～38〕。曲文白〔3〕采用隨機對照試驗設計,試驗組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用芪參丹芍顆粒,對照組加用鹽酸曲美他嗪,研究共納入108例受試者,隨機平均分為2組,經4 w治療后,芪參丹芍顆粒能提高最大代謝當量1.39 METs,并能改善中醫(yī)相關指標及生存質量指標。中成藥參術冠心顆粒、穩(wěn)心顆粒和丹蔞片等也均具有改善冠心病運動耐量的作用。

綜上,冠心病運動耐量下降的原因是心肌缺血〔39〕,心肌缺血是指心臟血液灌注減少,心臟供氧量降低,心肌能量代謝異常,從而不能維持心臟正常功能的病理狀態(tài)〔40〕。中藥及其有效成分可通過多種機制改善心肌供血,提高運動耐量,并且還可以對冠心病患者的整體狀況進行調節(jié),改善臨床癥狀及生存質量。目前,中藥提高冠心病運動耐量的效果日益凸顯,因其不僅能夠辨證施治,選取合適的治法方藥,從而發(fā)揮更好的療效,還能避免應用西藥產生的副作用,故在臨床中廣泛應用。雖然中藥干預冠心病運動耐量的研究取得了一定進展,但相關臨床試驗仍相對匱乏,且存在樣本量不足,試驗設計不規(guī)范等諸多問題,應進一步重視和提高研究方法的合理性及嚴謹度,并在實踐中不斷完善和提高。且中藥及其提取物成分復雜,所以在未來的研究中,應將在中醫(yī)理論的指導下開展更多大樣本規(guī)范的臨床試驗研究,對中藥干預冠心病運動耐量的作用機制進行更深層次地探索,為中藥改善冠心病運動耐量的作用提供更有力的依據。