劉洪強(qiáng) 張洪磊 鄭曉輝

CHD是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，我國(guó)CHD發(fā)病率約為1.23%，60歲以上的老年群體CHD發(fā)病率高達(dá)2.95%～3.18%，嚴(yán)重威脅病人的生命健康[2-3]。運(yùn)動(dòng)耐量是指在不出現(xiàn)病態(tài)癥狀、醫(yī)學(xué)體征的前提下，機(jī)體所能承受的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是CHD治療的常用術(shù)式，但病人術(shù)后常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量降低[4-5]。相關(guān)研究表明，運(yùn)動(dòng)耐量可用于評(píng)價(jià)急性心肌梗死病人的療效，但目前有關(guān)老年前降支單支病變CHD病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素研究較少。鑒于此，本研究通過回顧性分析本院收治的126例老年前降支單支病變CHD病人的臨床資料，探討老年前降支單支病變CHD病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素，以期為臨床治療及康復(fù)訓(xùn)練提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月至2019年11月本院收治的126例老年前降支單支病變CHD病人，其中男113例，女13例；年齡62～78歲，平均(70.70±6.18)歲；BMI為16.50～27.50，平均22.87±3.86；吸煙史87例，飲酒史64例，心肌梗死史61例，高血壓史72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均為前降支單支病變者；符合手術(shù)指征，均行PCI治療；無心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise test，CPET)禁忌證，且PCI術(shù)后均行CPET；年齡>60歲；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；有PCI治療史者；合并擴(kuò)張型心臟病、風(fēng)濕性心臟病者；嚴(yán)重肝、腎損傷或功能障礙者；凝血功能障礙者；病情危重或肢體殘疾者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 運(yùn)動(dòng)耐量判定方法 根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[7]中的分類標(biāo)準(zhǔn)，CPET所得峰值攝氧量(peak oxygen uptake，VO2peak)占預(yù)計(jì)值的百分比(VO2peak%)>84%判定為運(yùn)動(dòng)耐量正常，≤84%則為運(yùn)動(dòng)耐量降低。

1.3 資料收集 (1)病人的基本資料，主要包括：年齡、性別、BMI，是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病，吸煙史、飲酒史、心肌梗死史、LVEF、左心房前后徑(anteroposterior diameter of left atrium，LAAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、心率、SBP、DBP、N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal B-type pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、術(shù)后用藥情況、圍術(shù)期是否發(fā)生心肌損傷、術(shù)前及術(shù)后VO2peak%等。(2)病人預(yù)后情況：PCI術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)運(yùn)動(dòng)耐量降低組與運(yùn)動(dòng)耐量正常組主要不良心血管事件發(fā)生情況，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 老年前降支單支病變CHD病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量情況 126例CHD病人中，運(yùn)動(dòng)耐量降低的病人有69例，發(fā)生率為54.76%。

2.2 2組臨床資料比較 運(yùn)動(dòng)耐量降低組的LVEF、術(shù)后VO2peak水平顯著低于運(yùn)動(dòng)耐量正常組(P<0.05)，BMI、心率、LAAD、NT-proBNP水平顯著高于運(yùn)動(dòng)耐量正常組(P<0.05)，合并糖尿病、心肌梗死史及圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的比例顯著高于運(yùn)動(dòng)耐量正常組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.3 影響CHD病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，將運(yùn)動(dòng)耐量有無降低(無=0，有=1)作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、心肌梗死史、圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷及術(shù)后VO2peak均是老年前降支單支病變CHD病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年前降支單支病變CHD病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量的多因素Logistic回歸分析

2.4 2組預(yù)后情況比較 隨訪1年期間2組均無死亡病例，2組病人主要不良心血管事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

3 討論

CHD病人在PCI術(shù)后多出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量降低的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響病人術(shù)后的康復(fù)。本研究中，老年前降支單支病變CHD病人運(yùn)動(dòng)耐量降低的發(fā)生率為54.76%，提示老年前降支單支病變CHD病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量降低發(fā)生率較高，需引起病人以及醫(yī)護(hù)人員的注意。既往研究表明，急性期接受PCI術(shù)治療的心肌梗死病人的運(yùn)動(dòng)耐量降低發(fā)生率為64.3%[8]，本研究結(jié)果與該結(jié)果相比，運(yùn)動(dòng)耐量降低發(fā)生率偏低，可能與研究對(duì)象基本病情、病變部位等因素不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)耐量降低組LVEF、VO2peak水平顯著低于運(yùn)動(dòng)耐量正常組，BMI、心率、LAAD、NT-proBNP水平顯著高于運(yùn)動(dòng)耐量正常組，合并糖尿病、心肌梗死史及圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的比例顯著高于運(yùn)動(dòng)耐量正常組。相關(guān)研究表明，合并糖尿病的心肌梗死病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量降低的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病病人的3～4倍[9-10]。合并糖尿病的CHD病人可能由于存在神經(jīng)功能紊亂、能量代謝障礙及微血管病變等，致使病人心率恢復(fù)受損、骨骼肌含量降低，進(jìn)而影響運(yùn)動(dòng)耐量。臨床中需注意合并糖尿病的老年前降支單支病變CHD病人，并對(duì)該類病人的血糖進(jìn)行有效調(diào)控，以降低糖尿病對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響。王嵐等[11]研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死史是CHD病人運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素，本研究結(jié)果與其相符。心肌損傷與運(yùn)動(dòng)耐量的降低關(guān)系密切，唐念等[12]的研究表明，原發(fā)性高血壓病人心肌微循環(huán)損傷后運(yùn)動(dòng)耐量出現(xiàn)降低。本研究結(jié)果也表明，圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷是老年前降支單支病變CHD病人運(yùn)動(dòng)耐量降低的獨(dú)立影響因素。VO2peak為CPET中的重要參數(shù)，是心臟康復(fù)領(lǐng)域的重要指標(biāo)之一，其能夠反映機(jī)體從空氣中攝取氧轉(zhuǎn)運(yùn)至肌細(xì)胞并作用于線粒體的能力[13]。相關(guān)研究表明，VO2peak與CHD病人的運(yùn)動(dòng)耐量密切相關(guān)[14]，本研究進(jìn)一步證實(shí)VO2peak可影響老年前降支單支病變CHD病人的運(yùn)動(dòng)耐量。本研究發(fā)現(xiàn)，2組病人主要不良心血管事件總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究的樣本容量小、隨訪時(shí)間較短，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步研究。

綜上所述，合并糖尿病、心肌梗死史、圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷及VO2peak均是老年前降支單支病變CHD病人PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量的獨(dú)立影響因素，臨床中應(yīng)對(duì)上述因素綜合進(jìn)行控制,以減少運(yùn)動(dòng)耐量降低事件的發(fā)生。